RIESGOS

PERIOPERATORIOS EN EL
PACIENTE GERITRICO
Dra. Sandra Durn Garca R2A
Dra. Ana Estrada Acosta R2A
Year
P
o
p
u
l
a
t
i
o
n

Increase in the Number of Persons
Aged 65+ Years in the United States
Number (millions)
Percent of population
3
(4%)
5
(5%)
9
(7%)
17
(9%)
26
(11%)
31
(13%)
35
(12%)
40
(13%)
55
(17%)
72
(20%)
4
(4%)
7
(5%)
12
(8%)
20
(10%)
US Population Demographics
Etzioni et al. Ann Surg 2003; 238:170-177
ESPECIALIDAD
< 15
aos
15-44
aos
45-64
aos
65 y +
aos
Total
Cx.Cardiotorcica 0% 0,3% 29,4%
70,3%
100%
Ciruga General 2,6% 12,3% 25,5%
59,6%
100%
Neurociruga 2,8% 12,9% 39,1%
45,2%
100%
Oftalmologa 0,6% 0,7% 10,8%
88,0%
100%
Cx. Ortopdica 0,6% 16,1% 31,8%
51,4%
100%
ORL

39,6% 22,1% 29,9%
8,4%
100%
Urologa 4,0% 6,3% 24,9%
64,8%
100%
Proporcin de Cirugas por Edad
Etzioni et al. Ann Surg 2003; 238:170-177
La evaluacion preoperatoria del paciente consta de
cuatro componentes interrelacionados:

Estratificacin del Riesgo, definido por estudios poblacionales
Historia y examen fsico, includida la evaluacin funcional
Examenes Preoperatorios
Optimizacin Preoperatoria

Anesth Analg 2003;96:182336
Evaluacin Preoperatoria
Convencional
Urgencia Vs
Programada

Vascular Vs.
NO Vascular

Riesgo por tipo
de Ciruga

CIRUGIA
Alto
Intermedio
Bajo
2
Evaluacin del Riesgo Cardiovascular
para Ciruga No Cardaca (AHA/ACC )
Edad
Predictores clnicos
de Riesgo - CCA-
Predictores Menores
Estado Funcional
PACIENTE
ASA
GOLDMAN
DESTKY
LEE
EAGLE
VANZZETO
DUKE
METs
1
Ausentes
Menores
Intermedios
Mayores
< 4
4 7
> 7

BAJO
INTERMEDIO
ALTO
RIESGO
3

Autorizar la Cx sin Indicaciones adicionales
Autorizar la Ciruga con Recomendaciones ( ...)
Estudios No invasivos Antes la Ciruga
Aplazar o Cancelar la Ciruga

Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org

P 1

Paciente Normal, sano
P 2
Paciente con enfermedad sistmica leve
P 3
Paciente con enfermedad sistmica severa
P 4
Paciente con enfermedad sistmica severa que
requiere tratamiento permanente
P 5
Paciente moribundo que no se espera que
sobreviva con o sin Ciruga
P 6
Paciente con muerte cerebral declarada, elegido
para donar rganos
6
E* Ciruga de Emergencia

1.- CIRUGIA DE ALTO RIESGO

Torcica
Reparacin de AAA
Intraperitoneal

2.- CARDIOPATIA ISQUEMICA

Infarto Miocrdico,cualquiera
Angina actual
Uso de actual de Nitratos
Prueba de Esfuerzo Positiva
EKG con ondas Q patolgicas



3.- INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
Hc de ICC, DPN o EP
EF con S3 o Estertores
Rx Torax con redistribuicin
vascular

4.- ENF. CEREBROVASCULAR
Historia de EVC
Historia de AIT

5.- DIABETICOS CON INSULINA

6.- CREATININA > 2.0mg/dl
2007,Dr.Amel J Bracho-Balczar,MD.FACP
INDICE REVISADO DE LEE PARA EVALUAR EL
RIESGO CARDIOVASCULAR PRE-Quirrgico
Lee TH, Marcantonio ER, Manguione CM et al.
Circulation 1999; 100: 1043 - 1049

CLASE (PUNTOS )

TASA DE
COMPLICACIONES
I (0 ) 0,4%
II (1 ) 1%
III (2 ) 7%
IV (>3 ) 11%
INDICE REVISADO DE LEE PARA EVALUAR EL
RIESGO CARDIOVASCULAR PRE-Qx
Lee TH, Marcantonio ER, Manguione CM et al.
Circulation 1999; 100: 1043 - 1049
9

Historia de Enfermedad Coronaria
Historia de falla Cardaca previa o Compensada
Historia de Enfermedad Cerebrovascular
Diabetes Mellitus
Insuficiencia Renal

FACTORES CLINICOS DE RIESGO ( LEE - 1)
Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org
EDAD AVANZADA
EKG ANORMAL: (hvi, bri, anorm ST-T )
RITMO NO SINUSAL: FA
HIPERTENSION ARTERIAL DESCONTROLADA
PREDICTORES MENORES DE RIESGO
10

Estratificacin del Riesgo

Ejemplos de Procedimientos
Vascular ( Mayor de 5% )
Ciruga Artica
Otra Ciruga vascular Mayor
Ciruga Vascular Perifrica
Intermedio ( 1% al 5% )
Cx Intraperitoneal o Intratorcica
Endarterectoma carotdea
Cx de Cabeza y Cuello
Cx Ortopdica Mayor, Cx de Prstata y GO
Bajo ( menos de 1% )
Procedimientos Endoscpicos
Procedimientos Superficiales
Cx de Cataratas, Mama y Ambulatorias
Estratificacin del Riesgo dado por el tipo de
Procedimiento Quirrgico
Circulation.2007; 116: 000-000 cir.ahajournals.org
Aspectos de la Valoracin Geritrica Integral
|

El objetivo ms importante al realizar
cualquier intervencin en estos pacientes es
recuperar el nivel de actividad e
independencia previas a la ciruga y evitar
algn grado de deterioro funcional

Sieber FE, Pauldine R. Anestesia for the elderly. En: Miller RD, editor. Anesthesia. 6th ed.
Philadelphia: Churchil Livingstone Inc.; 2005.

Lpez GA. Evaluacin preoperatoria. En: Lpez JH, Cano C, Gmez JF, editores. Geriatra.
Medelln: Corporacin para Investigaciones Biolgicas; 2006
Evaluacin Preoperatoria
del Adulto Mayor
La valoracin de la RESERVA FUNCIONAL en los
ancianos :

Es la piedra angular de todo plan anestsico y Qx
por ser el marcador pronstico por excelencia de:

Morbilidad
Mortalidad
Recuperacin de autonoma e independencia
en la poblacin geritrica

Muravchick S. Preoperative assesment of the elderly patient. Anesthesiol Clin North Am. 2000;18:71-89.
M.M. Beliveau, M. Multach / Med Clin N Am 87 (2003) 273289
Lopez G. Lopez JH . Rev. Col. Anest. 36: 279-286, 2008
ESTADO FUNCIONAL Y DE LA RESERVA FUNCIONAL
SEGN LA EDAD
Tipo de Evaluacin Propsito de la Prueba
Historia Establecer una lista de condiciones conocidas
Valorar Capacidad Funcional ( ABC, iAVD )
Examen Fsico Determinar Signos Fsicos de Enfermedad
Laboratorios
Rx de Torax
EKG

Detectar anormalidades no sospechadas
Evaluar la severidad de condiciones conocidas
Lnea de Base antes de la Anestesia y la Ciruga

Evaluacin Cognitiva Para determinar Deficit ( Mini-Mental Test )
Evaluar riesgo de Delirium

Evaluacin Nutricional Determinar Deficit / Fragilidad
Evaluacin Social/Soporte Establecer necesidades en el Postoperatorio
Uso de Medicamentos Evaluar Riesgo de efectos Secundarios o Adversos /
Indice de Iatrogenia
RESERVA FUNCIONAL PRONOSTICO
Evaluacin Preoperatoria
Multidimensional del Adulto Mayor
M
o
d
i
f
i
c
a
d
o


d
e


C
l
i
n

G
e
r
i
a
t
r

M
e
d

2
4

(
2
0
0
8
)

5
7
3

5
8
3

Valoracin de la Capacidad Funcional
I
FISICA
(Indices de Barthel o Katz )
II
INSTRUMENTAL
(Escala de Lawton y Brody)
III
SOCIAL
Anesth Analg 2003;96:182336
Muravchick S. Geroanesthesia: principles for management of
the elderly patient. St. Louis: Mosby, 1996
ESTADO FUNCIONAL Y DE LA RESERVA FUNCIONAL
SEGN LA EDAD
RESERVA
FUNCIONAL
BASAL
MAXIMA
Edad ( Aos )
% Mximo
Funcin del Organo
100


80


60


40


20

0
20 30 40 50 60 70 80 90
Reserva funcional orgnica: Diferencia entre la funcin
mxima y basal de un rgano. Representa el margen
de seguridad de todas las funciones orgnicas de un rgano.

|
30 50 70 90
Enfermedad
Aguda
(Ciruga)
Rehabilitacin
Usual (Envejecimiento Normal )

F
u
e
r
z
a

C
a
p
a
c
i
d
a
d

F
u
n
c
i
o
n
a
l

Efectos de la Enfermedad Sobre el
Funcionamiento Fsico en el Viejo
Palmer R. Perioperative care of the elderly patient. Cleve Clin J Med 2006; 73[suppl 1]:S106S110).
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 SUPPLEMENT 4 NOVEMBER 2009

Declinacin funcional
Falla para prosperar
Homeostenosis
Fragilidad
Cules son los factores de riesgo de
mortalidad quirrgica en los ancianos?

Procedimientos Quirrgicos de Urgencia o Mayores
Comorbilidad: DM. Cardiaca, Pulmonar, heptica,etc
Pobre Estado funcional : ASA III-IV
< 1- 4 METS
HARP
Mal Estado nutricional: Anemia, albmina < 35 g/L,
Vivir sin familia
Estar habitualmente en cama
Jin F, et al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly.
Br J Anaesth 2001;87:608-624
Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 21 No. 3 / 2007
Alto riesgo de desarrollar declinacin funcional
y entrar a la cascada de la falla para prosperar

Mayores de 70 aos
Deterioro de 2 o ms ABC a nivel fsico
Uno o ms sndromes geritricos (P I )
Uso de medicamentos psicotrpicos
Aquellos que viven solos
Pobres redes de apoyo
Hospitalizaciones frecuentes
Sospecha de abuso o maltrato.
Rev. Asoc. Colomb. Gerontol. Geriatr. Vol. 21 No. 3 / 2007
Los sndromes geritricos
incidentes
Sndrome Mortalidad Prevenible Intervencin

Delirium
25%-33%

40%

14%
Intervencin multicomponente
(NEJM 1999;340:669-676)
Anestesista y Geriatra pre y postop
(JAGS 1991;39:655-662)

Cadas
6 causa de
muerte
19,1%
Programa multidisciplinar evaluacin
individual, seguridad ambiental,
psicotropos y educacin transferencias
(JAMA 1997;278:557-562)
lceras por
presin
26%

63%
Programa educativo a mdicos y
enfermeras sobre patogenia,
prevencin y tratamiento
(Arch Intern Med 1988;148:2241-2243)
Desnutricin
48% ingesta
Asistencia para la comida por
enfermera
(J Gerontol Med Sci 2001;56A:M790-M794)
Frecuencia del delirium

Medical 1550%
Prevalent 1520%
Incident 1030%
General surgical 1015%
Cardiac surgery 30%
Elective orthopaedic surgery 1520%
Hip fracture 4361%
Accident and Emergency 510%
Community 12%
Cole MG (2004) Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry, 12, 721.
Holmes J, House A (2000) Psychiatric illness in hip fracture. Age Ageing, 29, 53746.
Fisher BW, Flowerdew G (1995) A simple model for predicting postoperative delirium in older
patients undergoing elective orthopedic surgery. J Am Geriatr Soc, 43, 1758.
Delirium en el paciente adulto mayor
Paciente
Cirujano
Anestesilogo
Internista
Subespecialista
Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 75 . Number 1. January 2004
Internal Medicine Preoperative Assessment
Consultation and Treatment (IMPACT) Center
Valoracin Preanestsica
Acceso a la HC
Entrevista con el paciente
Examen fsico
Evaluacn Estado Fisiolgico ( ASA)
Diagnosticos Clnicos y Severidad
Califica Riesgo CV ( Goldman)
Elige Tipo de Anestesia
Autoriza Cx o
interconsultas
Valoracin Inicial
Diagnstico Quirrgico
Prioridad de la ciruga
Riesgo dado por Tipo de Ciruga
Tiempo Qx Estimado

Segundo Consultor
Diagnsticos clinicos
Optimiza Tratamientos
Decide estudios Invasivos
Vigilancia Perioperatoria
Manejo mdico a largo plazo
Autoriza ,Aplaza o Cancela CX

Primer Consultor
Evaluacin Riesgo CV ( AHA/ACC) **Lee
Evaluacin Riesgo No CV (ACP/ACCP )
Diagnosticos clnicos y del Estado Funcional (Duke)
Optimiza tratamientos mdicos
Decide estudios No invasivos
Vigilancia Periopertatoria
Manejo mdico a largo plazo
Autoriza Cx o Interconsulta