Anda di halaman 1dari 42

A. N.

YUWONO


PEMBI MBI NG:
DR. WI KAN TYASNI NG SP. PD
EFUSI PLEURA DEXTRA
MASIF
Kasus
Nama : Aq. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 62 tahun
Alamat : Sakra
Agama : Islam
Suku : Sasak
Pekerjaan : -
Status : Menikah
No. CM : 252998
Tanggal Masuk : 13 Desember 2013
Tanggal Pemeriksaan : 28 Desember 2013
Keluhan utama

Sesak napas 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit
Riwayat Penyakit Sekarang

sesak saat beraktivitas, menurun saat
beristrahat, nyeri dada (-) edema (-) batuk (+)
dahak (+) berwarna putih, demam (-) mual (+)
muntah (-) BB turun (+) keringat malam (-)
setahun terakhir berhenti merokok.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah sesak dirujuk atelektasis
Hipertensi
Riwayat penyakit maag
Mengaku pernah batuk darah 2 bulan yll, OAT (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat
penyakit yang sama
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 155 cm
IMT : 20,8 kg/m
2


Tanda Vital
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 37,1
o
C
Pernapasan : 40x/menit

Kepala
Normocephal, tidak teraba benjolan, rambut warna hitam.
Distribusi rambut merata, tidak ada kelainan di kulit kepala.
Mata
Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak
oedem.
Konjungtiva tidak anemis.
Sklera tidak ikterik.
Pupil bulat, isokor.
Refleks cahaya langsung (+/+) refleks cahaya tidak langsung
(+/+).

Telinga
Normotia, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikel.
Hidung
Bentuk normal, tidak ada secret, tidak ada deviasi septum.
Mulut
Bibir Tidak sianosis, tampak kering,
gigi geligi tampak putih kekuningan,
lidah bersih, tepi tidak hiperemis
Leher
Trakea lurus ditengah, teraba struma, difus dengan konsistensi
kenyal
Paru
Inspeksi simetris saat statis dan dinamis
Palpasi vocal fremitus kanan lebih lemah
dibandingkan kiri
Perkusi redup / sonor
Auskultasi vesikuler / (+), rhonki (-)/(-),
wheezing (-)/(-)


Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (-). Nyeri ketuk
kostavertebra (-). Lien dan renal tidak teraba.

Ekstremitas
Akral hangat (+), tidak sianotik, oedem (-)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Unit Nilai Normal
Glukosa sewaktu 163 mg/dl < 140
Ureum 80,2 mg/dl 20-42
Creatinin 0,94 mg/dl 0,50-1,10
Leukosit 22.200 /l 4000-11000
SGOT 23,9 U/L 0,0-41,0
SGPT 25,3 U/L 0,0-40,0
Cholesterol Total 127 mg/dl 50-200
Trygliserida 95 mg/dl 50-200
Eritrocyte 3,75 /l 4-5,5
HGB 13 g/dl 11,4-17,7
HCT 34,9 % 38-47
MCV 78,6 fL 80-100
MCH 27,3 Pg 26-32
MCHC 34,7 g/dl 32-36
Diagnosis Kerja:
Efusi pleura massive dextra
Dasar Diagnosis :
Sesak napas
Keletihan
Batuk
Suara pernapasan menurun
Redup pada paru kanan
Hipertensi grade II
Dyspepsia syndrome
Diagnosa Banding
Efusi Pleura Masive Dextra e.c Susp. TB?

Terapi
Tindakan di IGD:
Oksigen 0
2
3-5 lpm/NC
IUFD infus NS 16 tpm
Injeksi ranitidine 2 x 1A
Injeksi furosemid 1/2 ampul/IV
Nebul combivent (jika perlu)
PO:
Ambroxol 3x1 tab
Salbutanol 3x1 tab

Tindakan di ruangan
Oksigen 0
2
3-5 lpm/NC
IUFD infus NS 16 tpm
Injeksi ranitidine 2 x 1A
Injeksi Ceftriaxone 2 x 1gr
Injeksi Ketorolac 3x1
Nebul combivent
PO:
Ambroxol 3x1 tab
Captopril 3x1 tab
Codein 3x1 tab
Follow up
13 Desember 2013
S/
Pasien mengeluh sesak, sesak dirasakan saat istrahat, batuk (+). Dahak (+) berwarna putih, sakit kepala (-), nyeri
dan terasa pahit apabila menelan, nyeri dan terasa panas pada daerah ulu hati, nyeri perut (-), mual (+), muntah (-
), nafsu makan menurun, BAK dan BAB normal
O/
TD : 150/90 mmHg
S : 36,7
o
C
N : 100x/menit
RR : 40x/menit
Mata : CA (-/-) SI (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-), struma (-)
Paru-paru : ves (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-) pernapasan menurun pada paru kanan, pada perkusi redup pada paru
kanan
Jantung : S1S2 Reguler, Murmur (-) Gallop (-)
Abdomen : supel, BU normal, nyeri tekan (-). Lien dan renal tidak teraba. Nyeri ketuk di costovertebra (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
P/
R.O thorax
Cek lab darah lengkap
Pemeriksaan sputum/BTA
EKG
A/
Efusi Pleura Massive dextra
14 Desember 2013
Mengeluh keluhan yang serupa, belum ada perbaikan
TD : 140/90 mmHg
S : 37
o
C
N : 90x/menit
RR : 36x/menit


15 Desember 2013
Mengeluh keluhan yang serupa, belum ada perbaikan
TD : 140/90 mmHg
S : 37
o
C
N : 90x/menit
RR : 36x/menit

16 Desember 2013
Pasien masih mengeluhkan keluhan yang sama
TD : 140/80 mmHg
S : 36,7
o
C
N : 100x/menit
RR : 40x/menit
P/WSD konsul bedah
17 Desember 2013
Post WSD
Pasien masih mengeluhkan keluhan yang sama
TD : 120/80 mmHg
S : 36,8
o
C
N : 80x/menit
RR : 32x/menit
P/R.O thorax

18 Desember
Sesak sedikit berkurang
Batuk (+) dahak (+) berwarna putih
Nyeri pada daerah luka post WSD (+)
TD : 150/90 mmHg
S : 37
o
C
N : 80x/menit
RR : 24x/menit


19 Desember
Nyeri dan bengkak disekitar luka post WSD (+)
Demam (+)
Sesak sedikit berkurang
Batuk (+) dahak (+)
Mual (+) muntah (-)
TD : 150/90 mmHg
S : 37,9
o
C
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
pernapasan mulai meningkat pada paru kanan
pada perkusi redup pada paru kanan

20 Desember 2013
Keluhan yang dirasakan pasien masih sama
TD : 150/90 mmHg
S : 36,3
o
C
N : 82x/menit
RR : 24x/menit
21 Desember 2013
Keluhan yang dirasakan pasien masih sama
TD : 110/70 mmHg
S : 38
o
C
N : 84x/menit
RR : 24x/menit
pernapasan pada paru kanan dan kiri sama
pada perkusi sonor pada paru kanan
P/R.O thorax

23 Desember 2013
batuk berdahak masih dirasakan (+)
demam berkurang
Sesak masih dirasakan (berkurang)
nyeri mulai berkurang
TD : 170/130 mmHg
S : 36.2
o
C
N : 70x/menit
RR : 24x/menit
A/ Pneumothoraks dextra
P/ konsul bedah
24 Desember 2013
sesak masih dirasakan (berkurang)
nyeri mulai berkurang.
Batuk jauh berkurang, dahak (+) berwarna putih
TD : 170/100 mmHg
S : 36.5
o
C
N : 75x/menit
RR : 25x/menit
P/ CT-scan

27 Desember 2013
Pasien mengeluh sesak dirasakan berkurang
nyeri post wsd mulai berkurang.
Batuk jauh berkurang, dahak (-)
sakit tenggorokan (+)
TD : 140/100 mmHg
S : 37
o
C
N : 82x/menit
RR : 22x/menit
P/ latihan tanpa oksigen
28 Desember 2013
Sesak masih,
Nyeri post wsd berkurang
Demam (-)
Batuk (+) dahak (-)
TD : 140/100 mmHg
S : 37
o
C
N : 90x/menit
RR : 22x/menit
Paru-paru : ves (+/+) Rh (+/+) Wh (-/-) pernapasan pada paru
kanan dan kiri sama, pada perkusi sonor pada paru kanan
P/ BPL




EFUSI PLEURA
pengumpulan cairan dalam ruang pleura
(visceral dan parietal)

penyakit primer jarang
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap
penyakit lain
normalnya (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai
pelumas yang memungkinkan permukaan pleural
bergerak tanpa adanya friksi
Etiologi

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura
Pembentukan cairan yang berlebihan
Patofisiologi

Tanda dan gejala
timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit
Sesak
gejala penyebab seperti demam, menggigil
nyeri dada pleuritis (pneumonia)
panas tinggi (kokus)
subfebril (tuberkulosisi)
banyak keringat
Batuk
Deviasi trachea
Pernapasan dan fremitus melemah
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan radiologik
USG
Torakosentesis
Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri
Biopsi

Penatalaksanaan
Simptomatik
WSD

PEMBAHASAN
Aq, R 52 tahun, dengan keluhan sesak napas yang semakin
memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak
terutama dirasakan saat beraktivitas dan sedikit berkurang
bila beristirahat, namun tidak hilang sepenuhnya.

Sesak napas seperti ini pernah dirasakan pasien sebelumnya.
Pasien pernah dirujuk ke Mataram beberapa bulan yang lalu
dan didiagnosa ateletaksis.

Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak putih yang hilang
timbul selama 1 minggu SMRS. Semenjak sakit, terjadi
penurunan berat badan. Pasien dahulu adalah perokok aktif
namun setahun terakhir telah berhenti.
Batuk produktif dan sesak napas selama 1 minggu,
penurunan berat badan, serta riwayat batu darah perlu
dicurigai suspek TB, Oleh karena itu pada rencana
pemeriksaan pasien direncanakan untuk periksa sputum
BTA.

Namun, batuk produktif, sesak napas, dan penurunan
berat badan juga dapat disebabkan oleh keganasan
maupun infeksi. Sehingga diperlukan ct-scan untuk
memastikan penyebab.

Gejala yang didapatkan dari anamnesis tidak terlalu khas
sehingga belum dapat disimpulkan.


Sesak napas, vocal fremitus yang melemah, bising ketok
redup, serta penurunan suara napas vesikuler pada paru
kanan dapat disebabkan oleh efusi pleura. Cairan dalam
rongga pleura tersebut menghalangi getaran suara
mencapai dinding toraks sehingga vocal fremitus
melemah.

Adanya cairan menyebabkan bising ketok redup saat
diperkusi. Bunyi pernapasan yang lemah juga dapat
disebabkan efusi pleura, karena cairan merupakan
rintangan bagi bising vesikuler, serta adanya efusi
mengakibatkan alveolus tidak dapat mengembang
dengan luas.
Penegakan diagnosis efusi pleura dapat diperkuat
dengan hasil radiologi. Penyebab efusi pleura perlu
dianalisis lebih lanjut berdasarkan hasil
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang
yang dapat dilakukan untuk menentukan penyebab
dari efusi pleura adalah analisis cairan pleura.

Dalam kasus ini juga perlu dilakukan pemeriksaan
ct-scan untuk menngetahui penyebab, karena gejala
yang timbul belum dapat memastikan diagnosa.
Daftar Pustaka
Amin Z, Bahar A. Pengobatan tuberculosis mutakhir. Dalam buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Edisi 5.
Jakarta: Interna Publishing; 2010, hal.2245.
Bahar A. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam: Soeparman, Sukaton U, Waspadji S, et al. Editor. Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta 1998; 785-97.
Diagnosis of tuberculosis disease: radiology. Diunduh dari:
www.heartlandntbc.org/training/archives/tbin_20080923_1510.pdf. Diakses pada 27 Des 2013, pk. 09.22
WTA.
Irshad A. Imagin in Small Cell Lung Carcinoma. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/358274-overview. Diakses pada 27 Des 2013, pk. 09.32 WITA.
Khairani A, Syahruddin E, Partakusuma LG. Karakteristik Efusi Pleura di Rumah Sakit Persahabatan. J Respir
Indo. 2012; 32:155-60
Light RW. Disorders of the pleura and mediastinum.
Miserocchi G. Physiology and pathophysiology of pleural fulid turnover. Eur Respir J, 1991; 10:219-25
ORahilly R, Muller F, Carpenter S, Swenson R. Basic human anatomy: A regional study of human strucutre.
[Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available from: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html
Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion. Am Fam Physician. 2006; 73(7):1211-20
Witmer LM. Clinical anatomy of the pleural cavity & mediastinum. [Internet]. Cited: 2012 Nov 10. Available
from: http://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/Downloads/Witmer-thorax.pdf

Anda mungkin juga menyukai