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Pacientes con AVE isqumico



Miguel Canales
02/07/2013
Nombre: F.B.V
Edad: 82 aos
Sexo: M
Ocupacin: Pensionado
Estado civil: casado ( 3 hijos)
Previsin social: fonasa B
Domicilio: Huequn- ciudad Angol
Motivo ingreso: Hemiparesia lado derecho
Fecha ingreso : 24/06/2013
Servicio/sala/cama: Medicina/509/A
Antecedentes morbidos: Ac x FA , DM, HTA.
Fecha de evaluacin: 26/06/2013

Identificacin
Anamnesis remota
2001- operacin de prstata
2005- Dg. De DM, HTA
2011- hopitalizado por ulcera en zona tibial D.
producto de una enfermedad venosa crnica
Sept 2012- diag. AC x FA
Anamnesis actual
Usuario ingresa al servicio de urgencia del hospital de
Angol el da 24/06/2013 acompaado de su hija, con
dificultad para deambular y hemeparesia del lado derecho.
Refiere presentar complicacines hace 2das.
Se enva al hospital de victoria para realizar scanner,
regresa aprox. a las 11:45 am.
Se decide hospitalizar en servicio de medicina para
observacin de ACV isqumico.
ACV isqumico lado derecho
DM
HTA
AC x FA
Reposo: relativo
Rgimen: diabtico
hiposodico
SF. 1000cc
RNT 300mg vo x noche
Heparina 5000 U sc c/12
hrs.
Aspirina 500mg vo
Atorvastatina 80mg x noche
Captopril 25mg si P/A > =
a 180/110mmHg
KNT M.


Diagnstico de ingreso Indicaciones
Examenes alterados
Examen Resultado Valor referencia
TP sg
34,3 sg 10,0 14,4 sg
% de protrombina 22,7% 70,0 120 %
INR 3,63 0,90 1,26

TTPK 55,4 sg 25,0 40,0 sg
Glicemia 188mg /dl 70 / 100mg /dl
Uremia 66mg / dl 10 50 mg / dl
Neutrfilos 61,7% 40 60 %
Historia clnica Dia de hospitalizacin N 2
Pcte F.B.V comenz tto tromboltico y de
patologas de base el da 24/06/2013 y est en
observacin de ACV.
Pcte con signos de barret leve y sensibilidad
moderada, Clotep, y deambulacin asistida.
25/06/2013 lo evalu el neurlogo presentando
una evolucin positiva.
Pcte con hemodinamia estable normotenso,
afebrl, eucardico, eupneico.
Pendiente evaluacin con fisiatra.
Tratamiento actual
Atorvastatina 10mg x noche
Aspirina 250mg noche
Neosintrn segn carnet de coagulacin por AC x FA
Captopril sos si la P/A > 180/110mmHg
Insulina NPH 10U
HGT c/6 hrs mas refuerzo
Csv c/8 hrs



Accidente cerebro vascular
Es la interrupcin del aporte sanguneo a una
parte del cerebro que da lugar a la isquemia y
muerte tisular de esa regin cerebral y a las
consiguientes deficiencias neurolgicas, motoras,
sensitivas .
La interrumpcin del flujo sanguneo cerebral, se
produce ya sea por la obstruccin de una arteria o
por el rompimiento de esta.

Acv isqumico
Sucede cuando el flujo de sangre al cerebro se
detiene por la obstrucin de una arteria.
Hay dos tipos principales de ACV isqumico:
emblico , trombtico , lacunar.
Signos y sntomas
Fuerte dolor de cabeza repentino y sin razn
aparante
Dificultad repentina para caminar, mareo, perdida
repentina del equilibrio o la coordinacin
Dificulatad para ver
Confusin, dificultad para hablar y entender a los
dems
Entumecimiento y debilidad repentina de la cara,
los brazos o las piernas.


Epidemiologia
La incidencia del acv aumenta conforme avanza la edad.
De 45 a 54 aos no existe diferencia entre sexos.
de 65 a 74 aos la prevalencia es mayor en hombres
A partir de los 74 la rpevalencia asciende
significativamente en mujeres
El 40% es dependiente a los 6 meses
60% presentan discapacidad para alguna actividad bsica.
80% requiere rehabilitacin .


HTA
Es el aumento de la presin arterial por sobre el
rango normal.
Es la enfermedad crnica mas comn en nuestro
pas.
DM
Nivel elevado de glucosa en la sangre
Puede ser causada por poca produccin de
insulina o la resistencia a esta.

Fibrilacin auricular
Tipo comn de latido cardiaco anormal en el cul el ritmo
cardiaco es rpido e irregular.




Examen fsico general
Piel y mucosas: normocoloreadas, normohidricas , limpias y sin lesiones
Distribucin de pelo y estado de faneras: buen estado general
Expresin facial: fascie de preocupacin y tristeza
Lenguaje:coherente comprensible
Audicin: buena
Visin: disminuida por la avanzada edad
Contextura fsica: pcnica
Panculo adiposo: levemente aumentado
Estado mental: CLOTEP
Condicin higinica: buena
Peso:83 kg
talla:1.76mts
IMC:26



CSV: normotenso, eucardico, afebrl, eupnico
glasgow: 15, eva:0, glicemia normal.
Categorizacin: c/2
Riesgo de upp: bajo
Riesgo de cadas: bajo
Examen fsico segmentario
A nivel ceflico, cavidad oral adentada con uso de prtesis en
ambas arcadas.
Trax sin alteracin, abdomen BDI, presencia de cicatrces
operatorias de hrnia supraumbilical de aprox 10 cm y de
prstata, plvis sin alteracin , genitales no permite evaluar.
EESS: perdida de sensibilidad y fuerza leve de la extremidad
derecha.
EEII: lcera varicosa cerrada y completamente cicatrizada de
color marrn oscuro en zona tibial anterior de la estremidad D.
de aprox 10 x 4 cm. En extremidad izq. Tejido pigmentario en
zona anteromedial del tobillo a consecuencia de trastorno
venoso crnico.
Principal molestia del paciente
me preocupa que mi mujer este sola, porque
ella se dialisa y est mas complicada que yo y
no puedo estar cerca de ella para ayudarla.

Modelo de Nancy Roper
Etapa de la vida: adulto mayor
Grado de dependencia: semidependiente
Individualidad al vivir: ente individual, vive
con sus hijos.
Actividades vitales alteradas
Movilizacin
Comunicacin
Trabajo y juego
Mes


Factores relacionados con movilizacin
Fsico
Biolgicos
Deterioro de zonas del cerebro por hipoxia, debido a la
disminucin en la irrigacin sangunea causada por un
trombo
Psicolgicos Angustia por situacin patolgica y disminucin del control
motor
Polticos
econmicos
Fonasa B , patologa GES
Socioculturales Paciente sin educacin, dficit de conocimiento sobre actual
patologa.
Ambientales Ambiente hospitalario hostl
Diagnstico de enfermera
Trastorno de la mivilidad fsica R/c disminucin de las
funciones motoras en extremidades d., secundario a una
lesin cerebral por isqumia m/p hemiparesia y prdida
de sensibilidad del lado derecho, marcha insegura.

Obj: paciente F.B.V recuperar progresivamente el control
motor y sensibilidad de las extremidades afectadas con
ejercicio cotidiano de ADM e/p aumento progresivo de la
fuerza, ADM completo y marcha segura.
Factores relacionados con comunicacin
Fsicos Aislamiento transitorio provocado por situacin
patolgia y posterior hospitalizacin.
psicolgicos Tristeza y preocupacin por estado de salud de su esposa ,
que hace 4 aos se dialisa y es dependiente.
Poltico
econmicos
Patologia ges, fonasa B
socioculturales Medios de apoyo familiar reducido a su conyuge por temas
laborales.
Ambientales

Ambiente hospitalario ruidoso, hostl, poco sociable.
Diagnstico de enfermera
Ansiedad R/c estado temporal de desorganizacin e
incapacidad para abordar situaciones y solucionar un
problema m/p fascie de preocupacin, inquietud y
verbalizacin del paciente.

Obj: Paciente F.B.V disminuir su ansiedad mientras
est en proseso de observacin de su patologa e/p
actitud calmada, colaborativo, y consciente del proseso
diagnstico y tto.


Factores relacionados con trabajo y juego
Fsicos
biolgicos
rgimen terapeutico instaurado, limitacin de la
exploracin y espacio fsico limitado, ausencia de medios
de distraccin y ocio.
Psicolgicos Ansiedad por falta de recreacin y actividades variadas
Poltico
econmicos
Fonasa B , Ges
Socioculturales Paciente presenta cambio brusco de actividades ralacionadas
con las que habitualmente realiza en su hogar.
Ambientales Ambiente hospitalario rutinario con experiencias poco
agradables.
Diagnstico de enfermera
Dficit de actividades recreativas r/c efectos de la
patologa y reposo instaurado m/p quejas de
aburrimiento y expresin verbal del deseo de actividad .

Obj: paciente F.B.V lograr adaptarse y recrearse en su
tiempo libre mientras dure su estada hospitalaria e/p
mejora en el estado de nimo y relacin mas cercana
con el equipo de salud.






Intervenciones
Intervenciones asistenciales Ejecutor horarios
Control de signos vitales enfasis P/A
Control de HGT 2 veces al da.
Alumno de enfermera
Tcnicos de enfermera
c/8 hrs 07-15-23 sos
c/12 hrs
Favorecer la actividad fsica, asistir en la
deambulacin, evaluar ADM, fuerza,
sensibilidad y control de la movilidad.
Evaluar estado mental.
Enfermero (o)alumno y
Tcnico de enfermera
KNT M
c/6 horas.
Mantener rgimen hiposodico y evitar
alzas de presin.

Alumno de enfermera
Enfermera(o)
Todo el da
Asistencia en la alimentacin. Alumno de enfermera
Tcnicos de enfermera
08-12-16-20 hr
Brindar apoyo sicolgico,emocional y
programar actividades recreativas durante
su estada hospitalaria.
Alumno de enfermera Segn nesesidad
Administrar medicamentos segn
indicaciones y evaluar su accin.
Enfermero (o)
Tcnico de enfermera
Segn horarios
Intervenciones administrativas
Intervenciones Ejecutor Horarios
-Gestionar interconsulta con neurlogo, fisiatra
y KNS.
Enfermero (a) 10 hrs.
Registro de examenes tomados,
prosediminetos realizados, tarjeteros, asistir
visitas mdicas.
Enfermeros
Alumnos enfermera
Tcnicos de
enfermera
Segn
nesesidad.
Rescate de examenes y medicamentos Enfermera(o) 12-16-sos
Intervenciones docentes
Intervenciones Ejecutor Horarios
Explicar situacin actual de su estado
hablando en forma clara, presisa y en
trminos adecuados para el paciente y familia
-Enfermera(o)
- Alumno de
enfermera
09 hrs.
Educar sobre la forma correcta de efectuar
ejercicios para restaurar las funciones
motoras y sensitivas de sus estremidades
-Enfermera(o)
-Alumno de
enfermra
11 hrs.
Educar al paciente sobre estilo de vida
saludable y como prevenir un futuro ACV

-Enfermera(o)
-Alumno de
enfermera
10 hrs.

Educar como prevenir lesiones en sus
extremidades inferiores producto de un
problema venoso crnico.
-Enfermera(o)
- Alumno de
enfermra
16 hrs.
Intervenciones investigativas
Intervenciones Ejecutor Tiempo
Investigar el grado de conocimiento sobre el
ACV de los pacientes que ingresan en una
semana.
Alumno de
enfermera
Desde 17 a 18 hrs
todos los das
Investigar sobre incidencia de IAAS ms
comunes en pacientes con ACV y sus
complicacines.
Alumno de
enfermera
Desde 17 a 18 hrs
Todos los dias.
Evaluacin
Paciente F.B.V recuper el control motor y sensitivo de
sus extremidades del lado derecho en el plazo
establecido E/P ADM y sensibilidad completo, tanto en
EESS D. como EEII D.
Paciente disminuy su ansiedad en su estada
hospitalaria E/p actitud calmada y consiente de todos
los prosedimientos.
Paciente logr adaptarse al ambiente hospitalario y
particip activamente de actividades recreativas E/P
exprecin verbal de gratitud.
Gracias
Gracias