La hemodilisis se basa en los principios de la difusin de solutos

a travs de una membrana semipermeable.

El movimiento de productos metablicos de desecho ocurre a lo
largo de un gradiente de concentracin desde la circulacin
sangunea hacia el lquido de dilisis.
La velocidad de transporte por difusin aumenta en respuesta a
diversos factores, como magnitud del gradiente de concentracin,
rea de superficie de la membrana y coeficiente de transferencia
de masa de la membrana. Este ltimo depende de la porosidad y
el espesor de la membrana, el tamao de la molcula de soluto y
las condiciones de flujo a ambos lados de la membrana.

El dializador consiste en un dispositivo de plstico con la facilidad de perfundir
los compartimientos de sangre y de dializado con flujos muy elevados. El rea
superficial de las membranas de dilisis en los pacientes adultos suele ser del
orden de 0.8 a 1.2 m2.
En la actualidad existen dos configuraciones geomtricas de los dializadores:
capilar y en placas. El dializador capilar es el ms empleado en Estados Unidos.
Estos dializadores estn compuestos de haces de tubos capilares a travs de los
cuales circula la sangre, mientras el lquido de dilisis circula por fuera de las
fibras del haz.
Por el contrario, los dializadores en placas, menos comunes, estn compuestos
de lminas de membrana en una disposicin en paralelo. Las ventajas de la
configuracin capilar son el menor volumen de cebado (60 a 90 ml frente a 100
a 120 ml con la lmina plana) y la mayor facilidad de reprocesamiento del filtro
para su empleo en futuras dilisis.
Soluto Lquido de dilisis con bicarbonato
Sodio (meq/L) ..137-143
Potasio (meq/L) .. 0-4.0
Cloruro (meq/L) 100-111
Calcio (meq/L) 0-3.5
Magnesio(meq/L) 0.75-1.5
Acetato (meq/L) . 2.0-4.5
Bicarbonato (meq/L) .. 30-35
Glucosa (mg/100 ml) .0-0.25
Est compuesto del sistema del circuito de sangre en la mquina
de dilisis y el acceso vascular.
El rin artificial consiste en una bomba de sangre, el sistema de
suministro de la solucin de dilisis y diversos monitores de
seguridad. La bomba de sangre, que emplea un mecanismo
rotatorio, mueve la sangre desde el lugar de acceso, a travs del
dializador, y de nuevo al paciente.
El flujo puede oscilar entre 250 y 500 ml/min. Es posible manipular
la presin hidrosttica negativa de lado del lquido de dilisis
para lograr una eliminacin deseable de lquido, la denominada
ultrafiltracin.

Las membranas de dilisis tienen diferentes coeficientes de
ultrafiltracin (es decir, ml eliminados/min por mmHg), de modo
que junto a los cambios hidrostticos se puede modificar la
eliminacin de lquido. El sistema de suministro de la solucin de
dilisis diluye el lquido de dilisis concentrado con agua y
controla temperatura, conductividad y flujo del lquido de dilisis.
El lquido de dilisis se puede suministrar al dializador desde un
tanque de almacenamiento o un sistema "en lnea" que lo
fabrica.

El procedimiento de hemodilisis tiene por objeto eliminar solutos de bajo y
alto peso moleculares. Consiste en bombear sangre heparinizada a travs
del dializador a un gasto de 300 a 500 ml/min, mientras que el lquido de
dilisis fluye en direccin opuesta, a contracorriente, a 500 a 800 ml/min. La
depuracin de urea oscila entre 200 y 350 ml/min, mientras que la de
microglobulina 2 es ms discreta, de 20 a 25 ml/min. La eficiencia de la
dilisis
est determinada por el flujo de sangre y de lquido de dilisis a travs del
dializador, as como por las caractersticas de este ltimo (es decir, su
eficacia para eliminar solutos). La dosis de dilisis, que se define como la
magnitud de la depuracin de urea en una nica sesin de dilisis, depende
adems de talla del paciente, funcin renal residual, ingestin diettica de
protenas, grado de anabolismo o catabolismo y comorbilidad.
En la mayora de los pacientes con insuficiencia renal crnica son necesarias
entre 9 y 12 h de dilisis cada semana, habitualmente repartidas en tres
sesiones iguales. Empero es preciso individualizar la dosis de dilisis. En fechas
recientes se despert un gran inters por la posibilidad de que la dilisis
muy frecuente se acompaara de mejores resultados en pacientes con
insuficiencia renal aguda o crnica. En realidad, se ha sugerido que entre
quienes experimentan insuficiencia renal aguda la dilisis diaria puede controlar
mejor la uremia, reducir las crisis de hipertensin, resolver con ms
prontitud la agudeza de la insuficiencia y disminuir en grado importante la
mortalidad. Por tanto, la medida de la idoneidad de la dilisis con el KT/V o
la URR slo sirve como una orientacin; son factores importantes que se deben
considerar en la prescripcin de dilisis el tamao del cuerpo, la funcin renal
residual, la dieta, las complicaciones, el grado de anabolismo o catabolismo, y
las grandes retenciones de lquido entre las sesiones.
La hipotensin es la complicacin aguda ms comn de la hemodilisis,
particularmente en los individuos diabticos. Son muchos los factores que
parecen incrementar el riesgo de hipotensin, entre ellos ultrafiltracin excesiva
con llenado vascular compensatorio insuficiente, trastorno de las reacciones
vasoactivas o vegetativas, cambios osmolares, ingestin de alimentos, reserva
cardaca trastornada, disfuncin diastlica, uso de antihipertensivos, anemia y
vasodilatacin por empleo de lquido de dilisis entibiado.
A causa de los efectos vasodilatadores y cardiodepresores del acetato, el
empleo de ste como amortiguador en el lquido de dilisis fue en cierto tiempo
causa de hipotensin. Esta hipotensin relacionada con el procedimiento se ha
vuelto menos frecuente desde que empez a utilizarse lquido de dilisis con
bicarbonato. El tratamiento de la hipotensin durante la dilisis consiste en
interrumpir la ultrafiltracin, administrar 100 a 250 ml de solucin salina isotnica
o10 ml de solucin salina hipertnica saturada al 23% y administrar albmina baja
en sodio.
Otra complicacin frecuente de la dilisis son los calambres musculares
en el transcurso de aqulla. Pero, desde la introduccin de los controles
volumtricos en las mquinas de dilisis y el modelado de sodio se ha
reducido su incidencia. Contina siendo un enigma la causa de los
calambres asociados a la dilisis. Se ha dicho que su desencadenante
pueden ser variaciones del riego muscular como consecuencia de una
eliminacin muy enrgica de volumen, en especial por debajo del
peso seco calculado, as como el empleo de lquido de dilisis de bajo
contenido en sodio. Entre las estrategias que se pueden utilizar para
evitar los calambres se encuentran disminuir el balance negativo
durante la dilisis, emplear lquido de dilisis con mayor concentracin
de sodio y administrar sulfato de quinina (260 mg 2 h antes de la sesin).
Las reacciones anafilactoides al dializador, sobre todo en su primera
utilizacin, se han descrito ms frecuentemente con las membranas de
celulosa
La primera causa de muerte en los pacientes en insuficiencia renal terminal
sometidos a dilisis crnica es la enfermedad cardiovascular. La mortalidad
por cardiopata de los pacientes tratados con hemodilisis es mayor que la de
quienes reciben dilisis peritoneal o trasplante renal. No est clara la causa
subyacente de la patologa cardiovascular, pero puede estar relacionada
con un tratamiento inadecuado de la hipertensin; la presencia de
hiperlipidemia, homocisteinemia y anemia; la calcificacin de las arterias
coronarias en pacientes con un elevado producto calcio-fsforo; y quiz las
alteraciones de la dinmica cardiovascular en el transcurso de las sesiones de
dilisis. Estn en marcha intensas investigaciones sobre los mecanismos
y las posibles intervenciones que podran reducir la mortalidad por causas
cardiovasculares.