Anda di halaman 1dari 33

FRAKTUR BASIS KRANII

Oleh :
Resa Qurrata Aini
07120091

PRESEPTOR :
Prof. DR. dr. H. Darwin Amir, Sp.S (K)
Dr. Syarif Indra, Sp.S

Case Report Session


Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 27 tahun
Suku Bangsa : Minang
Alamat : Lubuk Buaya

LAPORAN KASUS
Anamnesis :
Seorang pasien laki-laki berusia 27 tahun dirawat
di bangsal neurologi RS M. Djamil sejak tanggal 17
Januari 2013 dengan :

Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran


Penurunan kesadaran akibat kecelakaan sejak 2 jam
sebelum masuk RS. Awalnya pasien mengendarai
sepeda motor menyenggol mobil truk yang searah
dengan pasien, sepeda motor pasien kemudian oleng
dan pasien terjatuh dengan posisi kepala sebelah
kanan membentur trotoar. Pasien tidak menggunakan
helm saat kecelakaan terjadi. Pasien tidak sadarkan
diri 15 menit setelah kejadian, setelah sadar pasien
tidak ingat tentang peristiwa sebelumnya

Riwayat Penyakit Sekarang
Keluar darah dari telinga kanan (+)
Keluar darah dari hidung maupun mulut tidak ada
Setelah kecelakaan pasien mengalami muntah 1 x, tidak
menyemprot, mengeluarkan makanan, muntah tidak
bercampur darah

Riwayat Penyakit Sekarang
Kejang tidak ada
Lemah anggota gerak tidak ada
Kehilangan fungsi penciuman tidak ada
Pasien telah dibawa ke Puskesmas Lubuk Buaya
beberapa saat setelah kejadian, telah dilakukan
penjahitan pada luka robek di kepala sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah mengalami cedera kepala sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi
Pasien seorang pedagang dan tinggal bersama istri serta
anaknya. Riwayat merokok 12 batang/hari sejak remaja.
Konsumsi alkohol tidak ada.

Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 13 (E3 M6 V4)
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Napas : 21x/menit
Suhu : 36,8
o
C

Pemeriksaan Fisik

Kulit : sianosis tidak ada
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kepala : vulnus laceratum 7cm di
bagian temporal kanan yang
telah di hecting dengan 10 jahitan
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik

Status Internus

Telinga : tampak cairan merah mengalir dari
meatus akustikus eksterna
(otorrhea), luka memar pada mastoid
kanan (battles sign)
Hidung : tidak ditemukan kelainan
Mulut : tidak ditemukan kelainan
KGB : tidak ditemukan pembesaran

Status Internus
PARU
Inspeksi : normochest, simetris kiri=kanan
Palpasi : fremitus sukar dinilai
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi(-), wheezing(-)
JANTUNG
Inspeksi : ictus tidak terlihat
Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LCMS RIC V
Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising
(-)

Status Internus
ABDOMEN
Inspeksi : tak tampak membuncit
Palpasi : hepar dan lien tak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) Normal

PUNGGUNG
Inspeksi : deformitas tidak ada
Palpasi : nyeri tekan tidak ada

Ekstremitas : eksremitas inferior dextra :
Luka lecet dengan ukuran 4x3 cm di regio
kruris bagian lateral

Status Internus
*
Kesadaran : somnolen, GCS 13 (E3M6V4)
Tanda Rangsangan Meningeal
*Kaku kuduk : (-)
*Brudzinski I : (-)
*Brudzinski II : (-)
*Tanda Kernig : (-)

Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial
*Pupil isokor, 3mm/3 mm, Refleks cahaya +/+
*Muntah proyektil (-)
*Sakit kepala progresif (-)

*
*N I : sukar dinilai
*N II : reflek cahaya +/+
*N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, Dolls Eye Manuver
bergerak
*N V : Refleks kornea (+)
*N VII : plikanasolabialis kanan dan kiri simetris
*
*N VIII : refleks okuloauditorik (+)
*N IX, X : refleks muntah (+)
*N XI : sukar dinilai
*N XII : sukar dinilai

*
Ekstermitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan Tes jatuh : tidak ada lateralisasi
Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus


Refleks Fisiologis :
*Refleks bisep ++/++, refleks triceps ++/++, refleks
KPR ++/++, refleks APR ++/++


Refleks Patologis :
*Hoffman-Tromer -/-, Babinsky group -/-



Sensorik :
*Respon (+) terhadap rengsang nyeri

Fungsi Otonom :
*Miksi : terpasang kateter
*Keringat : normal

*
*Hb : 13 g/dl
*Leukosit : 7.800/mm
3

*Trombosit : 245.000/mm
3

*Hematokrit : 40%
*GDR : 125 gr%
*Ureum : 20 g/dl
*Kreatinin : 1,2 g/dl
*Na : 141 mEq/L
*K : 3,8 mEq/L




*Diagnosis Klinis : Penurunan Kesadaran +
Trauma Kapitis Sedang
*Diagnosis Topik : Temporal Dextra
*Diagnosis Etiologi : susp. Fraktur Basis Kranii
Regio os Temporal



*
1. Umum :
* Bed rest total
* Elevasi Kepala 30
0

* IVFD RL 8 jam/kolf
* O
2
3L/menit
* Kateter : balance cairan

2. Khusus :
* Dexamethason 6 x 10 mg IV
* Piracetam 1 x 100 mg IV
* Kalnex 6 x 1 g IV

Pemeriksaan Anjuran :
*Rontgent kranium AP - Lat
*CT-Scan Kepala
*Konsul Bedah Saraf
*Konsul THT

*
18-1-2013
S/ - buka mata spontan (+)
- sakit kepala (-)
- muntah (-)
- kejang (-)
- pandangan ganda (-)
Pf/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg somnolen 130/80 70 16 36,5C
SI : Telinga: luka memar pada mastoid kanan (battles sign)
*
SN: GCS 14 (E4M6V4), TRM (-), Peningkatan TIK (-)
Nn Cranialis : Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refleks Cahaya +/+, plika nasolabialis
simetris
Motorik : 555 555
555 555
Sensorik : Baik
Otonom : Baik
Rf ++/++ , Rp -/-
A/ Diagnosis Klinis : Penurunan Kesadaran + Trauma Kapitis Ringan
Diagnosis Topik : Temporal Dextra
Diagnosis Etiologi : susp. Fraktur Basis Kranii Regio os Temporal
*
*Penatalaksanaan :
1. Umum :
* Istirahat
* Elevasi Kepala 300
* IVFD RL 8 jam/kolf
* O2 3L/menit
* Kateter : balance cairan

2. Khusus :
*Dexamethason 4 x 10 mg IV
*Piracetam 1 x 100 mg IV
*Kalnex 6 x 1 g IV



*
19-1-2013
S/ - buka mata spontan (+), kontak baik
- sakit kepala (-)
- muntah (-)
- kejang (-)
- pandangan ganda (-)

Pf/ KU Kes TD Nd Nf T
Sdg cmc 120/80 76 17 36,5C
SI : dalam batas normal
*
SN: GCS 15 (E4M6V5), TRM (-), TIK (-)
Nn Cranialis :
Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refl Cahaya +/+, bola mata dapat bergerak ke segala
arah.
Plika nasolabialis simetris
Tes Rinne telinga kanan (-), Weber lateralisasi ke kanan, Schwabach telinga kanan
memanjang. Kesan : Tuli konduktif telinga kanan.
Motorik : 555 555
555 555
Sensorik : Baik
Otonom : Baik
Rf ++/++ , Rp -/-
*
A/ Diagnosis Klinis : Trauma Kapitis Ringan
Diagnosis Topik : Temporal Dextra
Diagnosis Etiologi : susp. Fraktur Basis Kranii Regio os Temporal
Diagnosis Sekunder : Tuli konduktif Aurikula Dextra
*
*Penatalaksanaan :
1. Umum :
*Istirahat
*Elevasi Kepala 30
0

*IVFD RL 8 jam/kolf
*O
2
3L/menit
*Kateter : balance cairan

2. Khusus :
*Dexamethason 2 x 10 mg IV
*Piracetam 1 x 100 mg IV
*Kalnex 6 x 1 g IV

*

pasien laki-laki berusia 27 tahun dirawat di bangsal neurologi RS. M.
Djamil Padang dengan diagnosis Penurunan kesadaran + Trauma Kapitis
Sedang. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik.
Penurunan kesadaran akibat kecelakaan sejak 2
jam sebelum masuk RS.
kecelakaan motor, terjatuh dengan posisi kepala
sebelah kanan membentur trotoar.
tidak menggunakan helm saat kecelakaan.
tidak sadarkan diri 15 menit setelah kejadian,
setelah sadar tidak ingat tentang peristiwa
sebelumnya
Keluar darah dari telinga kanan.
Muntah 1 x, tidak menyemprot, mengeluarkan
makanan, muntah tidak bercampur darah.
Tidak ada kejang, lemah kehilangan fungsi
penciuman maupun kelemahan anggota gerak
Anamnesis
*

Pemeriksaan Fisik
kesadaran somnolen dengan GCS 13
luka memar di daerah mastoid (Battle
Sign) dekstra
darah mengalir lewat meatus akustikus
eksterna (otorrhea)
fraktur
petrosus os
temporal
diagnosa kerja :
penurunan kesadaran e.c suspek fraktur basis kranii regio os temporal
*

Pemeriksann Anjuran :
Rontgen Kranium AP-Lat, CT-Scan kepala, slice tipis bone window hingga
ukuran 1-1,5 mm, dengan potongan sagital, bermanfaat dalam menilai
fraktur tengkorak
Penatalaksanaan umum dengan IVFD RL 8 jam/kolf yaitu cairan yang
tidak hipotonus agar tidak terjadi edema yang bisa memperberat
defisit neurologis, O2 3L/menit untuk mempertahankan saturasi O2
namun juga harus dipelihara pCO2 agar tetap di antara 35-45 mmHg
agar tidak terjadi vasokonstriksi pada vaskuler otak, elevasi kepala
30
0
agar aliran balik darah vena ditingkatkan. Pengobatan khusus
diberikan Anti edem yaitu dexamethason yang disertai Piracetam
sebagai nootropika, dan Kalnex sebagai antiperdarahan.

*