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Universidad Veracruzana

Facultad de Medicina
Campus Minatitln

ANESTESIOLOGA
Dr. Daniel Alejandro Prez Altamirano



Yuliana Guadalupe Rufino Lpez
Introduccin
Va area difcil
situacin clnica en la que un anestesilogo con
experiencia tiene dificultad para la ventilacin con
mascarilla, la intubacin traqueal o ambas
Intubacin traqueal difcil
la insercin de un tubo endotraqueal con
laringoscopia convencional requiere ms de 3
intentos o ms de 10 minutos
PREDICCIN DE LA VA AREA
DIFCIL
Reconocerla con antelacin
Sndromes congnitos o trastornos patolgicos
asociados
Falta de ventilacin efectiva morbimortalidad
grave
Formas convencionales para mantener permeabilidad de
la va area e intercambio gaseoso

Mascarilla facial
Mascarilla larngea
Intubacin traqueal
VENTILACIN DIFCIL CON
MASCARILLA
Existen varios grados progresivos de
dificultad

Elevacin de la barbilla
Una sola persona elevando la mandbula y
sellando la mascarilla sobre la cara
Insercin de un tubo orofarngeo
Lo descrito en 2 y 3 realizado
conjuntamente
Dos personas elevando la mandbula con un
tubo orofarngeo
Imposible con los mtodos descritos
EVALUACIN DE UNA POSIBLE
DIFICULTAD A LA INTUBACIN
Historia
clnica
Sndromes-
enfermedadesS
ignos clnicos/test
predictivos de dificultad
de intubacin
Historia clnica
Problemas anestsicos
previos relativos a
intubacin o
traqueostoma
Historia
estomatolgica:
dientes flojos,
dentaduras que pueden
sacarse
Existencia previa de
anomalas dentarias
Signos clnicos/test
predictivos de dificultad de
intubacin
Estudio de la cara y del relieve
frontal
Cicatrices faciales o cervicales,
pacientes barbudos
Traumatismos nasales, patologa,
malformaciones
Morfologa de la mandbula
(asimetras)
Articulacin temporo-mandibular, en
especial la limitacin en la apertura
de la boca
Estado dental y la distancia
interincisiva (dificultad si < 2 traveses
de dedos)
Morfologa y volumen de la lengua,
protusin lingual
Estudio del perfil
de la cara
Ortognato
Retrognato
Prognato
Oclusin dental
Se considera normal
cuando los dientes
incisivos superiores no
hacen protusin y tapan al
menos la tercera parte de
los incisivos superiores
prognatismo
Aplicacin de test
predictivos
Prueba de
Mallampati
A
B
C D
Laringoscopia : Cormack-Lehane .
www.reeme.arizona.edu
Grado 1
Visin total
de la glotis,
Comisura an-
terior y pos-
terior
Grado 2
Solo visin
de la epiglo-
tis y solo par-
cialmente la
glotis
Grado 3
Solo visin
de la epiglotis
Grado 4
No visin
de estructura
de la glotis ni
epiglotis
Grado I: Si no hay lmites
para extender la cabeza
(35).
Grado II: Si la extensin se
limita en un tercio de su
valor normal (22)
Grado III: Si la extensin se
limita en 2/3 de su valor
normal (15).
Grado IV: Si no se puede
extender la cabeza (0).
Prueba de Breachner
En esta prueba se utiliza como
parmetro el piso de los dientes de la
arcada superior y el ngulo que ste
forma al ir extendiendo la cabeza,
este ngulo es normal cuando mide
35. De acuerdo al grado de
extensin se clasifica en:
Prueba de Horton, Fahey y Charters
Grado I:
Si mide 9 cm
o ms.
Grado II:
Si mide 8 cm
Grado III:
Si mide 7 cm
Grado IV:
Si mide 6 cm
o menos
En ella se evala la distancia
tiromentoniana que va del
cartlago tiroides al borde del
mentn y que es normal si es
> 9 cm y se clasifica en:
Apertura bucal
Es la distancia entre los incisivos superiores e inferiores; si sta es <2 cm es pb. ID.
Para algunos autores la distancia debe ser de 4 cm. Es un test muy importante,
porque si esta apertura es pequea puede hacer imposible la introduccin de
dispositivos de V.A.D.
Test de la mordida del labio superior
Se basa en la importancia que tiene para la visin laringoscpica la libertad del
movimiento mandibular y la arquitectura de los dientes. Depende de la
valoracin del observador. Se le pide al paciente que muerda con su
dentadura inferior el labio superior y se divide en 3 clases:
Clase I:
Los incisivos superiores
muerden el labio superior,
dejando la mucosa del labio
superior totalmente invisible.
Clase II:
Visin parcial de la
mucosa.
Clase III: Los incisivos
inferiores no pueden
morder el labio superior.
Una mordida clase III se
relaciona con I.D.
Hojas de datos de prediccin
Anlisis plurifactoriales
Wilson
correlaciona
5 criterios de
dificultad de
laringoscopia
Peso
Movilidad de
mandbula
Movilidad de la
nuca
Retrognatismo
Protusin de
los incisivos
superiores
Sndromes y enfermedades
asociadas con dificultad a la
intubacin
Pierre- Robin:
glosoptosis-micrognatia
Sndromes
que se
acompaen
de
disminucin
o aumento
de la
distancia
intraocular
Sndrome de
Apert(acrocefalia-
sindactilia)
Sndrome
de Klippel-
Feil
(anomala
vertebral
C6)
Artritis reumatoide-
Espondilitis
anquilopoytica
Poliartrosis juvenil o
enfermedad de Still
Neurofibromatosis
Enfermedades del
colgeno:esclerodermia,
Sndrome de CREST
Sndrome de Sturge-
Weber (hemangioma
facial)
Acromegalia
Hidrocefalia severa
Infecciones graves
como Angina de
Ludwig
Cicatrices faciales y
retrctiles, o
irradiaciones en
cuello, cara y trax
Traumatismo en
cara y cuello
Apnea del sueo
DISPOSITIVOS PARA VENTILACIN
DE URGENCIA NO QUIRRGICA



Mtodos de abordaje
No Quirrgicos
1. Cnulas oro o
nasofarngeas
Ejemplos: Guedel, Roser, Safar, Cath,
Berman, Connel.
Mejoran la mecnica ventilatoria al
evitar la cada de la base de la
lengua sobre la pared posterior de
la faringe.
3. Sondas
endotraqueales
Se introducen en la trquea a
travs de la nariz o boca para
asegurar una va area con
fines de conducir anestesia
general o ventilacin
mecnica.
Diversos materiales (ltex,
plstico), dimetros y escalas.
Mascarilla larngea

Cuenta con aditamento en su extremo
distal, a modo de diafragma sella el
extremo superior larngeo. Se introduce
dispositivo siguiendo la curvatura de la
superficie dorsal lingual y se avanza
hasta atravesar la orofaringe. Se insufla
el manguito, se acopla a la fuente de
gases, se ventila y se auscultan los
pulmones para comprobar eficacia.
TCNICA DE INSERCIN
MASCARILLA LARNGEA ProSeal
Mayor sellado de la va area
ProSeal
5. Fastrach
Modalidad de mscara larngea
utilizada para abordar la
trquea en circunstancias
difciles.
Consta de un mango metlico
para su insercin y su lengeta
es movible a travs de la cual
se introduce una sonda
endotraqueal.
Insercin bifsica
Paciente despierto o dormido
No hay que introducir ningn dedo en la boca del paciente
FASTRACH
Tasa xitos 90-95%,
100% con fibroscopio
Permite ventilacin a
travs del dispositivo
previo a la insercin del
tubo (Fastrach)
La movilidad cervical no
se ve afectada
Dificultad a la
intubacin no se
correlaciona con
dificultad en insercin
ML ni Fastrach
Apertura bucal mnima
2cm
En personas atrapadas
en vehculos
accidentados
Dificultad: distorsiones
anatmicas cncer
laringe,RT cervical e
hipertrofia amigdalar
6. Combitube
Dispositivo semejante a tubo
endotraqueal. Posee 2 ramas,
cuenta con 2 manguitos (traqueal y
esofgico). Puede colocarse con
laringoscopio o no.
Si se logra la intubacin traqueal se
ventila a travs de este.
COMBITUBO
2 tamaos : 37F y 41F
95%
INDICACIONES COMBITUBO
Utilizado en pacientes con
intubacin difcil a los que no se
consigui intubar con otros
mtodos y que no podan ser
ventilados con mascarilla facial
(algoritmo ASA)
Resucitacin cardiopulmonar en
entorno prehospitalario (personal
poco entrenado)
Fcil de usar: 90% xitos en
primer intento
Movimiento columna cervical
limitado
Anormalidades faciales
congnitas o traumticas
Pacientes con sangrado masivo o
vmitos
Dificultad en acceder a la cabeza
del enfermo ( paciente atrapado
en un vehculo...)
Requiere un nivel elevado de
sedacin
Etiopatogenia
Existen mltiples estados patolgicos que pueden
influir sobre el manejo de una va area; dentro de los
cuales podemos incluir las siguientes causas:
I
n
f
e
c
c
i
o
s
a
s

Epiglotitis
Abscesos
Croup
Bronquitis
Neumona
Papilomatosis
Ttanos
T
r
a
u
m

t
i
c
a
s

Cuerpo
extrao
Lesin en
columna
cervical
Fx de base
craneal
Lesin
mandibular
o maxilar
Fx larngea
Edema
larngea
postintubac
in
N
e
o
p
l

s
i
c
a
s

Tumores va
area
superior
Tumores va
area inferior
Zonas
postradiadas
I
n
f
l
a
m
a
t
o
r
i
a
s

Artritis
reumatoide
Espondilitis
anquilosante
Sarcoidosis
Esclerodermia
E
n
d
o
c
r
i
n
a
s
/
M
e
t
a
b

l
i
c
a
s

Acromegalia
DM
Hipotiroidismo
Bocio
Obesidad
Es aqulla en la cual la insercin adecuada de un tubo endotraqueal con laringoscopia
convencional requiere ms de tres intentos o aqulla en la cual durante el primer
intento se determina un grado IV de laringoscopia (anatoma inherente o masa
ocupativa).

Existen descritos II puntos para realizar la evaluacin clnica de la va area y as
determinar y/o anticiparse a una patologa. stos son:
Definicin Va Area Difcil
Tamao de dientes
incisivos inferiores
Dientes maxilares
anteriores a los
dientes mandibulares
Protusin voluntaria de los
dientes mandibulares de
forma anterior a los
dientes maxilares
Distancia entre dientes
incisivos mandibulares y
maxilares, debe ser > 3
cm.
Clasificacin orofarngea:
valora relacin
lengua/cavidad
orofarngea (Mallampati
I,II, III, IV).
Estrechez del paladar.
Distancia
tiromentonniana
Distancia adecuada
entre maxilares.
Longitud del cuello
Etiopatogenia
Existen mltiples estados patolgicos que pueden
influir sobre el manejo de una va area; dentro de los
cuales podemos incluir las siguientes causas:
I
n
f
e
c
c
i
o
s
a
s

Epiglotitis
Abscesos
Croup
Bronquitis
Neumona
Papilomatosis
Ttanos
T
r
a
u
m

t
i
c
a
s

Cuerpo
extrao
Lesin en
columna
cervical
Fx de base
craneal
Lesin
mandibular
o maxilar
Fx larngea
Edema
larngea
postintubac
in
N
e
o
p
l

s
i
c
a
s

Tumores va
area
superior
Tumores va
area inferior
Zonas
postradiadas
I
n
f
l
a
m
a
t
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r
i
a
s

Artritis
reumatoide
Espondilitis
anquilosante
Sarcoidosis
Esclerodermia
E
n
d
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c
r
i
n
a
s
/
M
e
t
a
b

l
i
c
a
s

Acromegalia
DM
Hipotiroidismo
Bocio
Obesidad
Es aqulla en la cual la insercin adecuada de un tubo endotraqueal con laringoscopia
convencional requiere ms de tres intentos o aqulla en la cual durante el primer
intento se determina un grado IV de laringoscopia (anatoma inherente o masa
ocupativa).

Existen descritos II puntos para realizar la evaluacin clnica de la va area y as
determinar y/o anticiparse a una patologa. stos son:
Definicin Va Area Difcil
Tamao de dientes
incisivos inferiores
Dientes maxilares
anteriores a los
dientes mandibulares
Protusin voluntaria de los
dientes mandibulares de
forma anterior a los
dientes maxilares
Distancia entre dientes
incisivos mandibulares y
maxilares, debe ser > 3
cm.
Clasificacin orofarngea:
valora relacin
lengua/cavidad
orofarngea (Mallampati
I,II, III, IV).
Estrechez del paladar.
Distancia
tiromentonniana
Distancia adecuada
entre maxilares.
Longitud del cuello
Los algoritmos son recomendaciones que ofrecen un grupo de expertos sobre un
tema determinado . Se realizan por concenso, basados en la experiencia, no son de
obligado cumplimiento y se deben adaptar y a las habilidades y dispositivos que
tenga cada servicio.

Todos se basan en los siguientes puntos:

1. Valoracin y prediccin de la VAD para estar preparado ante cualquier
acontecimiento adverso.

2. Necesidad de pedir ayuda si no se puede intubar y el paciente est dormido.

3. Mantener la oxigenacin del paciente.

4. Considerar la posibilidad de despertarle y posponer la ciruga.

5. En situaciones de paciente No intubable- No ventilable, usar dispositivos
adecuados segn habilidad y algoritmo hospitalario y pensar siempre en cricotoma.
Algoritmo de la Sociedad
Americana de Anestesiologa
ALGORITMO DE LA VA AREA DIFCIL DE LA ASA
1.- Evaluar el problema basal y su repercusin clnica.
a. Ventilacin difcil
b. Intubacin difcil
c. Dificultad para cooperacin paciente.
d. Traqueostoma difcil
2. Importancia del aporte de O2.
Ver posibilidades bsicas
a. Intubacin despierto vs intento de intubacin tras anestesia
general
b. Tcnica de intubacin no invasiva vs invasiva
c. Mantener ventilacin espontnea vs eliminacin
4 a. Intubacin despierto
4 b. Intentos de intubacin despus
de Anestesia General
VA NO invasiva VA invasiva
xito Fallo de intubacin
Cancelar Otras opciones VA invasiva
xito Dudoso Falla inicial intubacin
Laringoscopia sin RR MM
Considerar:
1. Pedir ayuda
2. Considerar V. espontnea
3. Despertar al paciente
Buena ventilacin MF Mala ventilacin MF
Va NO URGENTE
Ventilacin
adecuada
Intubacin fallida
Considerar intento de ML
Ventilacin ML NO adecuada
Ventilacin ML adecuada
Va URGENTE
No Ventilable, No Intubable Alternativas de intubacin
xito Fallo de intubacin
Si MF y ML son inadecuadas
Pedir ayuda
Ventilacin urgente
tcnica no invasiva
Ventilacin correcta
Cancelar Otras opciones VA invasiva
Fallo
VA invasiva
www.reeme.arizona.edu
GUIAS DE LA SOCIEDAD DE DIFICULTAD DE VA AREA INGLESA (DAS)
Principales Objetivos:
1. Mantenimiento de oxigenacin que
se consigue con uso de mascarilla
facial y mascarilla larngea.
2. Prevencin del trauma en la VA
limitando el # de intentos de intubacin
con laringoscopia y usando mascarilla
larngea de intubacin para permitir
oxigenacin y conseguir la intubacin
a travs con el uso del fibroscopio para
asegurar el xito.