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TRAUMA

PETER NOGUEIRA
Mdico Residente
Cirurgia Geral
Ministrio da Sade
Hospital Federal Cardoso Fontes
Servio de Cirurgia Geral
Roteiro
Introduo
Avaliao Inicial do Politraumatizado
Avaliao Inicial do Trauma de Abdome
Trauma Aberto
Trauma Fechado
Laparotomia de Emergncia
Controle do Sangramento
Leso Heptica

Introduo
Representa a 7 causa de morte globalmente.
Principal causa de morte em crianas e adultos at os 44 anos nos EUA.
Representa 1 a cada 6 internaes hospitalares nos EUA.
Responsvel por 140.000 mortes por ano no Brasil.
Responsvel por 60.000.000 de leses/ano.
Responsvel por 147.000 mortes nos EUA em 2000 e 5,8 milhes de mortes
mundialmente no mesmo ano.
Mata mais crianas e adultos entre 1 e 34 anos que todas as doenas combinadas
nos EUA.
Segunda maior causa de morte no Brasil, s perdendo para as doenas
cardiovasculares.
Custo total do trauma nos EUA estimado em 200 bilhes de dlares por ano.
Considerado uma doena, e a nica totalmente evitvel.
Introduo
1 pico:
Segundos a minutos aps o trauma
Decorrentes de leses graves como laceraes de aorta, traumatismo cardaco e leses medula espinhal e
tronco cerebral (causas mais comuns)
50% dos casos de bito

2 pico:
Primeiras horas do evento traumtico
Potencialmente evitveis
Principais causas de bito: hemorragias e leses do SNC
30% dos casos de bito
Atendimento inicial adequado sabidamente interfere na sobrevida
GOLDEN HOUR

3 pico:
Aps 24 horas do evento traumtico
Decorrentes de complicaes sistmicas como infeces, falncia orgnica mltipla e embolia pulmonar
(causas mais comuns)
20% dos casos de bito

Mortalidade no Trauma segue padro trimodal (Trunkey, 1982):
Avaliao Inicial ao Politraumatizado
Consiste em Exame Primrio rpido voltado a identificao das leses que
ameaam a vida.

O exame primrio deve ser feito em no mais de 5 a 10 minutos e conduzido de
acordo com o mnemnico ABCDE do trauma (ATLS):
A (Airway) Vias areas + proteo da coluna cervical
B (Breathing) Respirao e ventilao
C (Circulation) Circulao com controle da hemorragia
D (Disability) Incapacidade, estado neurolgico
E (Exposure) Exposio com controle do ambiente

S se passa para o prximo passo aps o anterior ter sido completamente
resolvido.
ATLS
Avaliao Inicial ao Politraumatizado
Permeabilidade das vias areas a 1 medida do atendimento.
Retirada de corpos estranhos.
Estabilizao das vias areas: chin lift (elevao do queixo), jaw trust
(anteriorizao da mandbula).
Indicaes de Via Area Definitiva:
Apnia
Glasgow < 8 Principal Indicao
Proteo das vias areas inferiores contra broncoaspirao gstrica ou de sangue
Comprometimento iminente das vias areas
(leso por inalao, fraturas faciais, convulses reentrantes)
TCE necessitando de hiperventilao
Incapacidade de manter oxigenao adequada com ventilao no-invasiva
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao Politraumatizado
Mtodos de acesso Via Area Definitiva:

Intubao Endotraqueal
Orotraqueal
Nasotraqueal

Via Area Cirrgica
Cricotireoidostomia Cirrgica
Traqueostomia

Cricotireoidostomia por Puno
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao Politraumatizado
Mtodos de acesso Via Area Definitiva:

Intubao Endotraqueal
Orotraqueal
Acesso de escolha
Evitar agravamento de leso cervical
Sequncia rpida
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Mtodos de acesso Via Area Definitiva:

Intubao Endotraqueal
Orotraqueal
Nasotraqueal
Exige paciente alerta e colaborativo
Contra-indicaes: apnia e trauma de face
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Mtodos de acesso Via Area Definitiva:

Intubao Endotraqueal
Orotraqueal
Nasotraqueal

Via Area Cirrgica
Cricotireoidostomia Cirrgica
Traqueostomia

Cricotireoidostomia por Puno
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Mtodos de acesso Via Area Definitiva:





Via Area Cirrgica
Indicaes
Trauma maxilo-facial extenso
Distoro anatmica resultante de trauma no pescoo
Incapacidade de visualizao das cordas vocais (acmulo de sangue ou edema na via area)
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Mtodos de acesso Via Area Definitiva:





Via Area Cirrgica
Cricotireoidostomia Cirrgica
Traqueostomia
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Mtodos de acesso Via Area Definitiva:





Via Area Cirrgica
Cricotireoidostomia Cirrgica
Inciso transversa cervical sobre a membrana cricotireide
Principal indicao: Trauma de face
Contra-indicado em menores de 12 anos (risco de estenose subgltica) (Sabiston 8 anos)

A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Mtodos de acesso Via Area Definitiva:





Via Area Cirrgica
Cricotireoidostomia Cirrgica
Traqueostomia
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Mtodos de acesso Via Area Definitiva:





Via Area Cirrgica

Traqueostomia
Mtodo de exceo
Indicada nas fraturas de laringe
Mtodo de acesso a via area em crianas menores de 12 anos
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Mtodos de acesso Via Area Definitiva:

Intubao Endotraqueal
Orotraqueal
Nasotraqueal

Via Area Cirrgica
Cricotireoidostomia Cirrgica
Traqueostomia

Cricotireoidostomia por Puno
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Mtodos de acesso Via Area Definitiva:









Cricotireoidostomia por Puno
Puno da membrana cricotireide com cnula fina
Usar em situaes com indicao de via area cirrgica, porm quando a mesma deve ser acessada de imediata,
em segundos. Exemplo: paciente com trauma maxilo-facial extenso, desenvolve subitamente apnia.
No usar por mais de 30 minutos (reteno CO
2
), procedendo-se assim que possvel via area cirrgica
Uso autorizado em menores de 13 anos
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Colar cervical todo paciente com trauma fechado acima das clavculas, alterao
do nvel de conscincia ou vtima de trauma multissistmico deve ser considerado
portador de leso cervical at se prove o contrrio.

Suspeita clnica de leso medula espinhal indicao de prancha longa.
A Manuteno das vias areas e controle da coluna cervical

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Oxignio suplementar em todos os pacientes
Cnula de Guedel, Mscara de O
2
ou TOT

Monitorizao da saturao sempre que possvel
Oximetria de pulso
Gasometria arterial
Manter SatO
2
> 94 %

Inspeo, palpao percusso e ausculta

Ventilao mecnica:
Leso grave parede torcica
Diminuio do drive respiratrio
Hipoxemia com infiltrado no parnquima
B Respirao e ventilao

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Identificar e tratar:
Pneumotrax hipertensivo
Pneumotrax aberto
Hemotrax macio
Tamponamento cardaco
Trax instvel com contuso pulmonar

Diagnstico clnico e tratamento imediato

B Respirao e ventilao

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Todo politraumatizado com hipotenso e taquicardia deve ser considerado
hipovolmico at que se prove o contrrio.
Monitorar FC, PA, diurese e nvel de conscincia.
Ausculta e monitorizao cardacas.
2 acessos perifricos de grosso calibre.
MMSS (Jelco 14 ou 16)
Jugular externa ou disseco de safena magna quando insucesso nos MMSS
Acesso profundo reservado para indisponibilidade de acesso perifrico
Femoral a preferncia
Intra-ssea (plat tibial) opo em menores de 6 anos
Veias do escalpo escolha em menores de 18 meses
Sangue: hematcrito e tipagem
Infuso de solues cristalides aquecidas. Preferncia: Ringer Lactato a 39C.
Hemorragias externas so controladas no exame fsico primrio por meio de
compresso direta.
C Circulao com controle da hemorragia

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Reposio padro:
Ringer Lactato 2000ml EV (Sabiston 1000ml) (ou 20 ml/kg em crianas)
Repetir infuso caso persista instabilidade hemodinmica
Hemoderivados indicados na ausncia de resposta (Graus 3 e 4)
Avaliar resposta atravs da melhora do nvel de conscincia, FC, PA, FR e palidez
cutneo-mucosa.
Manter diurese > 0,5ml/kg/h (1ml/kg/h em menores de 12 anos e 2ml/kg/h em < 1 ano)
Hipotenso refratria:
Sangramento ativo
Choque cardiognico
Pneumotrax hipertensivo (mais comum)
Tamponamento cardaco
Contuso cardaca / IAM
Embolia gasosa ou gordurosa
Choque neurognico
Insuficincia supra-renal

C Circulao com controle da hemorragia

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Percentual da
Perda
Freq.
Cardaca
Presso
Sistlica
Respirao Dbito
Urinrio
Reposio
Grau 1
Menor que 15%
(at 750ml)
60 a 100 Normal 14 a 20 Normal
Maior que 35
ml/h
Cristalide
Grau 2
15 a 30 %
(750 a 1500ml)
Maior que
100
Normal 20 a 30 20 a 30 ml/h Cristalide
Grau 3
30 a 40 %
(1500 a 2000ml)
Maior que
120
< 90 mmHg 30 a 40 5 a 15 ml/h Cristalide
+
Sangue
Grau 4
Maior que 40%
(Perda > 2000ml)
Maior que
140
Choque Maior que 40 Muito baixo Cristalide
+
Sangue
Graus de Perda Volmica e Tipos de Reposio
Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Exame neurolgico rpido.
Avaliao da reatividade das pupilas.
Avaliao do nvel de conscincia pela Escala de Coma de Glasgow.
Procurar sinais de localizao de dficit motor e leso de pares cranianos.
Movimentao das extremidades.
Alterao no nvel de conscincia
Hipoxemia, Hipotenso, Uso de lcool/drogas
Traumatismos do SNC

Manter PA Sistlica > 90mmHg e PaO
2
> 60 mmHg.
Glasgow < 8 = Coma.
Coma = via area definitiva (Indicao Absoluta).

D Avaliao neurolgica

Avaliao Inicial ao
Politraumatizado
Abertura ocular Resposta motora Resposta verbal
Espontnea 4 Obedece a
comandos
6 Orientado 5
Ao estmulo
verbal
3 Localiza dor 5 Confuso 4
Ao estmulo
doloroso
2 Flexo normal
(retirada)
4 Palavras
inapropriadas
3
Flexo anormal
(decorticao)
3 Sons
incompreensveis
2
Extenso
(descerebrao)
2 Sem resposta 1
Sem resposta 1 Sem resposta
(flacidez)
1
D Avaliao neurolgica

Escala de Coma de Glasgow (ECG / GCS)
Avaliao Inicial ao Politraumatizado
Classificao da gravidade do TCE:
Leve Glasgow > 13
Moderado Glasgow entre 9 e 12. Indica internao e TC Crnio
Grave Glasgow < 8. Indica TOT, VM com hiperventilao, Internao, TC Crnio e CTI (monitorizar PA
e PIC)
Sinais clnicos de Gravidade:
Sinal de Battle (equimose retro-auricular)
Sinal do Guaxinim (equimose retro-orbitria)
Rinorragia
Otorragia
Leses focais
Hematoma Subdural Agudo
Hematoma Epidural
Leses Difusas
Leso Axonal Difusa
Concusso Cerebral
D Avaliao neurolgica

Avaliao Inicial ao Politraumatizado
Despir totalmente o paciente

Avaliar leses associadas como fraturas, leses corto-contusas e pulsos perifricos

Avaliar dorso, perneo e extremidades

Evitar hipotermia
Cobertores
Mantas trmicas
Fluidos aquecidos
E Exposio com controle do ambiente

Avaliao Inicial ao Politraumatizado
Medidas auxiliares avaliao primria:
Monitorizao no-invasiva
ECG
Oxmetro de pulso
Presso Arterial
Gasometria arterial

Cateterizao Vesical
Importante para avaliao da reposio volmica
Contra-indicado se suspeita de leso uretral (sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento da
prstata ou fratura plvica)

CNG
Evitar risco de broncoaspirao
Indicada em pacientes em Ventilao Mecnica ou com trauma abdominal
Contra-indicada na suspeita de fratura de base do crnio e da lmina crivosa (passar orogstrica)

Radiografias e procedimentos diagnsticos
S indicado na avaliao primria quando disponvel na Sala de Trauma, e aps a estabilidade hemodinmica
RX Cervical perfil, Trax AP e Bacia AP
FAST e LPD
Avaliao Inicial ao Politraumatizado
O Exame Secundrio s deve ser iniciado aps o trmino do Exame Primrio,
tendo-se alcanado a reanimao e normalizao das funes vitais.

Consiste na histria detalhada e no exame fsico detalhado.

Histria:
Mecanismo do trauma
Histria Clnica A M P L A:
A Alergia
M Medicamentos
P Passado mdico, prenhez
L Lquidos e slidos ingeridos
A Ambiente do trauma
Avaliao Inicial ao Politraumatizado
Avaliao Secundria Exame Fsico:
Exame fsico detalhado e pormenorizado dos ps cabea, na procura de leses no observadas
inicialmente.

Dedos e tubos em todos os orifcios

Sistematizao:
Cabea, face e pescoo;
Trax;
Abdome, perneo, reto e vagina;
Sistema musculoesqueltico;
Exame neurolgico completo

Toque retal avaliar crepitao (leso retroperitoneal) e status da prstata (leso
uretral)
Exames laboratoriais e radiolgicos mais especficos

LPD, USG Abdome, cateterismo nasogstrico e vesical
Avaliao Inicial ao Politraumatizado
Medidas auxiliares Avaliao Secundria:

Investigao de leses especficas dos diversos rgos e aparelhos
TC
RX contrastados
RX contrastados de extremidades
Endoscopias
Ultrassonografias
Uretrocistografia

Avaliao Inicial ao Politraumatizado
Reavaliao, Monitorizao Contnua e Cuidados Definitivos

Aps a Avaliao Secundria
Monitorizao contnua dos sinais vitais atravs de exame fsico seriado
Paciente deve ser constantemente avaliado, tratando eventuais alteraes
Tratamento especfico das leses
Momento de transferir o paciente em caso de carncia de recursos
No retardar a transferncia para realizar exames diagnsticos nesta fase

Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
Muito comum
25 a 36% dos pacientes politraumatizados necessitam de laparotomia.

Classificao do Trauma Abdominal
Aberto (penetrante)
Mais comum no Brasil
Leses de alas intestinais (52%), seguido de leses de fgado (28%) e bao (7%)

Fechado (contuso)
Mais comum nos EUA
Leses de bao, seguido de fgado e alas intestinais de delgado
5 a 8 % necessitam de laparotomia




Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD)
Exame rpido e o mais sensvel para diagnstico de hemoperitnio
Colocao de cateter na cavidade peritoneal, linha mdia, infra-umbilical
LPD positivo quando
Aspirao de 10 ml de sangue no diludo.
Infuso de 1000ml SF 0,9% e aspirao de 200ml. Laboratrio:
Hemcias > 100.000/mm3 (1.000 a 5.000 no Trauma Aberto e 10.000 no Trauma Torcico inferior com leso no diafragma)
Leuccitos > 500 clulas/mm
3
Amilase > 175 UI/dl
Deteco de bile, bactrias ou restos alimentares

Indicaes:
Pacientes INSTVEIS
Choque ou hipotenso inexplicveis
Exame fsico no confivel, paciente anestesiado, drogado ou com alterao do sensrio, TCE, TRM
Trauma penetrante: s em FAB com penetrao peritoneal e exame fsico negativo
Contra-indicao: clara indicao de laparotomia
Contra-indicao relativa: gravidez, obesidade e laparotomia prvia

Baixa especificidade: Atentar para leses retroperitoneais ou fraturas plvicas, que podem ou no
positivar o LPD
Propedutica do Trauma Abdominal
Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
Lavado Peritoneal Diagnstico (LPD)

Principais limitaes:

Hematoma retroperitoneal
Pode no diagnosticar leses do retroperitnio, rim, duodeno, pncreas e bexiga extra-peritoneal
Leses diafragmticas
Leses intestinais discretas e de vsceras ocas
Pode dar resultados falso-positivos nos sangramentos provenientes da parede abdominal.
Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
USG
Objetiva evidenciar lquido livre na cavidade
FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)
Preferencialmente realizado na Sala de Trauma, beira do leito, quando disponvel
Exame rpido (3 minutos) e confivel, avalia abdome e algumas estruturas torcicas
Objetivo: identificar lquido livre, e detecta colees de 250 ml ou
maiores
Avalia 4 pontos:
Subxifide avaliao dos seios cardio-frnicos e pericrdio
QSD avaliao do seio costo-frnico D, espao de Morison, fgado e rim D
QSE avaliao do seio costo-frnico E, bao e rim E
Supra-pbico avaliao da bexiga e fundo-de-saco de Douglas
Limitaes: resultados falso-negativos para leses retroperitoneais
e de vsceras ocas; operador-dependente
Indicado no paciente INSTVEL
Paciente instvel, com FAST positivo = Laparotomia
Paciente estvel, com FAST positivo = complementar com TC Abdome
Paciente estvel, com FAST Normal = observao
Propedutica do Trauma Abdominal
Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
TC
Melhor exame no paciente Estvel, cuja conduta inicial Conservadora.
Ideal para Trauma Fechado, desde que com Estabilidade Hemodinmica
Alta especificidade: 92 a 98%
Permite diagnstico de leses peritoneais de vsceras ocas e slidas
Avaliao adequada do retroperitnio, dos traumas duodenais, pancreticos e renais
Permite acompanhamento conservador de leses em rgos slidos (fgado, bao e rim)
Avalia perfuso renal (contraste venoso) e vsceras ocas (contraste oral)
Pacientes com leses em outros sistemas (ex. TCE) so bons candidatos TC
No-invasivo
Contra-indicaes: Instabilidade hemodinmica, alergia a contraste iodado, no-colaborao do
doente e demora na disponibilidade do recurso
Indicado SOMENTE no paciente ESTVEL Hemodinamicamente.
Propedutica do Trauma Abdominal
Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
Laparoscopia
Uso limitado
Pode ser usado nos traumas fechados sem instabilidade hemodinmica
Melhores indicaes:
Avaliar leses diafragmticas em feridas penetrantes traco-abdominais
Avaliar feridas tangenciais da parede abdominal (avaliar penetrao da cavidade)


Angiografia
Casos selecionados
Avaliao de trombose da artria renal
Manejo da hemorragia de fraturas plvicas (angiografia + embolizao)
Manejo de sangramentos menores da artria heptica ou esplnica
Propedutica do Trauma Abdominal
Avaliao Inicial do
Trauma de Abdome
LPD FAST TC Abdome
Indicaes -Doente instvel
-Documentao de
sangramento
-Doente instvel
-Documentao de
lquido livre
-Doente estvel
-Documentao de
leso visceral
Vantagens - Diagnstico precoce e
sensvel
-No-invasiva
-Possvel repetio
-Diagnstico precoce
-Acurcia de 86 a
97%
-Especificidade para
definir a leso
-Avaliao eficaz do
retroperitnio
-Acurcia de 98%
Desvantagens -Invasivo
-No diagnostica
leses do diafragma e
do retroperitnio
-Operador-
dependente
-No diagnostica
leses do diafragma,
delgado e pncreas
-Distoro por
meteorismo e
enfisema de
subcutneo
-Custo alto
-No diagnostica
leses de diafragma
e delgado
Trauma Aberto
Perfurao por Arma de Fogo (PAF)
igual a Laparotomia Exploradora
nicas possveis excees:
Leses tangenciais no QSD do abdome no paciente ESTVEL clinicamente, onde pode-se adotar conduta expectante.
Feridas na transio traco-abdominal, sem irritao peritoneal, com exame do abdome normal, indica-se a Laparoscopia.

Ferida por Arma Branca (FAB)
Risco menor de leso grave
Indicaes de Laparotomia imediata:
Eviscerao
Irritao peritoneal
Se ESTABILIDADE hemodinmica, explorar a ferida, avaliar trajeto da leso e fazer exames especficos
Fistulografia
Laparoscopia
Lavado Peritoneal Diagnstico (positivo no Trauma Aberto se 1000 a 5000 hemcias/mm
3
) Acurcia de 90%
Exame fsico seriado Acurcia de 94%
ndice de 20% de laparotomias no-teraputicas nos ferimentos penetrantes
Trauma Aberto
Trauma Abdominal Aberto
Paciente instvel?
No
Ferimento por arma de fogo?
Indicao clnica ou ao RX simples
de Lapa Exploradora?
Laparoscopia ou
TC com triplo contraste ou
Observao Clnica
Laparotomia
Exploradora
Sim
No Sim
No Sim
Trauma Fechado
Grande desafio propedutico.
Leses por compresso, esmagamento, cisalhamento ou desacelerao.
Acidentes automobilsticos respondem por 60%.
Vsceras parenquimatosas so as mais acometidas: bao (25 a 45%) e fgado.
Exame fsico sensvel e confivel no paciente desperto, hemodinamicamente estvel
e sem leses em outros sistemas.
Desafio no paciente comatoso, vtima de TCE e/ou com leses multissistmicas.
Doentes com trauma abdominal fechados que se apresentam hipotensos, sem
resposta reposio volmica ou com sinais de peritonite, devem ser submetidos a
Laparotomia Exploradora precocemente.
Avaliao inicial do
Trauma de Abdome
Trauma Abdominal Fechado
ATLS e radiografias iniciais
Hemodinamicamente Estvel
Suspeita de leso
do diafragma
Hemodinamicamente Instvel
TC
Abdome
Laparoscopia
LPD ou FAST
Positivo Negativo
Normal
Leso de
vscera oca
Hemoperitnio
Sem leso de rgo slido
Hemoperitnio
Leso Grave de rgo slido
Laparotomia Exploradora
Procurar outra
causa de choque
Observao
Laparotomia de Emergncia
Toda laparotomia do trauma obedece mesma seqncia metdica e prtica:

Laparotomia de Emergncia
A Laparotomia no trauma deve ser rpida e direta.
Entre na cavidade peritonial com uma grande inciso mediana xifopubiana.
Quanto menos estvel o paciente, mais rpido voc deve mergulhar na cavidade.
No perder tempo caando hemcias com o bisturi eltrico.
Entrar com trs cortes longos e precisos de bisturi frio:
1 - da pele ao subcutneo
2 - do subcutneo linha alba na aponeurose
3 - da aponeurose gordura pr-peritoneal.
Ganhando o acesso
Laparotomia de Emergncia
Esquea a dana elaborada de dar um pique no peritnio entre duas Kellys
levantadas. Enfie o dedo na lmina fina de peritnio ou no defeito peritonial
comumente encontrado imediatamente acima da cicatriz umbilical e entre na
cavidade.






Corte o peritnio com um par de tesouras fortes, juntamente com a gordura
peritoneal sobrejacente. Proteja as alas para baixo e corte o falciforme entre
pinas. Voc entrou.
Ganhando o acesso
Laparotomia de Emergncia
Uma vez dentro do abdome, eviscere imediatamente o intestino na sua direo (p/
a direita e para cima). No coloque compressas antes de eviscerar.







Aps eviscerar, retire os cogulos com as mos e as compressas, aspire
rapidamente o sangue e parta para a hemostasia temporria.
Uma vez dentro do abdome...
Laparotomia de Emergncia
Escolha a tcnica hemosttica temporria com base no mecanismo da leso.
Em trauma contuso, comece com um tamponamento emprico.
Comece com o QSD, colocando compressas em cima e abaixo do fgado. Tampone
a goteira parietoclica direita.
Mova-se para o QSE, puxe o bao gentilmente na
sua direo e tampone-o com compressas. Crie
um sanduche por compresso medial do bao.
Uma vez dentro do abdome...
Laparotomia de Emergncia
Tampone a pelve.
Se o sangue estiver se acumulando no intestino eviscerado, a causa ser um
sangramento mesentrico.
Em traumas penetrantes, eviscere e v direto para a origem do sangramento.
Em um paciente exsanginando, considere a compresso da aorta.
Uma vez dentro do abdome...
Laparotomia de Emergncia
Uma vez tendo temporariamente controlado o sangramento, explorar
rapidamente a cavidade.
Explorar os compartimentos:
Supramesoclico: fgado, estmago e bao
Inframesoclico: intestino delgado, clon, bexiga e os rgos reprodutores femininos

Explorando a cavidade peritoneal
Laparotomia de Emergncia
Comece a explorao pelo compartimento inframesoclico, levantando o clon
transverso cranialmente e examinando o intestino do Treitz ao reto.
Corra as alas, prestando especial ateno ao mesentrio. No esquecer da face
posterior do clon transverso e s flexuras heptica e esplnica.
No esquecer da bexiga e dos rgos reprodutores femininos.
Explorando a cavidade peritoneal
Laparotomia de Emergncia
Passe para o compartimento supramesoclico, empurrando o clon transverso
caudalmente.
Inspecione e palpe o fgado e a vescula biliar
Palpe o rim direito.
Inspecione o estmago por todo o trajeto, da juno esofagogstrica ao duodeno.
Amplie a exposio do duodeno com uma manobra de Kocher.
Palpe o bao e o rim esquerdo.
Inspecionar ambos os hemidiafragmas e avaliar se o mesmo se encontra plano ou
abaulado para o abdome.
Explorando a cavidade peritoneal
Laparotomia de Emergncia
Agora explore a retrocavidade. Enquanto seu assistente segura o estmago e o
clon transverso para cima, esticando o grande omento, faa uma abertura no lado
esquerdo do omento (tipicamente menos vascularizado).
Voc acessar a parede posterior do estmago, o corpo e a cauda do pncreas.







Voc explorou toda a cavidade peritoneal.
Explorando a cavidade peritoneal
Laparotomia de Emergncia
Cavidade ok. E o retroperitnio?
Jamais esquecer do retroperitnio.
Para chegar a ele, necessrio ir para trs dos rgos intraperitoneais.







Explorando o retroperitnio
Laparotomia de Emergncia
A exposio total do retroperitnio impossvel; o ponto chave a exposio
limitada das estruturas retroperitoneais relevantes atravs da rotao medial dos
rgos intraperitoneais adjacentes.

Decida qual estrutura retroperitoneal explorar guiado pela suspeita clnica do que
pode estar lesado, baseado na trajetria do projtil ou na presena de hematoma
retroperitoneal.

Mantenha uma explorao retroperitoneal focada e limitada.
Explorando o retroperitnio
Laparotomia de Emergncia
Rotao medial das vsceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox)
Torna possvel o acesso rea menos acessvel do retroperitnio: o segmento medial do andar
supramesoclico (aorta supra-renal e seus ramos).
Acesso:
Comece pela mobilizao da poro mais baixa do clon
descendente, puxando o clon esquerdo para a linha mdia.
Faa a inciso na linha de Toldt e mobilize o clon
descendente de baixo para cima, em direo ao ngulo
esplnico.
Continue seu movimento para cima ao longo da mesma
linha, que se estende lateralmente ao bao.
Explorando o retroperitnio
Laparotomia de Emergncia
Rotao medial das vsceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox)
Acesso:
Continue a manobra para cima at o hiato diafragmtico, possibilitado a inciso lateral do pilar
diafragmtico esquerdo, e fazer a disseco romba ao redor da aorta com deu dedo, para ganhar
acesso aorta torcica distal ao nvel de T6 (acesso aorta proximal sem abrir o trax).
Este movimento possibilita a rotao do bao, do
pncreas e do rim esquerdo medialmente.
Se o seu alvo a prpria aorta ou seus ramos anteriores,
gire o rim esquerdo juntamente com os outros rgos
esquerdos. Se o seu alvo for o rim esquerdo, os vasos
renais, ou a parede ntero-lateral da aorta, deixe o rim
no seu lugar e inicie um plano cirrgico anterior a ele.
Explorando o retroperitnio
Laparotomia de Emergncia
Rotao medial das vsceras do flanco esquerdo (Manobra de Mattox)
Acesso:
A manobra completa d acesso aorta abdominal e maioria dos seus ramos, incluindo artrias
celaca, mesentrica superior, renal esquerda e ilaca esquerda.
Na maioria das situaes que requererem essa manobra, o hematoma retroperitoneal vai fazer a
maior parte da disseco por voc, permitindo a execuo da manobra de forma romba e rpida.
A realidade bem dura e diferente das bonitas ilustraes.
Checar o bao de perto ao terminar esta manobra. Comum les-lo ao executar esta manobra.
Cuidado com a avulso da veia lombar ascendente enquanto se mobiliza o rim esquerdo.
Explorando o retroperitnio
Laparotomia de Emergncia
Rotao medial das vsceras do flanco direito
Realizada em trs estgios; cada estgio possibilita uma exposio progressivamente melhor do
retroperitnio.
1 estgio: Manobra de Kocher
Mobilizao do arco duodenal e cabea do pncreas.
Identifique o duodeno e incise o peritnio posterior lateralmente a ele.
Enfie sua mo atrs do duodeno e da cabea do
pncreas para levant-los.
Continue mobilizando o arco duodenal a partir do ducto
biliar comum superiormente e da veia mesentrica
superior inferiormente. Pode ser necessrio mobilizar
tambm a flexura heptica.
Rebata mediamente o arco duodenal e a cabea do
pncreas para visualizar a VCI e o hilo renal direito.
Explorando o retroperitnio
Laparotomia de Emergncia
Rotao medial das vsceras do flanco direito
2 estgio: Manobra de Kocher estendida
Exposio mais ampla do retroperitnio.
Aps completar a manobra de Kocher, continue a inciso no
peritnio posterior em direo caudal para a linha branca da
fscia de Toldt, imediatamente lateral ao clon direito.
Mobilize totalmente o clon direito e rebata-o medialmente.
A manobra de Kocher estendida lhe d acesso a toda a VCI
infra-heptica, ao rim direito, ao hilo renal e aos vasos ilacos
direitos.

Explorando o retroperitnio
Laparotomia de Emergncia
Rotao medial das vsceras do flanco direito
3 estgio: Manobra de Cattel-Braasch
Aps completar a manobra de Kocher estendida, continue a inciso no peritnio posterior prximo
ao ceco.
Recolha o intestino delgado para a direita e cranialmente, e
incise a linha de fuso entre o mesentrio do intestino delgado e
o peritnio posterior medialmente, do ceco para o ligamento de
Treitz (uma curta distncia).
Traga todo o intestino delgado e o clon direito para fora do
abdome e vire-os para cima, sobre o trax.
Explorando o retroperitnio
Laparotomia de Emergncia
Rotao medial das vsceras do flanco direito
3 estgio: Manobra de Cattel-Braasch
A manobra de Cattel-Braasch comea no ducto biliar comum e termina no ligamento de Treitz.
Cuidado com a leso da VMS na raiz do mesentrio, uma vez
que o clon direito estar sustentado apenas pelo seu prprio
mesentrio. Traes inadvertidas podem avulsionar a veia
clica direita da VMS.
Quando completa, permite uma viso panormica de todo o
retroperitnio inframesoclico, com acesso terceira e quarta
pores do duodeno, aos vasos mesentricos superiores,
aorta infra-renal e VCI, ambas as artrias e veias renais e aos
vasos ilacos dos dois lados.
uma exposio impressionante.

Explorando o retroperitnio
Controle do Sangramento
O controle do sangramento uma resposta escalonada.
Comece com a opo hemosttica mais simples.
No fazer nada uma tima escolha, principalmente para sangramentos de rgos
slidos.
Outras opes:
Compresso manual ou digital
Eletrocoagulao
Ligadura
Suturas hemostticas
Aplicao de compressas
Tamponamento com balonete
Reparo vascular clssico
Sempre tenha uma opo hemosttica alternativa.
Definir conduta entre Controle Temporrio ou Controle Definitivo.
Controle do Sangramento
Primeiro passo nos sangramentos macios.
Solues temporrias devem ser rpidas, efetivas e atraumticas.
Quando a fonte de sangramento inacessvel ou de difcil, manobras temporrias
podem se tornar medidas definitivas quando funcionam e no h melhor opo.
No tentar pinamento s cegas em meio a uma poa de sangue. Pinamento s
cegas sinal de pnico.
Aplicao temporria de compressas uma boa opo para superfcies
difusamente sangrantes ou cavidades.
Controlar o pedculo uma opo para rgos com pedculo acessvel (bao,
fgado, rim, pulmo, intestino).
Uma vez obtido o controle temporrio, distinguir se trata-se de um PEQUENO ou
um GRANDE PROBLEMA.
Controle Temporrio
Controle do Sangramento
Pequeno Problema: hemorragia esplnica, lacerao pulmonar perifrica, leso
heptica leve, sangramento mesentrico perifrico.
Grande Problema: leso heptica complexa, sangramento da veia ilaca ou de
artria intercostal posterior profunda na parte inferior do trax, sangramento da
raiz do mesentrio, hematoma supramesoclico na linha mdia, hemorragia livre
das veias retroepticas.

No ficar cara-a-cara com um Grande Problema. Voc perder.
Tendo-se identificado um Grande Problema, PARE! No tente um controle
imediato do sangramento. Organize e otimize o seu ataque.


Controle Temporrio
Controle do Sangramento
Controle Temporrio
Controle do Sangramento
Lidando com uma Grande Problema:
Avise a equipe de anestesiologistas que voc est se preparando para uma perda sangunea macia.
Solicite aumento da reposio volmica e pelo menos oito a 10 unidades de sangue.
Exija equipamento vascular e de toracotomia pronto e disponvel.
Solicite a instrumentadora porta-agulhas apropriados e j montados com vrios fios de polipropileno
3-0 a 5-0.
Providenciar suas prximas duas a trs opes hemostticas como sonda de Foley ou cateter de
Fogarty.
Avalie sua equipe cirrgica. Pea ajuda, se possvel.
Melhore sua exposio. Aumente sua inciso, insira um afastador auto-esttico, reposicione seus
assistentes.

Enquanto isso, no mexa no controle temporrio (no mexa nas compressas, mantenha a presso
manual, no movimente as pinas)!!
No fuce! Seja uma rocha.
Sempre peque por excesso de cautela. Na dvida, trate um problema hemorrgico como Grande.
S inicie sua batalha sob circunstncias favorveis.
Controle Temporrio
Controle do Sangramento
Presso manual ou digital
Excelente primeira escolha.
Rpido, instintivo, completamente atraumtico e muito eficaz.
Comprima voc ou seu
assistente um fgado
lesado com ambas as
mos. rpido e eficaz.
Pince uma fonte de
sangramento mesentrico
entre seu indicador e o
polegar.
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Controle do Sangramento
Tamponamento por compressas
Uma das tcnicas pouco valorizadas e mais mal ensinadas da cirurgia do trauma.
Muito eficiente em Grandes Problemas.
Faz-lo precocemente, quando ainda h capacidade em formar cogulos.
Duas formas possveis:
De fora para dentro
De dentro para fora



De fora para dentro por fora do rgo lesado, de modo a criar
dois vetores opostos de presso que comprimem o tecido lesado
entre eles. FAZER UM SANDUCHE.
Muito til no fgado lesado ou mltiplas leses em um rgo slido:
duas camadas de compressas (anterior e posterior), ancoradas pela
parede abdominal, diafragma, e outros rgos abdominais.
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Mattox
Controle do Sangramento
Tamponamento por compressas
Duas formas possveis:
De fora para dentro
De dentro para fora







De dentro para fora rechear uma fenda ou cavidade sangrando
ativamente com uma compressa, que fica empurrando as
paredes do parnquima lesado de dentro para fora.
til em feridas perineais profundas de uma fratura plvica aberta
ou em fraturas estreladas da cpula do lobo heptico direito
(pode exigir uma combinao de ambas as tcnicas).
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Controle do Sangramento
Tamponamento por compressas
Evitar o excesso de compressas.
Atentar para a PA do paciente. Se esta cair de repente, pode haver excesso de compressas
comprimindo a Cava Inferior e reduzindo o retorno venoso. Remova algumas compressas e reavalie.
Seja paranico. Cheque se as compressas esto encharcadas antes de fechar o paciente. Caso
afirmativo, refazer seu tamponamento ou utilize outra tcnica hemosttica. No confie apenas na
coagulao do paciente. Esteja certo de ter alcanado o controle efetivo do sangramento.

Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Controle do Sangramento
Sutura hemosttica s cegas (em forma de 8)
Controlar fonte de sangramento invisvel ou retrada dentro dos tecidos.
Fonte indisponvel para pinamento e ligadura, mas possvel imaginar onde se encontra.
Usar fio monofilamentar (no serrar o tecido) com agulha grande e apropriada situao.
Passe o primeiro ponto e levante o tecido suspendendo os fios.
Depois passe mais um ponto para hemostasia.
Se a hemostasia no for alcanada com quatro pontos,
provavelmente no funcionar com mais. Mude de estratgia.
Enquanto estiver usando esta estratgia, sempre planeje sua
prxima alternativa.
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Controle do Sangramento
Clampeamento artico
Uma das manobras hericas tradicionais na cirurgia do trauma.
Usado como adjunto reanimao em um paciente que est entrando em choque ou para controle
global proximal em um grande trauma vascular abdominal.
Corrige temporariamente os valores da PA, mas ao preo de uma isquemia visceral global.
Acesso:
tracione o estmago para baixo e pressione diretamente o pequeno omento
em sua poro avascular.
Sinta a aorta pulsando imediatamente abaixo e direita do esfago e
comprima contra a coluna.
Se o objetivo apenas reanimao, a compresso manual
freqentemente suficiente. Se for necessrio o controle
artico, continue com o clampeamento da aorta supracelaca
atravs do abdome.
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Controle do Sangramento
Clampeamento artico supracelaco
Clampeamento da aorta torcica baixa atravs do abdome.
Estratgia necessria para fugir do tecido fibroso e neural periartico densos no segmento da aorta
entre os ligamentos diafragmticos, tornando difcil o clampeamento. Portanto, ascender para o
trax inferior a melhor opo.

Acesso:
Mobilize o lobo lateral E do fgado incisando o ligamento triangular esquerdo.
Divulsione com os dedos abrindo o pequeno omento imediatamente direita
da pequena curvatura do estmago, e insira um Deaver dentro do orifcio. A
trao do estmago e do duodeno para a esquerda expe o peritnio
posterior da retrocavidade e, embaixo dele, o pilar direito do diafragma.
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Controle do Sangramento
Clampeamento artico supracelaco
Acesso:
Palpe o pulso da aorta acima da borda superior do pncreas para se orientar.
Divulsionando com os dedos, faa um orifcio no retroperitnio, e, ento, usando os dedos ou tesoura de Mayo com pontas rombas,
separe os dois feixes do pilar direito do diafragma para expor a parede anterior da parte mais baixa da aorta torcica.
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Controle do Sangramento
Clampeamento artico supracelaco
Acesso:
Usando os dedos da mo esquerda, crie espao suficiente dos dois lados da aorta para acomodar uma pina. Essa toda a disseco
que voc precisa.
Pegue um clamp artico e leve-o at a posio correta, usando os dedos da sua mo esquerda como guia.
Clampeie e cheque o pulso da aorta distal.
Envolva-a com uma fita cardaca e fixe-a ao campo acima do trax inferior do paciente. Voc terminou.
Controle Temporrio
Opes Hemostticas
Leso Heptica
O Fgado Lesado: O Mestre Ninja (Mattox).
Ao identificar-se uma leso heptica, resista vontade de fazer um reparo
imediato e continue com o inventrio da cavidade.
Opes principais para controle temporrio:
Compresso manual
Compresso entre as palmas das mos do assistente. Permite a mobilizao heptica em volta do fgado lesado.

Tamponamento temporrio
Boa manobra, principalmente quando se est certo que o fgado o maior responsvel pelo sangramento. Comprima o lobo lesado
num sanduche de compressas acima e abaixo dele. Retorne pouco tempo depois para revisar a hemostasia.

Manobra de Pringle
Considerar quando persistir o sangramento apesar do tamponamento com compressas. Consiste em ocluir o fluxo de entrada da
trade portal.
Leso Heptica
Manobra de Pringle Acesso:
Faa um pertuito na poro avascular do omento menor, esquerda da trade portal, insira um dedo
dentro do recesso do pequeno omento, e gentilmente, apreenda a trade portal entre o polegar e o
indicador.
Se a manobra funcionar e o sangramento pra, substitua seus
dedos por um clamp vascular artico grande, um torniquete de
Rummel ou uma clamp gastrointestinal delicado.
Tempo mximo de 30-45 minutos.
Controle Temporrio
Leso Heptica
Manobra de Pringle

Controle Temporrio
Leso Heptica
Falhas na manobra hemosttica temporria:
Erro tcnico.

Sangramento arterial. Compressas no adiantam Necessrio interromper o fluxo que irriga a
rea.

Sangramento aparentemente arterial que no interrompe ao Pringle Possvel origem
anmala da artria heptica. Tentar o clampeamento artico supracelaco.

Sangue escuro que escorre nos recessos profundos atrs do fgado Leso venosa
retroeptica. Se no houver certeza, solicitar ao anestesiologista para desconectar o paciente do
respirador. Se o sangramento reduzir, confirma-se a suspeita Faa uma inciso no falciforme,
segure-o com uma pina e empurre-o posteriormente e para a esquerda, inclinando o fgado para
trs. Isso permite um controle temporrio do sangramento enquanto voc organiza seu ataque.
Controle Temporrio
Leso Heptica
Mobilizao do lobo lesado
Necessrio em qualquer reparo de leso heptica, a no ser em laceraes perifricas e anteriores.
Objetivo: trazer o fgado para a linha mdia.
Acesso:
Seccione o falciforme entre pinas e libere-o at o diafragma, expondo a rea
nua do fgado.
Isole o ligamento triangular E e continue a inciso para o interior dos ligamentos
coronrios anterior e posterior. Cuidado com a veia frnica.
Coloque a mo atrs do lobo direito e rode-o medialmente, esticando o
ligamento triangular direito. Agora seccione-o com segurana.
Libere o coronrio anterior e o posterior. Cuidado com a cpsula heptica e o
diafragma direito.
Mobilize o lobo lesado para lidar face a face com ele.
NO MOBILIZAR O FGADO SE A SUSPEITA FOR LESO
VENOSA RETROEPTICA! uma receita para o desastre.

Leso Heptica
Eletrocauterizao:
Usar em laceraes profundas
Programe o cautrio para MATAR, e castigue a superfcie cruenta que est sangrando, focando nas
bordas rotas da cpsula heptica.
Aplique o cautrio na ponta do aspirador e obtenha um efeito mais amplo.










Use um bisturi eltrico com feixe de argnio, se disponvel ou um agente hemosttico tpico.
Opes Hemostticas Definitivas
Leso Heptica
Hepatorrafia
Boa estratgia para sangramentos no controlados com a cauterizao.
Hepatorrafias tm m reputao, pois causam necrose de tecido incorporado ao ponto, predispondo
infeco, porm sua eficcia supera suas complicaes no fgado gravemente lesado de um
paciente gravssimo.
Um paciente vivo com alguma necrose heptica muito melhor que um morto. (Mattox)
Use a hepatorrafia como soluo para recuar rapidamente.
Necessria uma cpsula razoavelmente intacta para segurar as bordas.
Use fio Catgut cromado 0 com agulha grande de ponta romba.
Introduzir a agulha perpendicularmente, e no obliquamente, pegue uma boa quantidade de tecido,
e use ou no retalho de epplon.
Opes Hemostticas Definitivas
Leso Heptica
Hepatotomia com ligadura vascular seletiva
Tcnica til para controlar um sangramento oriundo da profundidade do rgo.
til quando identifica-se uma hemorragia arterial vinda de uma ferida profunda. No feche a
lacerao, abra-a ainda mais e persiga tenazmente os sangramentos arteriais ocultos. Procure o
centro do perigo.
Tcnica:
Faa o Pringle.
Seccione a cpsula heptica com o cautrio para estender a lacerao.
Abra o parnquima na direo da leso com disseco romba (ex.:dedos).
Exponha a leso com um par de afastadores Deaver dentro da lacerao.
Durante a abertura e exposio, o parnquima se desintegra, enquanto os
vasos e estruturas ductais permanecem intactas e podem ser controladas,
ligadas e seccionadas, permitindo que se aprofunde mais.
Prefere-se as ligaduras com pontos aos clipes metlicos, pois os ltimos
podem se soltar
Hepatotomia com ligadura vascular seletiva mais fcil de
dizer do que de fazer. Envolve perda sangunea contnua,
consome tempo e pode gerar iatrogenia.
S usar aps reanimao do paciente, depois de organizar seu ataque e se o cirurgio for experiente.

Opes Hemostticas Definitivas
Leso Heptica
Tamponamento com epplon
til para preencher o espao morto no parnquima heptico aps hepatotomia com ligadura
seletiva, ou para tamponar leses hepticas profundas combinadas hepatorrafia.
Tcnica:
Separe o grande epplon do clon transverso ao longo da linha avascular.
Selecione uma rea saudvel (normalmente D) e seccione-o
longitudinalmente em direo grande curvatura do estmago.
Vire a lngua de epplon mobilizada superiormente at o fgado lesado e
fixe-a com vrios pontos frouxos de Catgut cromado 0.
Outra opo: recheie a lacerao com o epplon preenchendo o espao e
aproxime a lacerao frouxamente com vrios pontos no fgado sobre a
compressa epiplica.

Epplon amigo. Preencha grandes defeitos do
parnquima com ele.
Opes Hemostticas Definitivas
Leso Heptica
Tamponamento com balo
Usado em leso transfixante do fgado.
Uma forma engenhosa e fcil para resolver um problema grave.
Pertuito largo (<2cm de dimetro), usar tubo de Blakemore
Insira no pertuito de forma que o balo gstrico, inflado no lado de fora do orifcio de sada do fgado, sirva como ncora para evitar
deslocamento do tubo.
Infle o balo esofgico no pertuito at que o sangramento pare.
Pertuito estreito (<2cm), ou curto para um Blakemore
Improvisar um balo usando um cateter de nelaton por dentro de um dreno
de penrose, amarrado com dois fios grossos na extremidade distal e na
extremidade proximal em volta do cateter, criando um balo em forma de
salsicha.
Teste o balo injetando SF0,9% pelo cateter e pinando-o na sua extremidade
proximal. Observe se no existem vazamentos.
Insira o balo vazio dentro do trajeto e exteriorize a outra extremidade por
contra-inciso na parede abdominal, como se fosse um dreno.
Infle o balo com SF0,9% e observe o sangramento cessar. Fixe pele e
deixe a extremidade externa pinada.
Remova o balo beira do leito com segurana em 24-48 horas. Desinsufle o cateter e mantenha-o
no lugar por 6-8 horas. Se no houver evidncia de sangramento, puxe-o para fora.
Opes Hemostticas Definitivas
Leso Heptica
Angiografia com embolizao seletiva
Funciona como um tamponamento extra aps a colocao das compressas.
til quando no h segurana da completa hemostasia do tamponamento realizado.
Pode ser intra-operatria na sala ou ps-operatria imediata.
Deciso deve ser precoce.
Medida auxiliar para um tamponamento eficaz; so um substituto de uma hemostasia mal feita.
Opes Hemostticas Definitivas
Leso Heptica
Desbridamento resseccional
Usado quando h uma poro substancial do lobo heptico destruda, com sangramento profuso.
Tcnica:
O assistente comprime com as mos o parnquima no-lesado, em volta da rea lesada a ser ressecada.
Ajuste o cautrio no mximo e defina a linha de resseco, imediatamente exterior rea lesada, dentro do tecido heptico sadio.
Faa a fratura digital e a ligadura seletiva ao longo da linha de resseco criada. Usar grampeador linear com carga vascular, se
disponvel.
Esta tcnica leva tempo e envolve perda sangunea considervel. No tentar em pacientes exsanginantes. Organize seu ataque e
reanime o doente antes de comear.

Ligadura da artria heptica

Tamponamento com envelope de tela absorvvel
Esmagar o tecido heptico lesado dentro do envelope (em forma de po rabe), sem apertar.

Opes Hemostticas Definitivas
Leso Heptica
Sangue escuro escorrendo de um orifcio heptico profundo, ou por detrs e ao
redor do fgado, sem resposta Manobra de Pringle.
Geralmente sinal de leso da VCI retroeptica ou das veias hepticas, as estruturas
vasculares menos acessveis do abdome.
Proibido acessar e delimitar a leso, sem antes controlar primeiro a hemorragia
(destamponamento do sangramento ao mobilizar o fgado).
Shunt trio-cava tcnica clssica para controle prvio da hemorragia, porm com
resultados desencorajadores, mesmo nas mos mais experientes.
Sem herosmos fteis; use o bom senso.
As retroepticas so um sistema de baixa presso sujeito a conteno e
tamponamento (usando ligamentos suspensores do fgado, o diafragma direito e o prprio fgado).
A melhor opo, portanto, conter a leso, no tentar consert-la.
A Leso Venosa Retroeptica
Leso Heptica
Opes reais:
Deixe o hematoma retroeptico em paz. No mobilize o fgado e no explore o hematoma.
Preocupe-se com as outras leses.
Se um volume significativo de sangue escuro estiver escorrendo de um orifcio profundo no
parnquima heptico, tampe o buraco. Comprima-o com compressa, epplon, tamponamento com
balo, qualquer coisa serve, apenas tape o buraco.
Quando o sangramento emanar por detrs do fgado, tente determinar se a fonte est abaixo ou
atrs dele. Leses da VCI abaixo do fgado (segmentos pararrenal e suprarrenal) so acessveis para
reparo direto.

E o shunt trio-cava?
S sob circunstncias muito especficas, com dois cirurgies experientes trabalhando
simultaneamente no trax e no abdome, com equipamento disponvel e sangramento
temporariamente controlado.
A Leso Venosa Retroeptica
Leso Heptica
Shunt trio-cava
Tcnica:
Esternotomia mediana.
Confeco de bolsa de tabaco na aurcula direita do corao com polipropileno 3-0 e um
torniquete de Rummel.
Envolvimento da VCI supradiafragmtica dentro do pericrdio com uma fita cardaca em outro
torniquete de Rummel.
Usar um TOT n 9, com um orifcil lateral realizado a 17 cm da ponta. Pinar o TOT
proximalmente.
Inserir o shunt no trio em direo ao abdome, com a curvatura do tubo voltada
anteriormente, com cuidado para no introduzir sua extremidade distal em uma veia heptica.
Inflar o balo na extremidade distal e inferior do TOT.
O shunt no elimina o sangramento, mas permite a visualizao da leso at que voc a
alcance e a repare.
A Leso Venosa Retroeptica
Leso Heptica
Shunt trio-cava

A Leso Venosa Retroeptica
Leso Heptica
Trauma biliar
A simples drenagem uma soluo temporria altamente eficaz para o trauma biliar.
E s.