Dr.

Fernando Snchez Lpez

Servicio de Neurologa. Hospital Reina Sofa
El tratamiento estaba dirigido
a liberar el cuerpo de los
demonios




TREPANACIN
Nuestros antepasados crean que la cefalea nos
visitaba como castigo por ofender a los dioses o
que ocurra cuando un ser humano era posedo
por los malos espritus
Definicin
CEFALEA
Sensacin dolorosa localizada en la
bveda craneal, desde la regin
frontal hasta la occipital, aunque en
numerosas ocasiones, tambin se
aplica a dolores de localizacin
cervical y facial
Epidemiologa
1 motivo neurolgico de consulta para el mdico de familia y
neurlogo.

90% de las personas tendrn al menos un episodio de cefalea en su
vida.

25% de las personas refieren episodios recurrentes severos y 4%
refiere cefalea diaria.

2-4% de las consultas de Urgencia.

Gran repercusin socioeconmica: gastos directos sanitarios,
absentismo laboral, disminucin del rendimiento





KANIECKI R. Headache assessment and management. JAMA 2008;289:1430-1433.
90% 10%
Migraa
Cefalea tensional
Cefaleas 2
Otras cefaleas 1
Clasificacin de la cefalea
1. Migraa
2. Cefalea tensional
3. Cluster y otras cefaleas trigmino autonmicas
4. Otras cefaleas primarias
5. Cefalea atribuida a traumatismo cervical o craneal
6. Cefalea secundaria a alteracin cervical o intracraneal de origen
vascular
7. Cefalea secundaria a alt. intracraneal no vascular
8. Cefalea atribuida al uso de sustancias o a su retirada
9. Cefalea secundaria a infeccin
10. Cefalea secundaria a alt. Homeostasis
12. Cefalea secundaria a alt. estructuras craneales
13. Cefalea secundaria a alt. psiquitricas
14. Neuralgias craneales y causas intracraneales de cefalea facial
15. Otras cefaleas
Cefalea no clasificada en las anteriores
Cefalea inespecfica
International Headache Society, 2004
Clasificacin de la cefalea
1. Cefaleas primarias: Recidivantes, curso benigno y
frecuentes 90 a 95% de todas las cefaleas.
1. Migraa con / sin aura.
2. Cefalea tensional.
3. Cefalea en racimos (Cluster).
4. Hemicranea paroxstica crnica.
5. Cefalea crnica diaria por abuso de analgsicos y/o ergticos.


2. Cefaleas secundarias: Sntoma de patologa subyacente y
potencialmente grave.
1. TCE.
2. Trastornos vasculares.
3. Alteracones metablicas.
4. Alteraciones estructurales.
5. Infecciones.
6. Neuralgias.
Anamnesis 1
TIEMPO DE EVOLUCIN PERIODICIDAD

Antecedentes personales y familiares
Edad de inicio
Inicio sbito o gradual
Evolucin crnica, recurrente, reciente y
progresiva...
Cambio reciente de caractersticas
Anamnesis 2
CARACTERSTICAS DEL DOLOR

- Cualidad del dolor pulstil, urente,
opresivo, punzadas,...
- Intensidad interfiere actividades o sueo
- Localizacin focal, hemicraneal, en
banda...
- Duracin
- Horario matutina, vespertina, nocturna
Anamnesis 3
FACTORES DESENCADENANTES

- Precipitantes: ejercicio fsico, maniobras de
Valsalva, cambios posturales, zonas gatillo,
menstruacin,...
- Factores alivio: frmacos, sueo, decbito.
- Sntomas asociados: fiebre, nuseas, vmitos,
fotofobia, escotomas, rinorrea, inyeccin
conjuntival, lagrimeo, polimialgia, claudicacin
mandibular...
- Estado anmico del paciente.
- Tratamiento: automedicacin.
Exploracin fsica 1
Fondo de ojo.

Signos focales neurololgicos.

Rigidez de nuca y/o signos menngeos.

Arteria temporal: engrosamiento
doloroso.

Lesin III par con afectacin pupilar.
Exploracin fsica 2
Zonas gatillo,
Soplo craneal y/o carotdeo,
Epfora, rinorrea
Articulacin tmporomandibular.
Exploracin senos paranasales.
Exploracin odo.
Columna cervical dolor, alt. Movilidad.
Criterios de alarma
Inicio agudo explosivo
Cambios caractersticas
de una cefalea previa
Cefalea subaguda o
crnica de intensidad
creciente
Estrictamente unilateral
Reciente comienzo en
edad tarda (ms 55a)
Embarazo / puerperio
Asociacin con fiebre,
inmunodepresin, crisis,
meningismo o papiledema
Alt. nivel de conciencia o
del comportamiento
Exploracin anormal
Precipitada por tos,
esfuerzo o cambios
posturales
Sntomas HTIC
Exploraciones complementarias
VSG: en ancianos (arteritis temporal).

Rx simple crneo: malformaciones seas.

Neuroimagen: si criterios de alarma.

Puncin lumbar:
Infeccin menngea o meningo-encefaltica.
HSA con TC Craneal normal.
Medicin presin LCR (HTIC idioptica o
hipopresin licuoral).
CEFALEA = ENFERMEDAD CEFALEA PRIMARIA
CEFALEA = SINTOMA CEFALEA SECUNDARIA
Cefaleas secundarias
Cefaleas primarias
CEFALEAS PRIMARIAS
Migraa
C. tensional
Neuralgias
Cluster
Hemic. paroxstica
Hemic. contnua
SUNCT
NO SI
Clnica autonmica
Migraa
20-25% de las consultas de neurologa general.

Causa ms comn de cefaleas episdicas severas recurrentes, que
afectan al 12% de la poblacin general.

Comorbilidad con: trastornos cardiovasculares (raynaud, prolapso
vlvula mitral, IAM), trastornos psiquitricos (depresion, mania,
ansiedad), neurolgicos (epilepsia, temblor esencial), asma y
alergia.

Grave impacto social reduccin actividad social y/o laboral.

Forma ms comn de cefalea vascular.

Predisposicin familiar.

Ms frecuente en (relacin 2:1).
Migraa con aura - tpica
Migraa sin aura - comn
1. Migraa sin aura
2. Migraa con aura
1. Aura tpica con cefalea tipo migraa
2. Aura tpica con cefalea no migraosa
3. Aura migraosa sin cefalea
4. Migraa hemipljica familiar
5. Migraa hemipljica espordica
6. Migraa tipo basilar
3. Sd peridicos de infancia precursores de migraa
1. Vmitos cclicos
2. Migraa abdominal
3. Vrtigo paroxstico benigno de la infancia
4. Migraa retiniana
5. Complicaciones de la migraa
1. Migraa crnica
2. Estado migraoso
3. Aura persistente sin infarto
4. Infarto migraoso
5. Crisis comiciales desencadenadas por migraa
6. Migraa probable
International
Headache
Society, 2004
Clasificacin de la migraa
Migraa sin aura
a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D.
b. Duracin 4-72h (sin tratamiento).
c. Al menos 2 de las siguientes caractersticas.
- Localizacin unilateral.
- Pulstil.
- Intensidad moderada o severa.
- Se agrava por la actividad fsica rutinaria.
d. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes.
- Nuseas y/o vmitos.
- Fotofobia y fonofobia.
e. No se puede atribuir a otra enfermedad.
Migraa con aura
a. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D.
b. El aura consiste en al menos 1 de los siguientes.
- Sntomas visuales completamente reversibles.
- Sntomas sensitivos completamente reversibles.
- Disfasia completamente reversible.
c. Al menos 2 de las siguientes caractersticas.
- Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensitivos unilat.
- Al menos 1 sntoma del aura se desarrolla durante 5 o ms min.
- Cada sntoma dura entre 5 y 60 minutos.
d. La cefalea cumple los criterios B-D de la migraa sin aura
y se inicia durante el aura o antes de 60 minutos de
finalizar sta.
e. No se puede atribuir a otra enfermedad.
Fisiopatologa
VASOS PIALES Y DURALES
SENOS VENOSOS
DURAMADRE
GANGLIO DEL N.
TRIGMINO
?
Rodeados de fibras
sensitivas procedentes de la
rama oftlmica del nervio
trigmino
RAMAS TRIGMINO
NUCLEO CAUDADO DEL
TRIGMINO
Fisiopatologa
VASOS MENINGEOS
GANGLIO DEL N.
TRIGMINO
?
RAMAS TRIGMINO
SISTEMA TRIGMINO-
VASCULAR
Transmisin nociceptiva
Inflamacin neurgena
NUCLEO CAUDADO DEL
TRIGMINO
VASOS MENINGEOS
GANGLIO DEL N.
TRIGMINO
RAMAS TRIGMINO
TLAMO
CORTEZA
PARIETAL
TRANSMISIN
NOCICEPTIVA
INFLAMACIN
NEURGENA
ESTRIL
VD con extravasacin de
protenas, agregacin plaquetas,
activacin de macrfagos y
liberacin de serotonina
Percepcin
consciente
del dolor
Fisiopatologa
RECEPTORES 5HT
1D
RECEPTORES 5HT
1B
VASOS MENINGEOS
GANGLIO DEL N.
TRIGMINO
RAMAS TRIGMINO
SENSACIN
PULSATIL
TLAMO
CORTEZA
PARIETAL
PERCEPCIN
CONSCIENTE
DEL DOLOR
N. SOLITARIO
DEL X PC.
LOCUS CERULEUS
NUCLEOS DEL RAFE
FOTOPSIA
FONOFOBIA
OSMOFOBIA
NUSEAS
VMITOS
Fisiopatologa
HIPOTLAMO
Fisiopatologa
Depresin cortical
(Leao, 1944)
despolarizacin
neuronal y glial
propagada a lo largo
de la corteza a una
velocidad de 2-5
mm/min, con
disminucin del flujo
sanguneo cerebral.
Supresin cortical propagada
CORTEZA
OCCIPITAL
?
DESPOLARIZACIN
PROPAGADA
Liberacin de
neurotransmisores y
metabolitos
Fase de hiperemia cortical y
hipoperfusin mantenida con
supresin de la actividad cortical
Sensibilizacin de
fibras trigeminales
AURA
VISUAL
Fisiopatologa
CORTEZA
OCCIPITAL
?
DESPOLARIZACIN
PROPAGADA
AURA
VISUAL
Fisiopatologa
LOCUS CERULEUS
NUCLEOS DEL RAFE
Aura
VISUAL (99% migraas clsicas).
Escotoma en zigzag.
Borrosidad visual bilateral.
Distorsin de los objetos.
Hemianopsia visual.
Alucinaciones visuales.
NO fotopsias aisladas.

SENSITIVA (30-40% migraas clsicas).
Parestesias (queiro-braquiales).

MOTORA (< 10% migraas clsicas)
Siempre asociada a Aura sensitiva.

AFSICA (10-20% migraas clsicas).
Factores precipitantes
PSICOLGICOS SUEO FATIGA
Ansiedad o Depresin.
Exceso o dficit sueo.
Estrs.
Post-estrs.
Ejercicio fsico.
DIETA
Alimentos
Chocolate, t, caf
Queso, lcteos
Ctricos, pltanos
Vino tinto, cava dulce
Marisco
Ayuno
Aditivos qumicos
Nitrito, Glutamato, Aspartamo
CAMBIOS HORMONALES
(Pre) menstruacin.
Ovulacin.
Anovulatorios.
Terapia hormonal.
Factores precipitantes
FRMACOS
Nitroglicerina
Estrgenos
Indometacina
Nifedipino
Dipiridamol
Reserpina
...
AMBIENTALES
Luz intensa
Cambios climticos
Altitud elevada
Factores precipitantes
Tratamiento
MENOR CANTIDAD DE
FRMACOS EL MENOR
TIEMPO POSIBLE
CEFALEA DE REBOTE
POR ABUSO DE
FRMACOS
Tto. sintomtico
Tto. especfico
Tto. preventivo
Tratamiento sintomtico
Crisis leve Crisis moderada / grave
AINES Triptanes
- AAS
- Naproxeno sdico
- Ibuprofeno
- Dexketoprofeno
- Diclofenaco
Almotriptan 12.5 mg vo
Eletriptan 20 y 40 mg vo
Naratriptan 2.5 mg vo
Sumatriptan 50 mg vo / 10 y 20 mg inh / 6 mg sc
Zolmitriptan 2.5 y 5 mg vo / 5 mg inh
Rizatriptan 10 mg vo
Triptanes
* Agonistas selectivos de los
receptores 5-HT1B/1D
- Cambiar de triptan
- Tratamiento precoz
- Duplicar dosis
- Asociar un AINE
- Formulacin no oral
- Tratamiento preventivo
VC cerebral selectiva
Inhiben el proceso de inflamacin neurgena
Modulan la transmisin de estmulos nociceptivos
Y si no
funciona?
Tratamiento preventivo
Ms de 4 crisis/mes.

Intensidad severa.

Ineficacia del tratamiento
agudo.

Abuso de frmacos.

Aura hemipljica o aura
prolongada.
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es
eficaz prolongar durante 6m.

- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilpticos
- Otros frmacos
Propanolol* 40-160 mg/d
Metoprolol 50-200 mg/d
Nadolol* 40-160 mg/d
Atenolol 50-200 mg/d
Timolol* 10- 20 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es
eficaz prolongar durante 6m.

- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilpticos
- Otros frmacos
Flunarizina* 5-10 mg/d
Verapamilo* 320 mg/d
Nimodipino 120 mg/d
Nicardipino 40 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es
eficaz prolongar durante 6m.

- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilpticos
- Otros frmacos
Amitriptilina* 10-75 mg/n
Imipramina 25-75 mg/n
Fluoxetina 20-40 mg/d
Paroxetina 20-40 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es
eficaz prolongar durante 6m.

- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilpticos
- Otros frmacos
c Valproico* 500-1500 mg/d
Lamotrigina 100-150 mg/d
Gabapentina 600-1800 mg/d
Topiramato* 50-200 mg/d
Vigabatrina 1000-2000 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es
eficaz prolongar durante 6m.

- Beta bloqueantes
- Antagonistas Calcio
- Antidepresivos
- Antiepilpticos
- Otros frmacos
Naproxeno
AAS
Antiserotoninrgicos
- Metisergida
- Pizotifeno
- Lisuride
- Ciproheptadina
Toxina botulnica
Cefalea tensional
Cefalea primaria ms frecuente.
Ms frecuente en (2:1).
Factores psicolgicos en su inicio y su
perpetuacin.
C. tensional ocasional
C. tensional episdica
C. tensional crnica
Clnica de la cefalea tensional
Carcter tirante u opresivo.
Intensidad leve o moderada.
No imposibilita actividades diarias.
No empeora con el esfuerzo.
Ausencia de sntomas asociados a
excepcin de hipersensibilidad
dolorosa en musculatura pericraneal
y nuseas.
Clasificacin de la Cefalea tensional
a. Cefalea tensional ocasional.
b. Cefalea tensional episdica.
Cefalea < 15 das al mes durante los
ltimos 3 meses.
c. Cefalea tensional crnica.
Cefalea ms de 15 das al mes durante los
ltimos 3 meses.
Tratamiento
C. T. ocasional C. T. episdica o crnica
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
preventivo
- Analgsicos comunes
- Aines
- Benzodiacepinas
C. T. abuso analgsicos
Neuralgia del trigmino
El 90 % de las algias faciales.
El 10 % son neuralgias sintomticas.
Edad de inicio a partir de 50.
Periodo refractario.
Rama oftlmica
Rama maxilar
Rama mandibular
Neuralgia del trigmino
a. Ataques paroxsticos de dolor facial entre 1
segundo y 2 minutos, afectando 1 o ms
divisiones del nervio trigmino, y que cumplan
los criterios B y C.
b. Al menos 1 de las siguientes caractersticas.
- Intenso, agudo, superficial y como una pualada.
- Precipitado por reas gatillo.
c. Los ataques de dolor son estereotipados en
cada individuo.
d. No hay evidencia clnica de dficit neurolgico.
e. No se puede atribuir a otra causa.
Otras neuralgias
N. glosofarngea
N. larngea superior
N. nasociliar
N. supraorbitaria
N. infraorbitaria
N. lingual
N. mentoniana
Cefalea numular
N. occipital
Cefalea en racimos
Cefalea trigmino-autonmica.
Espordica o familiar (polignica).
Ms frecuente en (9:1) entre 20-50a.
Precipitantes: OH, VD, NO, PpO2, sueo.
C. Racimos episdica
C. Racimos crnica
Criterios diagnsticos
a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D.
b. Dolor severo o muy severo, estrictamente
unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de
15-180 minutos de duracin sin tratamiento.
c. Acompaado por al menos, uno de los siguientes.
- Inyeccin conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo.
- Congestin nasal y/o rinorrea.
- Edema palpebral ipsilateral.
- Sudoracin frontal o facial.
- Ptosis o miosis ipsilateral.
- Sensacin de inquietud o agitacin.
d. Frecuencia de 1 a 8 ataques diarios.
e. No se puede atribuir a otro proceso.
Caractersticas Cluster
Durante un brote
sintomtico los episodios
ceflicos suelen presentarse
a hora fija.

fase inicial sueo nocturno
primera hora de la tarde
(siesta).
Caractersticas Cluster
Pequeas ingestas de OH
pueden precipitar 1 crisis
ceflica durante los
periodos sintomticos.

Fuera de este periodo no
lo desencadena.
DOLOR
CORTEZA
PARIETAL
EPFORA
HIPEREMIA
RINORREA
GLNDULAS
LACRIMALES Y
NASALS
TLAMO
VASOS MENINGEOS
REFLEJO TRIGMINO-
AUTONMICO
Fisiopatologa
NUCLEO
PARASIMPTICO DEL
N. FACIAL
NCLEO CAUDAL DEL
TRIGMINO
FIBRAS EFERENTES
VASOMOTORAS
CLNICA
AUTONMICA
TRANSMISIN
NOCICEPTIVA
FIBRAS EFERENTES
SECRETOMOTORAS
Tratamiento sintomtico
Suprimir precipitantes
Ataque dolor
- Evitar OH, VD, siesta,
- Sumatriptn 6 mg sc. (mx 12mg/d)
- Zolmitriptan 5 mg inh
- Ergotamina 2 mg sl o rectal
- Oxgeno 100% a 7-8lx durante 15-20 minutos
Tratamiento preventivo
Emplear 2 ttos profilcticos asociados
Efecto rpido



Efecto lento
Esteroides*
Tartrato ergotamina
Frovatriptn
- Prednisona 1mg/Kg/d x 3-7d
- Metilprednisolona 250 mg/d x 3d
+ pauta descendente
Si dolor exclusivamente nocturno
durante mximo de 6 semanas
-1-2 mg rectal/n
-2-4 mg vo/n
Triptn de vida media larga
Impide uso de triptn sintomtico
Verapamilo
Carbonato de Litio
Antiepilptico
Tratamiento preventivo
Emplear 2 ttos profilcticos asociados
Efecto rpido



Efecto lento
Esteroides
Tartrato ergotamina
Frovatriptn
Verapamilo
Carbonato de Litio
Antiepilptico
- Dosis habitual de 80-120 mg/8h
- Forma retard 120-240 mg/d
Habitual 240-360 mg/d
Mximo 720 mg/d
- Carbonato Litio 200 mg/12h
Aumentar 200 mg/s
Habitual 400-1200 mg/d
Litemia < 1 mEq/L
- c.valproico 0.5-2 gr/d (3 dosis)
- Topiramato 50-200 mg/d (2 dosis)
Otras cefaleas trigmino-autonmicas
Caractersticas autonmicas.
Distribucin trigeminal del dolor.
Periodicidad de las crisis.
Cefalea en racimos
Hemicrania paroxstica
Hemicrania continua
SUNCT
SUNCT
Shortlasting
Unilateral
Neuralgiform
Headache attacks
with
Conjuntival injection
and
Tearing
Ms frecuente en 50a
Sdr. muy infrecuente
Diagnstico SUNCT
a. Al menos 20 ataques que cumplen los criterios B-D.
b. Ataques de dolor severo unilateral, orbitario,
supraorbitario o temporal, de carcter punzante o
pulstil, y de 5 a 240 segundos de duracin.
c. El dolor va acompaado de inyeccin conjuntival y
lagrimeo ipsilaterales.
d. Frecuencia de entre 3 y 200 por da.
e. No se puede atribuir a otra enfermedad.
Hemicrania
Cefalea hemicraneal.
Fronto-orbitaria.
Signos vegetativos
oculofaciales ipsilat.
Respuesta absoluta a
indometacina (150 mg
vo 100 mg im).
Predominio femenino.
DD. TRIGMINO-AUTONMICAS
Sexo
:
N episodios
Duracin
episodio
Relacin
temporal
Cluster
4:1 1-15/d 15-180
Tarde y
1
er
REM
Hemicrania
continua
1:3 1-40/d 2-45 No
Hemicrania
paroxstica
1:1 3-30/d 1-30 1
er
REM
SUNCT
4:1
Hasta
30/h
5 - 240 No
Bibliografa
Headache Classification Subcommittee of the
International Headache Society. Cephalalgia 2004; 24,
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