VERTEBRA

VERTEBRA LUMBAL
VASKULARISASI
Medula spinalis diperdarahi oleh :

arteri spinalis anterior
arteri spinalis posterior

LAPISAN
Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum
suntik akan menembus :

kulit subkutis ligamentum supraspinosum
ligamentum intraspinosum ligamentum flavum
ruang epidural durameter ruang subarachnoid

MEDULA SPINALIS
Berada dalam kanalis spinalis dikelilingi oleh cairan
serebrospinalis, dibungkus meningen (duramater,
lemak, dan pleksus venosus).
Pada dewasa berakhir setinggi L1, pada anak L2 dan
pada bayi L3 dan sakus duralis berakhir setinggi S2.

LCS
Cairan serebrospinalis merupakan ultrafiltrasi dari
plasma yang berasal dari pleksus arteria koroidalis
yang terletak di ventrikel 34 dan lateral.
Cairan ini jernih tak berwarna mengisi ruang
subarachnoid dengan jumlah total 100-150 ml,
sedangkan yang di punggung sekitar 25-45 ml.

KETINGGIAN SEGMEN ANATOMIK
C3 C4 klavikula
T2 ruang intercostal kedua
T4 T5 garis papilla mammae
T7 T9 arkus subkostalis
T10 umbilikus
L1 daerah inguinal
S1 S4 perineum

Ketinggian segmental refleks spinal
T7 T8 epigastrik
T9 T12 abdominal
L1 L2 kremaster
L3 L4 lutut
S1 S2 plantar, pergelangan kaki
S4 S5 sfingter ani, refleks kejut

Anestesi Regional

Definisi anestesi regional
Obat yang menghasilkan blokade konduksi atau
blokade lorong natrium pada dinding saraf secara
sementara terhadap rangsang transmisi sepanjang
saraf, jika digunakan pada sentral atau perifer.
Anestesi regional setelah keluar dari saraf diikuti oleh
pulihnya kondisi saraf secara spontan dan lengkap
tanpa diikuti oleh kerusakan struktur saraf. Semua
obat anestesi lokal baru adalah sebagai rekayasa obat
lama yang dianggap masih mempunyai kekurangan-
kekurangan.

Anestesi regional dibagi menjadi dua golongan yaitu
golongan ester seperti kokain, benzodiazepine, ametokain,
tetrakain dan golongan amida seperti lidokain,
mepivakain, prilokain, etidokain.
Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium,
mencegah peningkatan permeabilitas sel terhadap ion
natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi selaput
saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf. Obat kerja
anestesi bergantung pada beberapa faktor, yaitu :
a. Ukuran, jenis, dan mielinisasi saraf
b. pH (asidosis menghambat blok saraf )
c. Konsentrasi obat anestesi local
Lama kerja obat dipengaruhi oleh:
a. Ikatan dengan protein plasma
b. Kecepatan absorbsi

Persiapan dan Peralatan Anestesi Regional secara
Umum
Persiapan sama dengan persiapan anestesi umum.
Daerah sekitar tempat penusukan harus diperhatikan
dengan seksama apakah ada hal-ha yang mempersulit
proses penusukan seperti kelainan bentuk tulang
belakang atau prosesus spinosus sulit diraba seperti
pada pasien dengan obesitas.

Hal-hal lain yang perlu diperhatikan adalah sebagai
berikut :
Informed Consent
Pemeriksaan Fisik
Tidak dijumpai kelainan fisik seperti kelainan tulang
punggung.
Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin, hematokrit, PT, dan PTT.
Peralatan yang diperlukan pada anestesi regional :
Monitor (Tekanan darah, nadi, pulse oxymetri, EKG)

Peralatan resusitasi
Jarum spinal untuk anestesi spinal. Jarum dengan ujung
tajam (Quincke-Babcock) atau jarum spinal dengan ujung
pensil (pencil point, Whitecare)
Jarum epidural untuk anestesi epidural. Ada dua jenis
jarum epidural yaitu, jarum dengan ujung tajam
(Crawford) digunakan untuk pemberian obat-obatan dosis
tunggal. Jarum dengan ujung khusu (Touhy) untuk
pemandu memasukkan kateter ke ruang epidural. Jarum
ini biasanya ditandai setiap cm.
Jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena ukuran
20-22 pada pasien dewasa untuk ansestei kaudal.
Anestesi Regional
Yang termasuk dalam anestesi regional, yaitu:
1. Anestesi spinal
2. Anestesi epidural
3. Anestesi kaudal
4. Anestesi reginal intravena
1. Anestesi Spinal
Pemberian obat anestesi lokal ke dalam ruang
subarachnoid. Teknik anestesi spinal sederhana,
cukup efektif dan mudah dikerjakan.
- Indikasi: bedah ekstremitas bawah, bedah panggul,
tindakan sekitar rektum-perineum, bedah obestetri
ginekologi, bedah abdomen bawah, dan lumbal.
Dapat juga digunakan untuk prosedur pembedahan
abdomen bagian atas seperti choleecystectomy dan
gastric resection, urologic endoscopic surgery
(transurethral resection of the prostate), rectal
surgery, repair of hip fracture, pediatric surgery.

Kontraindikasi absolut diantaranya:
1. Pasien menolak
2. Infeksi kulit di sekitar tempat penyuntikan
3. Bakteriemi
4. Hipovolemi berat (syok)
5. Koagulopati
6. Peningkatan tekanan intrakranial
7. Fasilitas resusitasi minim
8. Sepsis
9. Pasien dengan terapi antikoagulan
Kontraindikasi relatif diantaranya:

1. Infeksi sistemik
2. Neuropati perifer
3. Mini-dose heparin
4. Psikosis atau demensia
5. Aspirin atau obat anti platelet
6. Demielinisasi sistem saraf pusat
7. Certain cardiac lesions (idiopathic hyperthropic subaortic
stenosis dan aortic stenosis)
8. Pasien yang tidak kooperatif (emotionally unstable)
9. Prolonged surgery
10. Nyeri punggung kronis
11. Kelainan neurologis


Persiapan pasien
1. informed consent
2. pemeriksaan fisik
3. pemeriksaan laboratorium rutin
Hb, Ht, PT, PTT
4. premedikasi: benzodiazepine oral atau IM adalah
pilihan yang baik sebagai sedatif, opioid juga dapat
menjadi pilihan atau kombinasi opioid-anxiolitik
secara IM.
Peralatan dan keamanan
1. Persiapan umum
Tindakan anestesi spinal harus dilaksanakan di
lingkungan dengan peralatan lengkap untuk
monitoring pasien, pelaksanaan anestesi umum jika
diperlukan dan resusitasi. komplikasi yang sering
dari anestesi spinal yang meliputi, hipotensi berat,
bradikardi berat, dan insufisiensi respirasi
Monitoring, termasuk EKG, tekanan darah, dan pulse
oximetry, akan memberikan peringatan awal dari
gangguan kardiovaskular dan intervensi farmakologis
selama cardiac output dan sikulasi arteri tetap efektif
untuk transportasi obat-obatan ke organ target.
Jarum spinal
Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu
runcing, quincke Babcock) atau jarum spinal dengan
ujung pensil (pencil point, whitacre) atau jarum
Greene, Touhy, dan pitkin.

teknik anelgesi spinal
Posisi duduk atau posisi lateral dekubitus dengan
tusukan pada garis tengah adalah posisi yang paling
sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja
operasi tanpa di pindah lagi dan hanya diperlukan
menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat.
Setelah di monitor, tidurkan pasien misalnya dalam posisi
dekubitus lateral.
Tentukan tempat tusukan, misalnya L2-3, L3-4 atau L4-5.
Sterilkan tempat tusukan dengan povidone iodine atau
alkohol.
Beri anestetik local pada tempat tusukan ,misalnya dengan
lidokain 1-2% 2-3 mL.
Cara tusukan median atau paramedian.
Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal,
misalnya bedah hemoroid dengan anestesi hiperbarik.
Jarak kulit dengan ligamentum flavum dewasa kurang
lebih 6 cm.

Anestesi lokal untuk analgesia spinal
Anestetik lokal dengan berat jenis sama dengan CSS
disebut isobarik, anestesi lokal dengan berat jenis dari
CSS disebut hiperbarik, dan anestesi lokal dengan
berat jenis lebih kecil disebut hipobarik.
Anestetik lokal yang sering digunakan adalah jenis
hiperbarik diperoleh dengan mencampur annestetik
lokal dengan dextrosa. Untuk jenis hipobarik biasanya
digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur
dengan air injeksi.

Penyebaran anestesi lokal tergantung:
Faktor utama
Berat Jenis Anestetik Lokal (Barisitas)
Posisi Pasien (kecuali isobarik)
Dosis dan Volume anestetik lokal (kecuali isobarik)
Faktor Tambahan
Ketinggian Suntikan
Kecepatan Suntikan
Ukuran Jarum
Keadaan Fisik Pasien
Tekanan Intraabdominal

Lama Kerja Anestetik Lokal tergantung:
Jenis anestesi lokal
Besarnya dosis
Ada tidaknya vasokonstriktor
Besarnya penyebaran anestetik lokal

Komplikasi tindakan
Hipotensi berat
Bradikardi dapat terjadi tanpa disertai hipotensi
atau hipoksia, terjadi akibat blok sampai T2.
Hipoventilasi akibat paralisis saraf phrenicus atau
hipoperfusi pusat kendali nafas.
Trauma Pembuluh Darah
Trauma Saraf
Mual Muntah
Gangguan Pendengaran
Blok Spinal Tinggi atau Spinal Total

Komplikasi pasca tindakan
Nyeri tempat suntikan
Nyeri punggung
Nyeri kepala karena kebocoran likuor
Retensio urin
Meningitis

2. Anestesi Epidural

Blokade saraf dengan menempatkan obat di ruang
epidural. Ruang ini berada diantara ligamentum
flavum dan duramater. Kedalaman ruang ini rata-rata
5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal
pada daerah lumbal.
Obat anestetik di lokal diruang epidural bekerja
langsung pada akar saraf spinal yang terletak dilateral.
Awal kerja anestesi epidural lebih lambat dibanding
anestesi spinal, sedangkan kualitas blockade sensorik-
motorik juga lebih lemah.

Isi ruang epidural terdiri dari 6 ruangan, yaitu :
Sakus duralis
Cabang saraf spinal (spinal nerves roots)
Pleksus venosus epiduralis
Arteria spinalis
Pembuluh limfe
Jaringan lemak

Indikasi:
Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah
Tatalaksana nyeri saat persalinan
Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya
tidak banyak perdarahan
Tambahan pada anestesi umum ringan karena
penyakit tertentu pasien.

Indikasi spesifik :

Pembedahan panggul dan lutut
Revaskularisasi ekstremitas bawah
Proses persalinan
Manajemen postoperasi

Penyebaran anestesia epidural tergantung
pada :
Volume obat yang disuntikan
Usia pasien
Kecepatan suntikan
Besarnya dosis
Ketinggian tempat suntikan
Posisi pasien
Panjang kolumna vertebralis, spuit 10-15 ml akan menyebar ke kedua
sisi sebanyak 5 segmen
Teknik Anestetik Epidural

Posisi pasien saat tusukan seperti pada analgesia
spinal.
Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan pada
ketinggian L3-4.
Jarum yang digunakan ada 2 macam, yaitu:
jarum ujung tajam (Crawford)
jarum ujung khusus (Touhy)
Teknik hilangnya resistensi
Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik
rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak
3ml. Setelah diberikan anestetik lokal pada tempat suntikan,
jarum epidural ditusuk sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau
NaCl disuntikkan perlahan dan terputus-putus. Sembari
mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan
keras (ligamentum flavum) yang disusul hilangnya resistensi.
Setelah yakin ujung jarum berada dalam ruang epidural, lakukan
uji dosis.

Uji Dosis
Uji dosis anestetik lokal untuk epidural dosis tunggal
dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam
ruang epidural dan untuk dosis berulang (kontinyu)
melalui kateter. Masukkan anestetik lokal 3 ml yang
sudah bercampur adrenalin 1: 200.000.
perhatikan beberapa hal berikut ini :
Tak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan
besar letak jarum sudah benar.
Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat sudah
masuk ke ruang subarakhnoid karena terlalu dalam.
Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%,
kemungkinan obat masuk vena epidural.

Cara Penyuntikan
Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar,
suntikan anestesi lokal secara bertahap setiap 3-5
menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total.
Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan dalam
ruang epidural mendadak tinggi, sehingga
menimbulkan peninggian tekanan intrakranial, nyeri
kepala, dan gangguan sirkulasi pembuluh darah
epidural.

Dosis Maksimal
Dosis maksimal dewasa muda sehat 1,6 ml/segmen
yang tentunya bergantung pada konsentrasi obat.
Pada manula dan neonatus dosis dikurangi sampai
50% dan pada waniti hamil dikurangi 30% akibat
pengaruh hormon dan mengecilnya ruang epidural
akibat ramainya vaskularisasi darah dalam ruang
epidural.

Uji Keberhasilan Epidural
Keberhasilan anelgesia epidural bergantung pada :
Tentang blok simpatis diketahui dari perubahan suhu.
Tentang blok sensorik dari uji tusuk jarum.
Tentang blok motorik dari skala Bromage.
Anestesi Lokal yang Dipergunakan untuk
Epidural

Konsentrasi Onset Blok Sensorik Blok Motorik
Lidokain 1% Sedang Analgesik Minimal

1,5% Sedang Berat Ringan-sedang

2% Sedang Berat Berat

Kloroprokain 2% Cepat Analgesik Ringan-sedang

3% Cepat Berat Berat

Mepivakain 1% Sedang Analgesik Minimal

2% Sedang Berat Berat

Prilokain 2% Sedang Berat Minimal
3% Sedang Berat Berat
Bupivakain 0,25% Lambat Analgesik Minimal
0,375 0,5% Lambat Berat Ringan-sedang
0,75% Lambat Berat Sedang-berat
Ropivakain 0,2% Lambat Analgesik Minimal
0,3 0,5% Lambat Berat Ringan-sedang
0,6 1% Lambat Berat Sedang-berat
3. ANESTESI KAUDAL
Anastesi kaudal merupakan anestesi epidural dari kauda
equina yang diakses canalis sakrum melalui hiatus
sakrum.
Efek dari kaudal anastesi mempengaruhi persarafan
sakral dan lumbar, meskipun akan terjadi efek
tambahan pada sistem kardiovaskuler, pernapasan,
dan pencernaan.
Anastesi ini akan mengenai saraf motorik (ekstrimitas
bawah), sensorik ( subumbilikal), dan persarafan
otonom pada bladder dan anorektal.

Indikasi
khususnya pembedahan pada bagian perineum, anus, rektum,
dapat juga dilakukan pada herniorrhaphy inguinal dan femoral,
cystoscopy dan bedah uretra, hemoroidektomi dan histerektomi
vaginal.
Selain itu anestsi ini dapat digunakan untuk menghilangkan rasa
sakit dalam persalinan, blok simpatetik pada insufisiensi
vaskular akut pada ekstrimitas bawah dan mengevaluasi nyeri
pada daerah persarafan yang terkena.
Kaudal anestesi juga dapat berperan dalam menghilangkan rasa
nyeri akut dan kronik/ nyeri karena kanker.
Manajemen rasa nyeri dapat dilakukan pada beberapa keadaan
yaitu; trauma paad ekstrimitas bawah dan manajemen
postoperatif.

Kontraindikasi pada kaudal anestesia berkaitan
dengan kelainan organ terkait pada proses
pelaksanaan anastesi: Malformasi sakrum
(myelomeningocele, spina bifida terbuka), meningitis
dan hipertensi intrakranial
Teknik Anesteti Kaudal
a. Posisi Pasien
Posisi lateral memiliki efikasi yang baik karena mempermudah akses pada jalan napas
bila pasien sedang berada dalam efek sedasi yang berat.
Pada dewasa lebih sering digunakan posisi pronasi namun posisi knee-chest juga dapat
digunakan.

b. Teknik Anestesi
Jarum berukuran 1,5 inci dengan lidokain 1,5 % diinfiltrasikan pada kulit diatas hiatus
sakral saat akses anastesi, pastikan ujung jarum berada dibawah S2 untuk menghindari
robekan pada. duramater. Biasanya untuk ketepatan, dapat dilakukan flouroscopy
dengan tampilan lateral, kanalis kaudal akan terlihat lebih translusens dibagian belakang
segmen sakrum

Komplikasi yang dapat ditimbulkan pada anestesi
kaudal, diantarnya :
Blok tidak merata/gagal dapat terjadi pada 5-20%,
terkadang penggunaan USG membantu untuk
meningkatkan tingkat keberhasilan.
Depresi kardiovaskular (hipotensi)
Hipoventilasi (hati-hati keracunan obat)
Mual-muntah.

Obat yang digunakan caudal blok :
0,5-1 ml/kg 0,125-0,25 % bupivakain dengan atau tanpa epinephrine.
0,5 ml / kg untuk blok lumbosakral
1 ml / kg untuk blok thoraco-lumbar
1,25 ml / kg untuk blok midthoracic
0,25% bupivakain hingga maksimal 20 ml, untuk analgesia dan 0,5%
jika motor blok yang diinginkan
15-20 ml dari lidokain 1,5-2% dengan atau tanpa epinephrine.
0,5 ml / kg untuk blok lumbosakral
1ml/kg untuk blok torakolumbalis
1,5 ml / kg untuk blok toraks mid
Maksimum 20ml, 1% untuk analgesia dan 2% untuk motor blok
Dapat ditambahkan dengan morfin 50-70 g/kg atau fentanyl 50-100
g.

4. ANESTESI REGIONAL INTRAVENA
Analgesia regional intravena (bier block), dapat
dikerjakan untuk bedah singkat sekitar 45 menit pada
lengan atau tungkai, biasanya hanya dikerjakan untuk
orang dewasa dan pada lengan.

Prosedur Regional Anestesi Intravena
Pasang kateter vena pada kedua punggung tangan
Eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah
dengan menaikkan lengan dan peraslah lengan secara manual atau
dengan bantuan perban elastic (eshmark bandage) dari distal ke
proksimal
Pasang pengukur tekanan darah pada lengan atas dikembangkan
dahulu sampai 100mmHg diatas tekanan sistolik
Suntikkan lidokain atau prilokain 0,5% 0,6 ml/kg melalui kateter
dipunggung tangan. Analgesia tercapai dalam waktu 5-15 menit dan
pembedahan dapat dimulai.
Setelah 20-30 menit atau jika pasien merasa nyeri pada torniket,
kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.
Setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara
bertahap,.

TERIMA KASIH