Anda di halaman 1dari 40

BAB I

LAPORAN KASUS
Identitas

Nama : Nn.Vilona
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 Tahun
Alamat : Jl. Puspita X no 39 Perum. Cikarang
Baru Kab.Bekasi
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tgl. Periksa : 24 Mei 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Bersin-bersin pada pagi hari.

Keluhan Tambahan:
Hidung pilek dan gatal, pusing kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien perempuan Nn.V datang ke Puskesmas
Cikarang Utara dengan keluhan sering bersin-bersin sejak
2 tahun yang lalu. Bersin-bersin tersebut dirasakan terus
menerus terutama pagi hari dan malam hari. Keluhan
tersebut juga disertai dengan hidung pilek dan sering
terasa gatal dan kadang bisa disertai dengan adanya
pusing didaerah kepalanya. Pasien mengaku belum pernah
datang ke dokter, namun sudah mencoba meminum obat
pilek dari warung dan merasa sedikit baikan namun tidak
sembuh.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah mengalami alergi terhadap makanan
seafood berupa kepiting 3 tahun yang lalu kemudian ke
dokter dan diberi obat anti alergi kemudian hilang. Sampai
sekarang tidak pernah kambuh lagi karena pasien
menghindari makanan berupa seafood. Riwayat ASMA
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengaku kakak laki-lakinya dan ayahnya
juga menderita hal yang sama dengan dirinya.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang mahasiswi yang masih
tinggal bersama kedua orang tuanya. Dia tinggal bersama
ayah, ibu, kakak laki-lakinya dan adik perempuannya.
Kakak laki-lakinya memiliki pekerjaan sebagai karyawan
swasta dan adiknya masih duduk di bangku SD. Ayahnya
bekerja sebagai karyawan swasta disuatu perusahaan
swasta. Penghasilannya rata-rata perbulannya sekitar
Rp.5.000.000 .
Riwayat Kebiasaan :
Nn.V memiliki kebiasaan pola makan yang tidak
teratur dikarenakan waktu aktivitas setiap anggota keluarga
yang berbeda. Masakan yang biasa tersaji di rumah seperti
nasi dengan lauk ayam atau daging sapi, tahu,tempe,
jarang sayur-mayur. Nn.V lebih banyak makan di luar
rumah, warung tegal. Pasien mengaku sejak mengalami
alergi tersebut, pasien tidak pernah makan-makanan
seafood lagi.
Nn.V jarang berolahraga karena sibuk kuliah. Nn.V
biasa bangun tidur pukul 4 subuh dan tidur pukul 12
malam.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis

Vital Sign :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x / menit
Pernapasan : 18x /menit,
Suhu : 36,6
o
C
Berat Badan : 52 kg (pada tanggal 24 Mei 2013)

Status Generalis
Kepala
Bentuk : Normal, simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis
sklera tidak iktrerik, edema palpebra (-)
pupil isokor kanan = kiri,
Refleksi cahaya (+).
Telinga : Bentuk normal, simetris,
membran timpani intak
Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak
deviasi, chonca nasal livid, dan banyak
sekret berwarna jernih.
Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor,
Tidak hiperemis, tidak ada nyeri menelan.
Leher
Bentuk normal, deviasi trakhea (-), Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan KGB , JVP tidak meningkat.

Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada kanan = kiri simetris
Pergerakan napas kanan = kiri.
Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
Iktus kordis teraba di sela iga V garis
midclaviculla kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Batas atas : sela iga III garis sternalis kanan
Batas kanan:sela iga IV garis parasternalis kanan
Batas kiri : sela iga IV antara linea mid clavicula dan
linea axilaris anterior kiri kanan.

Thoraks
Batas paru hati : sela iga IV garis midklavikula
kanan
Peranjakan hati : sulit dinilai
Auskultasi : Pernapasan vesikuler, rhonki -/-
, wheezing -/-
Bunyi jantung I-II murni, reguler
Abdomen
Inspeksi : Perut membesar simetris
vena kolateral (-)
umbilikus tidak menonjol
Palpasi : Undulasi (-)
Hepar dan lien sulit dinilai
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Superior : Hangat
Eritema palmaris (-/-)
Sianosis (-/-)
Clubbing finger (-/-)
edema (-/-)
Inferior : Hangat
Edema (-/-)
Pitting edema pretibial (-)
Sianosis (-/-)
PROFIL KELUARGA
No. Nama
Status
Keluarga
Jenis
Kelamin
Usia Pendidikan Pekerjaan
1 Heri
Kepala
keluarga
Laki-laki 55 tahun SMA Karyawan
2 Yuli Istri Perempuan 50 tahun SMA
Ibu Rumah
Tangga
3 Reza Anak Laki-laki 22 tahun D3 Pegawai
4 Vilona Anak Perempuan 19 tahun SMA Mahasiswi
5 Laginta Anak Perempuan 11 tahun TK Pelajar

Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah : Pasien tinggal di rumah milik sendiri
Daerah perumahan : Padat bersih
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah : 15 x 20 m
2
Pasien tinggal di rumah yang
sederhana, di lingkungan padat
dan cukup sehat dengan
jumlah penghuni tiga orang
yang terdiri dari keluarga inti
Jumlah penghuni dalam satu rumah : 5 orang
Luas halaman rumah : 5x8 m
2

Tidak bertingkat
Lantai rumah dari : Keramik
Dinding rumah dari Tembok
Jamban keluarga : ada
Tempat bermain : tidak ada
Penerangan listrik : 1500 watt
Ketersediaan air bersih : ada
Tempat pembuangan sampah :ada

Kepemilikan barang barang berharga
Keluarga ini memiliki :
Satu buah sepeda motor
Dua buah sepeda
Satu buah kulkas
Satu buah televisi
Satu buah kompor gas
Dua buah kipas angin
Dua buah AC

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
Jenis tempat berobat : Puskesmas
Balita : KMS (-), Karena keluarga tidak mempunyai balita
Asuransi / Jaminan Kesehatan : ada (+)

Pelayanan kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Keluarga menggunakan
Kendaraan pribadi ke
puskesmas
Letak Puskesmas
cikarang utara. pasien
harus menjangkau
Puskesmas dengan
menggunakan sepeda
motor. Untuk biaya
pengobatan diakui murah
oleh pasien dan
pelayanan Puskesmas
dapat memuaskan pasien.
Karenanya pasien datang
kembali ke Puskesmas
jika sakit.
Tarif pelayanan
kesehatan
Menurut keluarga biaya
pelayanan kesehatan
cukup murah
Kualitas pelayanan
kesehatan
Menurut keluarga kualitas
pelayanan kesehatan yang
didapat memuaskan


Pola Konsumsi Makan Keluarga
Kebiasan makan :
Keluarga Nn.V makan dengan pola tidak teratur
dikarenakan aktifitas setiap anggota keluarga yang
berbeda. Nn.V terkadang makan di luar rumah, seperti
warung tegal dengan menu makanan yang bermacam-
macam. Biasanya anggota keluarga makan 2 sampai 3
kali sehari dengan menu makanan sehari-hari adalah
nasi, lauk ayam atau daging, tahu, tempe, dan sayur-
mayur.

Menerapkan pola gizi seimbang :
Keluarga Ny.S menerapkan pola gizi seimbang mencakup
makanan 4 sehat dan 5 sempurna.

Pola dukungan keluarga
Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam
keluarga :
Pasien sadar akan penyakit yang diderita sehingga
jika timbul keluhan keluhan pasien segera memeriksakan
diri ke Puskesmas dan pihak keluarga tidak berkeberatan
dengan biaya pengobatan yang masih terjangkau.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam
keluarga :
Sifat Nn.V dan adik perempuannya yang tidak bisa
tidur jika tidak menggunakan AC membuat penyakit pasien
tidak bisa diobati dengan baik. Nn.V dan adiknya yang
memiliki sifat malas membersihkan rumahnya juga menjadi
satu faktor penyakit pasien tidak bisa diobati dengan baik.
Genogram
Bentuk keluarga :
Bentuk keluarga ini adalah keluarga inti yang terdiri dari
Tn.Heri sebagai kepala keluarga, Ny.Yuli adalah seorang
istri. Tn.Heri dan Ny. Yuli mempunyai anak, Anak pertama
laki-laki yaitu Tn.Reza belum berkeluarga masih tinggal
bersama. Anak keduanya yaitu Nn.Vilona adalah seorang
perempuan yang masih tinggal serumah bersama.
Nn.Vilona. Nn.Vilona tidur bersama adek perempuannya
yaitu An.Laginta. Seluruh anggota keluarga ini tinggal
dalam satu rumah.

Tahapan siklus keluarga :
Nn. Vilona terlahir dari pasangan Tn.Heri (alm) dan
Ny.Yuli (alm). Nn.Vilona merupakan anak ke 2 dari 3
bersaudara.. Nn.Vilona belum memiliki keluarga. Ia
sekarang sebagai mahasiswi di perguruan tinggi swasta.

Family map
laginta
Reza

Vilona
Gambar 1. Genogram Keluarga
















: Laki-laki telah meninggal : Perempuan masih hidup
: Perempuan telah meninggal : Perempuan (pasien)
Rhinitis Alergi


Tn.
Ny
Tn. Heri
Ny. Yuli


Tn. Sudarso
Ny.
Identifikasi permasalahan yang
didapat dalam keluarga
Status ekonomi menengah ke atas Nn.V yang
menggunakan AC dikamar pribadinya menjadikan pasien
tidak dapat mengatasi masalah kesehatannya. Sifat yang
tidak bisa tidur dengan menggunakan AC juga menjadi
masalah sehingga penyakit yang ia derita tidak dapat
berkurang. Juga mengenai masalah kebersihan
dikamarnya menjadi salah satu faktor penentu juga dalam
mengatasi masalah kesehatannya.

BAB II
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL DAN RENCANA
PENATALAKSANAAN

Diagnosis Holistik

A. Aspek personal :

Pasien datang ke Puskesmas dengan alasan bersin-
bersin, pilek juga gatal didaerah hidungnya sampai
kadang terasa pusing. Harapan setelah berobat ke
Puskesmas adalah dapat sembuh. Pasien khawatir jika
penyakitnya tidak sembuh maka akan mengganggu dia
dalam belajar dan ketika tidur.

B. Aspek klinik :
Diagnosis kerja : Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan
fisik pasien didiagnosis Rhinitis Alergika
Diagnosis banding : -

C. Aspek risiko internal :

Penyakit ini merupakan penyakit keturunan yang diderita
oleh pasien. Sifat pasien yang tidak bisa tidur jika tidak
menggunakan AC dan jarangnya pasien membersihkan
kamar pribadinya dari debu merupakan menjadi
penyebab terjadinya penyakit yang diderita oleh pasien.

D. Aspek psikososial keluarga :

Faktor keluarga dalam terjadinya penyakit ini yaitu,
dikarenakan pasien tidur bersama adiknya yang tidak bisa
tidur jika tidak menggunakan AC.

E. Aspek fungsional :
Nn.V memiliki kesulitan belajar ketika malam hari
sehingga menurunkan produktivitasnya sebagai
mahasiswi.


Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang
diharapkan
Biaya Keterangan
Aspek
personal
Menginformasikan
kepada pasien
untuk tetap
meminum obat
antialergi dengan
teratur dan segera
ke Rumah Sakit
jika keadaan
memburuk
Nn.V Saat
pasien
berobat ke
Puskesmas
dan saat
kunjungan
ke rumah
pasien
Berkurangnya
frekuensi
terjadinya
gejala dan
tidak timbul
hal-hal yang
memperberat
seperti pusing
dan sakit
kepala yang
hebat.

Aspek
klinik
Menganjurkan
agar pasien rutin
meminum obat
anti alergi dan
rajin kontrol ke
Puskesmas tiap
bulan untuk
memeriksakan
perkembangan
kesehatannya
Nn.V Saat
pasien
berobat ke
Puskesmas
dan saat
kunjungan
ke rumah
pasien
Gejala
membaik dan
tidak terdapat
penyulit
seperti pusing
dan sakit
kepala yang
hebat.
Rp.15.000
Untuk
biaya
berobat ke
puskesmas
serta biaya
obat

Aspek
risiko
internal
Menginformasikan
kepada pasien
untuk rutin minum
obat anti
hipertensi
Menghindari
makanan yang
terlalu asin,
bersantan,
megurangi kopi
dan berhenti
Nn.V Saat
pasien
berobat ke
Puskesmas
dan saat
kunjungan
ke rumah
pasien
Untuk
menjaga agar
tekanan darah
pasien tetap
stabil dan
mengurangi
faktor-faktor
yang
memberatkan
keadaan
klinis pasien.

Prognosis
Ad vitam :ad bonam
Ad sanasionam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

BAB III

SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan
Aspek personal :
Pasien datang ke Puskesmas dengan alasan dbersin-
bersin, pilek juga gatal didaerah hidungnya sampai
kadang terasa pusing. Harapan setelah berobat ke
Puskesmas adalah dapat sembuh. Pasien khawatir jika
penyakitnya tidak sembuh maka akan mengganggu dia
dalam belajar dan ketika tidur.
Aspek klinik :

Diagnosis kerja : Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan
fisik pasien didiagnosis Rhinitis Alergika

Diagnosis banding : -

Aspek risiko internal :

Penyakit ini merupakan penyakit keturunan yang diderita
oleh pasien. Sifat pasien yang tidak bisa tidur jika tidak
menggunakan AC dan jarangnya pasien membersihkan
kamar pribadinya dari debu merupakan menjadi
penyebab terjadinya penyakit yang diderita oleh pasien.
Aspek psikososial keluarga :

Faktor keluarga dalam terjadinya penyakit ini yaitu,
dikarenakan pasien tidur bersama adiknya yang tidak bisa
tidur jika tidak menggunakan AC.

Aspek fungsional :

Nn.V memiliki kesulitan belajar ketika malam hari
sehingga menurunkan produktivitasnya sebagai
mahasiswi.
Saran
Menginformasikan kepada pasien untuk tetap
meminum obat antialergi dengan teratur dan segera ke
Rumah Sakit jika keadaan memburuk.

Menganjurkan agar pasien rutin meminum obat anti alergi
dan rajin kontrol ke Puskesmas tiap bulan untuk
memeriksakan perkembangan kesehatannya.

Menginformasikan kepada pasien untuk rutin minum obat
anti hipertensi Menghindari makanan yang terlalu asin,
bersantan, megurangi kopi dan berhenti merokok. Rajin
berolahraga serta tidak terlalu banyak pikiran.

Menganjurkan untuk masing-masing keluarga agar
menjaga kebersihan rumahnya dari debu.

Menganjurkan agar ketika belajar untuk tidak
menggunakan AC dan membuka ventilasi ruangan