DOLOR TORCICO

SIN DOLOR
CON DOLOR
Introduccin
Es un motivo de consulta muy
frecuente

Se ha comunicado una prevalencia
de angina tpica del 5 al 12 %

De dolor no tpico del 15 al 22 %
DOLOR TORACICO.
CONCEPTOS GENERALES.
DEFINICION:
Dolor que se origina en algunas de las estructuras
del trax.

Es posible diferenciar de manera confiable las
causas de un dolor torcico?:
Difcil, dado que el dolor puede originarse en distintos
puntos del trax y en diferentes rganos intratorcico,
por lo que cobra extrema importancia un buen
interrogatorio anamnstico de modo que de acuerdo a las
caractersticas, asociado al examen fsico orienten al
diagnstico.


DOLOR TORACICO.
CARACTERISTICAS A INTERROGAR
1 Ubicacin: Retroesternal. De costado,
etc.
2 Calidad: Opresivo, Lancinante, etc.
3 Irradiacin: Al dorso, al hombro, etc
4 Duracin.
5 Inicio: Repentino, insidioso, etc.
6 Factores desencadenantes: Toser, etc.
7 Factores atenuantes: Al reposar, etc.
8 Sntomas acompaantes: Fiebre, etc.


DOLOR TORACICO.
TIPOS.
Dolor parietal: - Msculoesqueletico. - Sindrome
deTietze.

Dolor respiratorio: - Traque bronquial. Pleural.

Dolor cardaco: - Anginoso. Infarto. Sindrome
postinfarto ( Dressler ).

Dolor Pericardico: - Pericarditis.

Dolor Artico: - Aneurisma disecante.

Dolor Esofgico: - Espasmo del esfago.

Dolor Mediastnico: - Neumomedistino.

DOLOR TORACICO.
TIPOS.
DOLOR PARIETAL: La dorsalgia es el dolor de mas
frecuente consulta, la fibromialgia entra en el
diagnstico diferencial. El sndrome de Tietze es
mas frecuente en mujeres y corresponde a una
condritis esternocostal. Interrogar siempre el
antecedente de traumatismo previo.

DOLOR DE ORIGEN RESPIRATORIO: La inflamacin
de la traquea y/o bronquios puede producir un
dolor retroesternal alto, pero el dolor mas
importante es el DOLOR PLEURTICO el cual
caractersticamente se presenta como un dolor en
puntada de costado con tope inspiratorio, que se
acenta con la tos y la respiracin, de tipo
punzante o lancinante y que es frecuente que se
irradi al hombro, y al abdomen y/o regi lumbar
si se compromete la pleura diafragmtica.

DOLOR TORACICO.
TIPOS.
DOLOR CARDACO: Producido por insuficiencia del riego
coronario al msculo cardaco. Dolor opresivo retroesternal
con irradiacin caracterstica Hay tres variantes: DOLOR
ANGINOSO (aparece en el esfuerzo y mejora con el reposo).
DOLOR DEL INFARTO (puede aparecer en reposo). DOLOR
POST INFARTO ( Sndrome de Dressler)

DOLOR PERICARDICO: Irritacin de las hojas del pericardio
(Pericarditis). Retroesternal, alivia con algunas posiciones
(plegaria mahometana).

DOLOR AORTICO: Producido por diseccin de la aorta.
Dolor intenso, retroesternal irradiado al dorso siguiendo el
trayecto artico
DOLOR TORACICO.
TIPOS.

DOLOR ESOFAGICO: Dolor intenso retroesternal,
opresivo de aparicin repentina dolor
coronario?....... no, no, puede corresponder a un
Espasmo del Esfago con iguales caractersticas
pero con antecedente frecuente de sntomas de
reflujo GE.

DOLOR MEDIASTINICO: Dolor punzante y opresivo
de la cara anterior del trax con algn grado de
tope inspira torio cuya causa corresponde a un
neumomediastino.
DOLOR TORACICO
Cules son las
6 posibilidades
catastrficas a
considerar
inmediatamente
en paciente con
dolor torcico
agudo
1. Enfermedad
cardiaca isqumica
A) IAM
B) Angina
inestable
2. Diseccin artica
3. Embolismo
pulmonar
4. Neumotrax
5. Ruptura esofgica
DOLOR TORACICO
Qu puntos de
la historia y el
examen fsico
ayudan a
diferenciar una
enfermedad
benigna de una
grave?

ANAMNESIS: Tipo ,
localizacin
irradiacin, relacin
con actividades,
sntomas asociados,
duracin, mejora
con medicamentos,
relacin con la
posicin, etc.

DOLOR TORACICO
Qu puntos de
la historia y el
examen fsico
ayudan a
diferenciar una
enfermedad
benigna de una
grave?

Antecedentes Enf.
Vascular y/o
tratamiento para
sta.
Factores de Riesgo
Cardiovascular
Factores de Riesgo
para Enf.
Tromboemblica
Factores de Riesgo
para Enf. Acido
peptica
DOLOR TORACICO
Qu puntos de
la historia y el
examen fsico
ayudan a
diferenciar una
enfermedad
benigna de una
grave?

Examen fsico
Aspecto General.
Dolor a la palpacin
trax.
Signos vitales.
Arritmias Soplos.
Alteraciones
Pulmonares.
Pulsos perifricos.
Signos trombosis
Venosa.
DOLOR TORACICO
Central
Perifrico
A) pleurtico
B) no pleurtico
Cmo puede el
dolor torcico
ser
caracterizado
para facilitar el
enfoque
diagnstico?
DOLOR TORCICO
Cules son las
reglas de
decisin del
dolor torcico?
+3 Localizacin
retroesternal
+3 Dolor irradiado al brazo
izquierdo
+2 Dolor tipo opresivo
+3 Dolor que se relaciona
con esfuerzo
+2 Paciente que debe
detener sus actividades
cuando se inicia el dolor
+7 Dolor que cede con
nitroglicerina
+6 Historia de IAM
-2 Dolor agudo
-3 Dolor pleurtico
-3 Dolor es postural
DOLOR TORACICO
DOLOR TORACICO
DOLOR TORACICO
DOLOR TORACICO
DOLOR TORACICO
DOLOR TORACICO
Angina de pecho
Es retroesternal o precordial, con
irradiacin a la mandbula inferior,
el cuello los hombros y MS.
El paciente lo indica con la mano o
con el puo cerrado.
El dolor puede aparecer en reposo,
ante el esfuerzo o emociones

El dolor de esfuerzo es facilitado por el
fro, el perodo posprandial y las
primeras horas de la maana

Responde a los nitritos sublinguales
aliviando el dolor en menos de 5 min.

La asociacin de pirosis, regurgitacin
o sialorrea orienta hacia un dolor
esofgico

La presencia de palpitaciones,
parestesias, enrojecimiento,temblores
musculares o miedo sugiere un
trastorno de ansiedad
Pericarditis
Retroesternal y precordial,
Irradiacin al cuello y al borde del
trapecio izquierdo
Es agudo punzante
Aumenta con la inspiracin
profunda, la tos, la deglucin y el
decbito dorsal y mejora al sentarse
inclinado hacia adelante
No responde a los
nitritos pero si a los
AINES y en casos
rebeldes a corticoides

Se ausculta un frote
pericrdico

En ECG elevacin
cncava del segmento
ST en mltiples
derivaciones

Diseccin artica
Dolor de inicio sbito, muy intenso
desde el comienzo
Lo refieren como desgarrante o
lancinante
Localizacin centrotorcica o
interescapular con irradiacin hacia el
cuello, la mandbula, la espalda o las
extremidades inferiores
El diagnstico se confirma con
imgenes (ecocardiograma,TAC, RM,
cateterismo )
Tromboembolia pulmonar aguda
El sntoma predominante es la disnea
con dolor torcico pleurtico ( punzante,
aumenta con inspiracin profunda y la
tos)
Examen fsico, ECG (taquicardia sinusal,
trastornos del ST, bloqueo de rama
derecha) y Rx de trax ( atelectasia,
opacidades, derrames) ayudan a la
presuncin diagnstica.
Confirmacin: centellograma pulmonar,
ecocardiograma doppler, TAC helicoidal.

Reflujo gastroesofgico
Dolor tipo urente, epigstrico o
retroesternal.
Originado por ciertas comidas
Se asocia con disfagia o regurgitacin

Espasmo esofgico
Comparte casi todas las
caractersticas semiolgicas de la
angina de pecho.
Posible aparicin con la ingestin de
bebidas, o comidas muy fras o muy
calientes.
Frecuente irradiacin a dorso y
asociacin con otros sntomas
esofgicos.
Dolor de la pared torcica
Cualquier localizacin y superficie
pequea.
Cambia con los movimientos del
trax y de los MMSS
Se exacerba con la inspiracin
profunda
Sensibilidad aumentada a la
palpacin
Antecedente de esfuerzo fsico.

Dolor torcico funcional
Se localiza en la regin mamaria o
inframamaria izquierda, en el pex, en
el borde esternal izquierdo.
Persiste suavemente durante horas o
das, con episodios sbitos de dolor de
1 o 2
Suele asociarse con cansancio y estrs
psquico.
Se asocia con palpitaciones, disnea
suspirosa, hiperventilacin, debilidad
generalizada
Se asocia con ataque de pnico y
depresin
Sistemtica de estudio
INTERROGATORIO:
Establecer el grado de tipicidad: 3
criterios:
* localizacin e irradiacin tpica
* precipitacin con el esfuerzo
* alivio con el reposo o con NTG en
menos de 10 min
Consignar edad, sexo, factores de
riesgo, antecedentes familiares de EC
en fliares de 1 grado > de 55 aos

EXAMEN FISICO
Buscar signos de valvulopatas,
miocardiopatas, soplos carotdeos y
femorales, presencia de pulsos.
Intentar la reproduccin del dolor con
maniobras de palpacin e inspiracin.
Buscar signos de causas
extracardacas
ECG:
Es el mejor elemento diagnstico
Debe efectuarse en todo paciente con
dolor torcico, excepto cuando no hay
duda diagnstica.

Otros estudios complementarios
Rx de trax: til en el diagnstico de
patologas respiratorias
Ecocardiograma: cuando se realiz
diagnstico de EC, para determinar
funcin ventricular.
Ecocardiograma doppler: ante
sospecha de valvulopata o
miocardiopata
Ecocardiograma transesofgico, TAC,
y RM: en la diseccin artica
Praga histrica y monumental: La Ciudad Vieja vista desde la torre del Ayuntamiento.
DOLOR TORACICO
PERICARDITIS:
HIPERTERMIA, FROTE Y DOLOR
A LA PALPACION:
Determinar VSG,
Enzimas cardiacas,
Pericardiocentesis?
Hospitalizar, ECO-2D,
Tele de Trax,
Ex. Laboratorio
Tratamiento
Especifico
ECG: Elevacin del segmento ST,
depresin del PR
DISECCION AORTICA:
DOLOR SUBITO, LANCINANTE,
DE ESTERNON A REGION IEV:
TAC, RMN Traslado del paciente
a U.C.I.
Valorar Nitroprusiato
Betabloqueadores
Calcioantagonistas
Solicitar RX trax
Toma de PA perif rica
Buscar frote e Insuf. Artica
Descartar IAM
ISQUEMIA Secundaria al empleo
de Cocana:
DOLOR TORACICO SUBITO,
SUGESTIVO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA:
Tratar Hipertermia,
Administrar
Benzodiacepinas
Trombolisis si la
PA es normal
Evitar B-BLOQ.
Considerar Calcio Ant.
o Labetalol,
o ACTP
Vena permeable
ECG 12 derivaciones
Tromboembolia Pulmonar:
DOLOR PLEURAL PUNZANTE,
DE INICIO SUBITO, CON DISNEA:
Solicitar USG o
Pletismografia de
impedancia de M.I.
ANTICOAGULANTES
en presencia de TVP
Angiografia Pulmonar
o Gammagrama V/P
Dolor pleural,
ECG: Taquicardia Sinusal,
Dextro-rotacin AQRS,
Gasometria pO2 <90mmHg
ANGOR INESTABLE:
CARDIOPATIA ISQUEMICA, D.M.,
VASCULOPATIA, > 30 AOS:
NITROGLICERINA
sublingual o I.V.
HEPARINA
en ausencia de EVC
reciente
Evitar Nitroglicerina
con PA < 95MMhG
AAS, Canalizacin,
ECG con alteracin ST,
Inversin de T, Bloqueos
Desfibrilador
Infarto Agudo del Miocardio:
MEDIDAS
GENERALES
BY-PASS ACTP
MECANICA
TROMBOLISIS
FARMACOLOGICA
REPERFUSION FARMACOLOGICO
Dolor precordial,
Elevacin enzimtica,
Alteraciones ECG
Angor Inestable:
ALTO BAJO
RIESGO
Angor Inestable, Alto Riesgo:
Historia de Cardiopata Isqumica
Hombres o mujeres > 60 aos
Angina de Pecho definitiva
Datos clnicos, Ecocardiogrficos o
ECGs, sugestivos de Isquemia
Pacientes con DM y dolor atpico
Angor Inestable, Bajo Riesgo:
Dolor torcico NO concluyente de
angina, sin historia de Cardiopata
Isqumica o de DM
Con Factores de Riesgo Coronario
y ECG normal
Angina Inestable:
Anticoagulacin
Nitroglicerina
Coronariografia
Antiplaquetarios
Betabloqueadores
Baln Contrapulsacin
Calcioantagonistas
HOSPITALIZACION
TRATAMIENTO ANTIANGINOSO
ALTO RIESGO
Angina Inestable:
ASA, NITRATOS LABORATORIO:
ECG, BH, Enzimas, QS,
RX, ECO-2D
Bsqueda de Isquemia:
P.Esfuerzo, M. Nuclear.
Coronariografia
HOSPITALIZACION
BAJO RIESGO