ERFAE

STEFANNY MARTINEZ

La Malaria es una enfermedad causada por
protozoarios del genero Plasmodium. Las
especies de Plasmodium clsicamente
reconocidas como causantes de malaria
humana son P. falciparum, P. vivax, P.
malariae y P. ovale.
Los Plasmodium son
transmitidos al hombre
por mosquitos hembras
del gnero Anopheles, que
estando infectados, al
picar, inoculan los
esporozoitos, forma
infectante del parsito.
Tambin se puede adquirir
por otras formas como
transfusiones sanguneas,
procedimientos con
elementos contaminados
(aguja y jeringas) y por
transmisin durante el
embarazo de madre
infectada al hijo.
Tres de los parsitos causantes de malaria
son encontrados exclusivamente en
humanos: P. falciparum, P. vivax y P.
ovale. El P. malariae es encontrado
tambin en simios africanos.


Las caractersticas clnicas de la malaria
dependen de la especie de Plasmodium, del
nmero de parsitos y del estado inmunitario
del hospedero humano. El cuadro clnico
clsico consiste en escalofro, fiebre y
sudoracin. El ataque agudo se inicia con
accesos febriles precedidos por escalofro,
seguidos de intensa sudoracin, repetidos cada
24, 48 72 horas, segn la especie de
Plasmodium.
Sin embargo la fiebre
intermitente es normalmente
ausente al comienzo de la
enfermedad. Los primeros
sntomas son poco especficos
y similares a los de una
infeccin sistmica de origen
viral: dolor de cabeza,
debilidad, fatiga, malestar
abdominal y dolores en
articulaciones y msculos.


De acuerdo a la gravedad de la infeccin y
para definir una conducta clnica individual
de manejo, los casos de malaria pueden
clasificarse en No complicadas y complicadas.
CASO NO COMPLICADO
Caso confirmado de malaria en condiciones generales
aceptables, consciente, con tolerancia a la medicacin por
va oral y sin evidencias de signos y sntomas de gravedad.

CASO COMPLICADO

Todo caso confirmado de malaria por P. falciparum, en estado de gran debilidad,
palidez y postracin, que puede presentar una o ms de las siguientes situaciones de
gravedad:
Complicaciones neurolgicas (alteraciones del nivel de conciencia, convulsiones).
Complicaciones hepticas (ictericia).
Signos de falla renal.
Coluria intensa (presencia de bilirrubina en la orina).
Colapso circulatorio (tensin arterial sistlica <70 mmHg en adultos y <50 en
nios).
Anemia severa (hemoglobina <5 gr/dl; hematocrito <15%).
Hemorragias espontneas.
Complicaciones respiratorias (taquipnea, retraccin intercostal, etctera).
Hipoglicemia (glicemia < 60 mg/dl).
Temperatura rectal superior a 38,5 C.
Parasitemia superior a 50 mil parsitos/l de sangre (o > 1%).

DIAGNSTICO DE LA MALARIA
El diagnstico de malaria se basa
en criterios clnicos, epidemiolgicos
y de laboratorio, que con una
adecuada anamnesis y examen
fsico pueden orientar con alto
grado de certeza sobre la sospecha
de la enfermedad. Sin embargo, el
diagnstico definitivo se hace
nicamente mediante la
visualizacin del parasito en
muestras de sangre o la deteccin
de antgenos parasitarios mediante
pruebas rpidas.
Criterios clnicos
Historia de episodio malrico en el
ltimo mes.
Fiebre actual o reciente (menos de una
semana)
Paroxismos (empeoramiento) de
escalofros intensos, fiebre y sudoracin
profusa.
Cefalea, sntomas gastrointestinales,
mialgias, artralgias, nuseas, vmito.
Anemia.
Esplenomegalia: Bazo ms grande de
lo normal.
Evidencia de manifestaciones severas y
complicaciones de malaria por P.
falciparum

Criterios epidemiolgicos
Antecedentes de exposicin, en los ltimos 15 das, en reas con
transmisin activa de la enfermedad (ocupacin, turismo,
desplazamientos etc.).
Nexo epidemiolgico (tiempo y lugar) con personas que hayan
sufrido malaria.
Antecedentes de hospitalizacin y transfusin sangunea.
Antecedentes de medicacin antimalrica en las ltimas cuatro
semanas.

DIAGNSTICO
CONFIRMATORIO POR
LABORATORIO
*Diagnstico por microscopa:
El diagnstico parasitolgico puede
realizarse mediante microscopa, con el
examen de gota gruesa o de extendido de
sangre perifrica o mediante tcnicas
inmunocromatogrficas. El examen de
gota gruesa es el mtodo diagnstico ms
ampliamente difundido para el
diagnstico de la malaria y el
recomendado como primera opcin en el
proceso diagnstico. La gota gruesa
consiste en el examen al microscopio de
una gota de sangre obtenida mediante
puncin digital de un dedo de la mano o
del pie sobre una lmina portaobjetos.

Para considerar el exmen de gota gruesa como negativo, es
necesario que hayan sido ledos, al menos 200 campos
microscpicos. En general se recomienda que ante un caso
probable de malaria con gota gruesa negativa, el exmen debe ser
repetido dentro de las siguientes 24 horas.
Por otra parte, al examinar la gota gruesa hay que tener cuidado
de no confundir artefactos o plaquetas sanguneas con parsitos
de malaria, lo que puede llevar a un diagnstico equivocado y a
ignorar posibles diagnsticos diferenciales.

*Las pruebas rpidas de diagnstico:
Las pruebas rpidas de diagnstico (PRD) son dispositivos que
detectan antgenos de los parsitos en una pequea cantidad de
sangre, usualmente entre 5 15 L. Consisten en un ensayo
inmunocromatogrfico con anticuerpos monoclonales
impregnados en una tira diagnstica, dirigido contra el antgeno
del parsito presente en la sangre del paciente. El resultado,
usualmente una linea de color, es obtenido entre 5 a 20 minutos.
Las pruebas rpidas no requieren una inversin capital o
electricidad, son simples de realizar y fciles de interpretar



El tratamiento antimalrico debe iniciarse tan pronto se obtenga la
confirmacin parastiolgica con el exmen de la gota gruesa o
mediante pruebas inmunocromatogrficas.

Los objetivos de la poltica de tratamiento de la
malaria en el pas son:
La curacin clnica del paciente: la eliminacin de los sntomas y
signos de la enfermedad, la prevencin de las recrudescencias y de
las complicaciones, mediante la administracin oportuna de
medicamentos antimalricos eficaces y seguros
La curacin radical de la infeccin malrica : curacin clnica ms
la eliminacin de todas las formas del Plasmodium en el
organismo humano, evitando as las recadas (P. vivax).
El control de la transmisin de la enfermedad, mediante la
curacin radical de la infeccin malrica, evitando as la infeccin
de los anofelinos vectores.
Durante la atencin del paciente la seleccin del esquema teraputico debe
hacerse entre los esquemas oficialmente establecidos mediante esta Gua para el
Pas, observando los siguientes criterios bsicos:
Independiente de la especie de plasmodio se debe establecer primero si se est
ante un paciente con una malaria no complicada, una malaria con
posibilidades de complicarse es decir la presencia de algunos signos de
peligro y /o una malaria grave
Identificacin de la especie de Plasmodium causante de la infeccin;
Evaluacin de la densidad parasitaria: nmero de parsitos por L/ sangre.
Tolerancia del paciente al tratamiento por va oral.
Edad y estado de embarazo para valoracin de contraindicaciones.
Informacin sobre episodios malricos y tratamientos anteriores.


TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA PRODUCIDA
POR P. FALCIPARUM:

La malaria no complicada se define como la malaria
sintomtica sin signos de severidad o evidencia de
disfuncin de un rgano vital. En la malaria por P.
falciparum hay un continum hacia la enfermedad
complicada, de forma que los nios y los adultos no
inmunes pueden deteriorarse rpidamente.
-Esquema de tratamiento de primera lnea
El esquema de primera lnea para tratamiento de la malaria no
complicada por P. falciparum en Colombia es la combinacin de
Artemeter + lumefantrine.

- Esquema de tratamiento de segunda lnea
La segunda lnea para tratamiento de la malaria no complicada
por P. falciparum es la combinacin de Sulfato de Quinina +
clindamicina. El esquema de segunda lnea debe ser usado en las
siguientes situaciones:
Falla teraputica dentro de los primeros 14 das del inicio del
tratamiento (falla teraputica posterior a los 14 das debe ser
nuevamente tratado con ATM+LUM).
Paciente con hipersensibilidad al artemeter, a otros compuestos
de artemisinina o al lumefantrine.

* No administrar en nios menores de 8 aos ni embarazadas.
* No se administra en menores de 2 aos ni durante el embarazo.

TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA
PRODUCIDA POR P. VIVAX:
El objetivo del tratamiento en la malaria por P. vivax es eliminar
los parsitos en sangre, y tambin las formas hipnozoticas que
permanecen en el hgado y de esta forma evitar las recadas. Esto
es conocido como cura radical.
A diferencia de la malaria por P. falciparum, el P. vivax continua
altamente sensible a la cloroquina y por lo tanto esta sigue siendo
la droga de eleccin.
Para obtener la cura radical, las recadas deben ser prevenidas
usando primaquina en una dosis total de 3.5 mg/ kg. El esquema
clsico, que es el recomendado en Colombia, consiste en la
administracin de 0,25 mg / kg por dia durante 14 das.
Medicamento y
presentacin
Dosis y va de
administracin
Adultos
Dosis y va de administracin

Nios
Cloroquina bifosfato
Tabletas 250 mg,
contenido de base
150 mg
Dosis total: 25 mg
base/kg
10 mg/kg inicial
7.5 mg/kg a las 24 y
48 horas.
Dosis total: 25 mg/kg
10 mg/kg inicial
7.5 mg/kg a las 24 y 48
horas.
Primaquina*
Tabletas de 15 mg y
5 mg
0,25 mg/kg por da durante
14 das.
Dosis mxima de 15
mg por da
0,25 mg/kg por da durante
14 das.
No usar en menores de 2
aos.
Las recadas aparecen en aproximadamente 60% de los pacientes
no tratados o inadecudamente tratados.
-Tratamiento de las recadas en malaria por P. vivax

TRATAMIENTO DE LA MALARIA MIXTA NO COMPLICADA
La infecciones mixtas (infeccin de P. falciparum con P. vivax)
pueden ser ms frecuentes que lo que la prctica de rutina de la
microscopa registra.


TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA
PRODUCIDA POR P.MALARIAE Y P. OVALE:


La dosificacin de la cloroquina en estas dos situaciones es la
misma que la usada en el tratamiento de la malaria por P. vivax.

TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN EL
EMBARAZO:

Las mujeres embarazadas con malaria son un grupo de alto riesgo
y deben ser objeto de atencin mdica y seguimiento durante todo
el embarazo. La malaria en el embarazo se asocia con bajo peso al
nacer, incremento en la anemia y mayor riesgo de malaria
complicada.

El episodio de malaria en las
embarazadas debe ser seguido con
controles clnicos y parasitolgicos por
lo menos los das 3 y 7 post
tratamiento. La embarazada debe ser
incluida inmediatamente en el
programa de control prenatal. Se
recomienda la realizacin de gotas
gruesas en cada control prenatal, as
la paciente permanezca asintomtica.
TRATAMIENTO DE LA MALARIA COMPLICADA

La presencia de uno o ms de los hallazgos clnicos o de
laboratorio descritos en la anterior tabla, en un paciente con
formas asexuadas de plasmodioum en sangre y sin otra causa
obvia de sus sntomas, clasifica el caso como de malaria
complicada.
El principal objetivo en el tratamiento de la malaria complicada es
prevenir la muerte. Los objetivos secundarios son la prevencin de
incapacidades, recrudescencias y la interrupcin de la transmisin.
La mortalidad en la malaria complicada no tratada es cercana al
100%. El manejo de la malaria complicada comprende tres
principales reas:
Evaluacin clnica del paciente
Tratamiento antimalrico especfico
Terapia de apoyo y cuidados de soporte.


TRATAMIENTO ANTIMALRICO ESPECFICO EN MALARIA
COMPLICADA

*Primera lnea de tratamiento para la malaria complicada

Medicamento y
presentacin
Dosis y va de
administracin en adultos
Dosis y va de administracin en
nios
Artesunato IV 2.4 mg / kg i.v al ingreso
(tiempo 0) y
luego a las 12 y 24 horas.
Continuar una
vez al da hasta tolerar VO o
hasta
completar 7 das
Igual a los adultos
Contraindicado en menores de 6 meses
Artesunato VO** Iniciar cuando tolere VO en
dosis de 2.4
mg / kg /da hasta completar
7 das
Igual a los adultos
Contraindicado en menores de 6 meses
Doxiciclina VO

o

Clindamicina VO
Iniciar cuando tolere VO en
combinacin
con artesunato en dosis de 3
mg/kg/ da
una vez al da por 7 das.

Dosis: 1520 mg/ kg /da
repartidos en 3
4 dosis durante 7 das.
Igual a los adultos
Contraindicada en menores de 8 aos


Igual a adultos
*Segunda lnea de tratamiento para la malaria complicada
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Y CUIDADOS DE
SOPORTE


Despus de la valoracin inicial y del inicio del tratamiento
antimalrico deben tomarse medidas para que el paciente tenga
cuidados de enfermera rigurosos y si es posible atencin en una
unidad de cuidados intensivos. Debe llevarse un control estricto de
signos vitales, frecuencia y patrn respiratorio, escala de coma y
conteo de orina. La glucosa en sangre debe ser medida cada 4
horas, particularmente en pacientes inconscientes.

ANEJO CLNICO INMEDIATO DE
MANIFESTACIONES DE MALARIA
COMPLICADA


Manifestacin/ complicacin Manejo inmediato
Coma (malaria cerebral) Mantener vas areas, coloque de lado el paciente, excluir otras causas
tratables de coma (ej. Hipoglicemia, meningitis bacteriana); evite la
administracin de medicamentos como corticoides, heparina y adrenalina;
entubar si es necesario.
Convulsiones Mantener vas areas; tratar oportunamente Con diazepam IV o rectal o
paraldehido IM.
Hipoglicemia Evaluar glicemia; corregir hipoglicemia y mantener con infusin continua de
glucosa.
Choque Sospechar septicemia; realizar cultivos de sangre; administrar antibiticos
parenterales, corregir disturbios hemodinmicas
Falla renal aguda Excluir causas pre renales, evaluar balance liquido y sodio urinario; si se ha
establecido una falla renal realizar hemofiltracion o hemodilisis, o si no es
disponible, dilisis peritoneal.
Edema pulmonar agudo Mantener al paciente en posicin semisentada en ngulo de 45,
administrar oxgeno, suspender lquidos intravenosos, intubar y administrar
presin positiva al final de la expiracin / presin positiva continua en la va
area ante hipoxemia que ponga en peligro la vida.
Acidosis metablica Excluir o tratar la hipoglicemia, hipovolemia y septicemia. Si es severa
realizar hemofiltracion o hemodilisis.
Anemia severa Transfundir con sangre fresca total
Hemorragias espontneas y
coagulopatias
Transfundir con sangre fresca total segura (crioprecipitados, sangre
fresca congelada y plaquetas si es posible); administrar inyeccin de
vitamina K
Hiperpirexia Aplica medios fsicos, esponjas tibias, airear y drogas antipirticas
Hiperparasitemia El tratamiento oral bajo supervisin estrecha es efectivo en el
tratamiento de pacientes que no tienen otra manifestacin de
complicaciones
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL PARA
VIAJEROS
Las recomendaciones para la poblacin susceptible, o sea, personas
que ingresen a zonas receptivas y endmicas de transmisin activa de
malaria, son las siguientes:
Protegerse de las picaduras de los mosquitos en las horas de mayor
picadura de los anofelinos, permaneciendo dentro de las viviendas.
Las viviendas deben estar protegidas con telas metlicas finas sobre
puertas y ventanas, y si no se dispone de ellas, cerrar por las noches
puertas y ventanas.
Usar ropas de manga larga y pantalones largos cuando haya que
salir de la casa por la noche, y no usar colores oscuros que atraigan los
mosquitos.
Rociar por la noche las habitaciones con insecticidas en aerosol.
Aplicar repelentes tpicos en forma adecuada en los lugares ms
expuestos de la piel.
Si en el lapso de dos semanas despus de haber salido de la zona
endmica presenta fiebre, escalofros y sudoracin, debe realizarse
inmediatamente un examen parasitolgico para confirmar o descartar
la enfermedad.