SINDROME DE DISTRES

RESPIRATORIO AGUDO
WILLY PORRAS GARCIA
MEDICO INTENSIVISTA
JEFE DE TERAPIA RESPIRATORIA-HASS
DOCENTE POSGRADO UPCH
Definicin
1967 Ashbaugh, acute respiratory distress in adults
American European consensus conference(1994):

1-La aparicin aguda de la hipoxemia:
2-PaO2/FiO2 200 mm Hg
3-con infiltrados bilaterales en la radiografa de trax frontal,
4- sin evidencia de hipertensin auricular izquierda (PcP 18
mmHg)

- lesin pulmonar aguda (ALI) tambin fue descrita, con criterios
similares, pero con menos hipoxemia: PaO2/FiO2 300 mm Hg

BERNARD GR, ARTIGAS A, BRIGHAM KL et all. The American European consensus Conference on ARDS. Am J
Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824.
Tabla 1. La definicin AECC, limitaciones y mtodos para abordar estas cuestiones de la definicin de Berln
Definicin AECC Limitaciones AECC Abordado en Definicin Berln
Tiempo Inicio agudo No existe definicin de
agudo
Periodo de tiempo agudo
especificado
Categora ALI Todos los pacientes con
PaO2/FiO2 < 300 mmHg
Malinterpretacin si
PaO2/FiO2 = 201-
300,confusin en los
trminos ALI / SDRA
3 subgrupos mutuamente
excluyentes de SDRA por
gravedad
Termino ALI retirado
Oxigenacin PaO2/FIO2 300 mmHg
(independientemente de la
PEEP)
Incompatibilidad de
PaO2/FiO2 debido al efecto
de la PEEP y / o FIO2
Mnimo nivel de PEEP
aadido en todos los
subgrupos
Efecto de FIO2 menos
relevante en el grupo de
SDRA grave
Radiografa de trax Infiltrados bilaterales en
RX de trax frontal
Deficiente fiabilidad
interobservador en la
interpretacin de RX de
trax
Criterios de RX de trax
claros
Ejm RX creado
PAWP PAWP 18 mmHg, medida
o sin evidencia clnica de
hipertensin auricular
izquierda
PAWP alta y SDRA pueden
coexistir Deficiente
fiabilidad interobservador
de PAWP y evaluacin
clnica incompleta de
hipertensin auricular
izquierda
Requisito PAWP eliminado
Edema hidrosttico no es la
causa principal de
insuficiencia respiratoria
Ejm clnico creado para
excluir edema hidrostatico
Factor de riesgo Ninguno No formalmente incluidos
en la definicin
Incluido
Cuando no es identificado,
debe descartarse edema
hidrostatico

Fisiopatologia

Respuesta inflamatoria profunda

Dao alveolar difuso

fase aguda exudativa (1 a 7 das)
fase proliferativa (3-10 das)
Fase crnica / fibrtica (> 1-2 semanas)
Sndrome de Distrs
Respiratorio Agudo
Sndrome de Distrs
Respiratorio Agudo
12
11
10
8
7
6
5
3
2
1 1
DIAGNOSTICO RESPIRATORIO
2012
Servicio de Cuidados Intensivos - HASS
MANEJO DEL PACIENTE CON ARDS
MANEJO NO VENTILATORIO
1.- Tratamiento de la causa que origino el
distres.

2.- posiblemente los corticoides mejoren
morbilidad

Meduri mostro con Metilprednisolona a 1mg/Kg
por 14 dias disminuye las secuelas del ARDS
Presin
Presin
0
cm H2O
0
cm H2O
Tiempo/Seg
Tiempo/Seg
PEEP
Volumen Volumen
Presin Presin
PEEP
0 0 10
Efectos Teraputicos de la PEEP
Aumento de la CFR
Aumento de la presin arterial de oxgeno
Disminucin del shunt intrapulmonar
Conservacin del volumen residual
Reclutamiento alveolar
Disminucin del riesgo de toxicidad por oxgeno.
Representacin esquemtica del
efecto de la PEEP en la
redistribucin del agua alveolar
PEEP IDEAL

MANTIENE LOS
ALVEOLOS
RECLUTABLES PERO
NO SOBREDISTIENDE
LOS ALVEOLOS MAS
SANOS Y
DISTENDIBLES,

ES EL PUNTO DE
INFLEXION MAS
BAJO

VENTILACION PRONA
VENTILACIN PRONA
Cambios de la
distribucin de
presin
transpulmonar y
perfusin
producidos por
el D. prono
Mejora
oxigenacin

Chatte G , Sab JM , Dubois JM , Sirodot M , Gaussorgues P ,
Robert D . Prone position in mechanically ventilated patients
with severe acute respiratory failure . Am J Respir Crit Care
Med . 1997 ; 155 ( 2 ): 473 - 478 .
VM en Decbito Prono
VM en Decbito Prono
Mecanismos de Accin
POR QUE?

1Redistribucin del
flujo sanguneo.

2Redistribucin de la
ventilacin.

3Mejoramiento en el
gasto cardaco y en la
presin parcial O2
venoso mixto.

4Mejor clearance de
secreciones.
VM EN POSICIN PRONA
Cortese y colaboradores, fueron los primeros en sugerir que
el peso del corazn puede afecta la ventilacin regional.

% de masa pulmonar situada por debajo del corazn, en diferentes posiciones corporales.
Milic-Emili han demostrado que la presin esofgica, a nivel del
corazn es en promedio 5 cm de H2O superior en posicin
supina que en posicin prona.
N Eng J Med, 23 August 2001
VENTILACIN EN DECBITO PRONO
Centro Mdico Naval, UCIQ, 2001
40
90
140
190
240
290
340
Supino Prono Prono 8 h
LTB
RPJ
ANL
JDF
PAA
PLC
LTB: Spsis abdominal por gasoma
RPJ: sepsis abdominal con FOMS,
obstruccin va biliar
ANL: spsis abdominal post
ciruga biliar
JDF: politraumatismo,nefrectoma
PAA: postoperatorio trax, hemorragia
lecho quirrgico
PLC: politraumatismo, contusin pulmonar
fractuas mltiples
Ventilacin en Decbito Prono
Posicin final
OTRAS MANIOBRAS EN HIPOXEMIA
REFRACTARIA
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
Las maniobras de reclutamiento consiste
en transitorios PMVA con el fin de
reclutar unidades alveolares colapsadas.

Fan E y Cols, 40estudios /1185,
encontraron PaO2 106 vs 193, p=0,001.
PaO2/FiO2 139vs 251mmHg p 0.001. No
alteraciones hemodinmicas.

32estudios/548pacientes , parmetros
ventilatorios: PEEP fue significativamente
ms altas 11 Vs 16 cm H2O P= 0.02.

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
31 estudios /985 pacientes, efectos adversos:
- Hipotensin 12%
- Desaturacin 8%
- Barotrauma o arritmias 1%

20 estudios/ 409 Pacientes, Mortalidad global
38%.

RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
TECNICA:
40/40: CPAP de 40 cm H2O durante 40 Segundos
Suspiro prolongado: PEEP 10 Cm H2O sobre el
punto de inflexin inferior de la Curva Presin-
Volumen durante 15 min.

Incremento progresivo de la PEEP: inicial de 20 cm
H2O, PIP por encima de la PEEP de 20 cm H2O
aumentando la PIP hasta alcanzar un VC: 5ml/kg
peso ideal y la PEEP hasta 30 cmH2O.
VMNI EN SDRA
DIAGNOSTICO DE VMNI DESDE EL
INGRESO Y XITO 2012
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
NUMERO DE PACIENTES
XITO DE PACIENTE
PRONOSTICO DEL ARDS
SDRA, Berlin
Severidad Hipoxemia
(Pa/FiO2)
Mortalidad Das de VM
Leve 200 a 300 27% 5
Moderado 100 a 200 32% 7
Severo 100 45% 9