Acidosis Metabolica Basicos

ACIDOSIS METABLICA
Sus fundamentos basicos...

Dr. J orge Oscar Gonzalez
Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano
D.F., Mxico

www.reeme.arizona.edu
Definicin
Alteracin clnica que coexiste con
caida de Ph de Co
3
H
+
y de Co
2

armonica
Fisiopatologia : el Co
3
H
+

H
+
+ HCo
3
+
H
2
CO
3

CO
2
+ H
2
O

Resulta obvio que la forma de generar
acidosis metablica sera :
Aumentar los hidrogeniones
o
Disminuir el bicarbonato
esto es llevar la reaccin a la
IZQUIERDA
LA RESPUESTA ORGANICA....
1 Amortiguacin extracelular
2 Amortiguacin intracelular
3 Compensacin respiratoria
4 Excrecin renal de sobrecarga cida
definitivo
Ejemplo con cuentas...

Se sabe que:
[H
+
]=24x Pco
2
/ [Co
3
-
H]
para : Pco
2
40 y Co
3
H 24
la [H
+
] sera 40 nanoEq/L.
Ahora supongamos que le agregamos a este
sistema 12 mEq de H
+
por cada litro de LEC.
Si el bicarbonato amortiguara esta
sobrecarga su concentracion caeria a
12mEq/l
suponiendo que la Pco
2
se mantuviera constante

[H
+
]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero
no tenemos este Ph , se mantuvo menos cido...( 7.30 mas o
menos)

Por qu?

Una perspectiva interesante ...

Esta supuesta carga cida se amortigua a
nivel intracelular , en primera instancia
intercambiada con K
+
y luego proteinas ,
fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan
entre el 55 a 60 % del total.
Es decir de los 12 mEq/l de H
+
7.2 Meq/l se
amortiguan a nivel intracelular.

Con esto nos queda:
12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el
bicarbonato hasta 19.2 mEq/l

[H
+
]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30
En el curso de las siguientes 2 hs...

Los quimioreceptores centrales y perifericos
aumentan la ventilacin alveolar ,
disminuyendo la Pco
2
y aumentan el Ph
acercandolo a la normalidad , este
mecanismo puesto en juego a las 2 hs
alcanza su maximo desarrollo al cabo de 12
a 24 hs.

El aumento predominante es en volumen
mas que en frecuencia respiratoria y
generan la respiracin de Kussmaul.
En la acidosis metablica la pco2 disminuye
1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el
bicarbonato e plasma

La compensacin respiratoria reduce en
grado a la acidemia pero dura solo unos
dias.

La razon...
La caida de la Pco
2
genera una
disminucin en la reabsorcin de
Co
3
H
+
generando bicarbonaturia que
sumada a la causa primera
desencadenate de la acidosis la
perpetua.
Estaria relacionado con un cambio en
el Ph intracelular de las celulas
tubulares renales inducido por la
hipocapnia prolongada
Ojo la hipocapnia solo protege de la
acidemia en el agudo.
Excrecion renal del hidrogeno
La dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan
de 50 a 100 mEq de H
+
que tienden a eliminarse por
orina .
Como?
Reabsorcin del Co
3
H
-
filtrado
Secrecin de la carga cida diaria.

La carga cida se elimina por la secrecin
de protones desde la celula tubular hacia el
lumen.

Estos hidrogeniones se unen a
amortiguadores urinarios o al NH
3

H
+
+ HPO4
=
H2PO4-

H
+
+NH
3
NH
4
+

En general:
10 a 40 mEq de H
+
acidez titulable
30 a 60 mEq en forma de NH
4

La excrecin libre de H
+
es muy baja , un PH 4.5 en
orina eliminaria 0,05 mEq/l
La excrecin neta de cido varia
inversamente con respecto al PH
extracelular y esta relacionado con de la
acidificacin proximal y distal.
En el tubulo esto se da por 4 mecanismos
Mecanismos
Aumento del intercambio luminal Na
+
H
+
Aumento de la actividad de la bomba H
+
/ ATPasa
Aumento de la actividad del cotransportador Na
+
/3HCO
3
-

de la membrana basolateral para retornar bicarbonato a
la circulacin.
Aumento de la produccin de NH
4
a partir de
glutamina.su excrecin puede superar los 250 mEq/dia
en caso de acidosis grave
Para mas adelante : En la cetoacidosis
diabetica los aniones de de cetona en orina
(- hidroxibutirato) actua como
amortiguador urinario , aumentando la
excrecin de acidez titulable en hasta 50
mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia
en la acidosis metabolica grave.
Como se puede generar acidosis
metabolica?
1 - Incapacidad renal de
excretar carga cida
2 - Aumento de la carga cida
3 - Disminucin del bicarbonato
por perdida
Hablemos un poco de tipos y utilidades de
los gaps
Gap aninico,Anin Gap o Anin restante, son
todos sinnimos y habla de la diferencia
existente entre el sodio(Na
+
) ,algunos incluyen
al potasio(K
+
), menos el cloro (Cl
-
) +
bicarbonato(CO
3
H
-
).
Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L
OJO
HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap
caida de los cationes no mensurados , Ca
2+
,Mg
2+

aumentan el Gap
aumento de los aniones no cuantificados
delta Gap/delta Co
3
H
+

Na
+
-( Cl
-
+ Co
3
H
-
+ A.Gap)=
Equilibrio Donnan
Hemos dicho que una acidosis metabolica
se caracteriza por descenso del bicarbonato
o ganancias de cidos , sea como sea la
cantidad de cargas a los lados de la
igualdad estaran equilibradas
Sus posibilidades:

1delta gap= delta bicarbonato acidosis con
gap aumentado ,normalmente coexiste con
normocloremia

2delta gap>delta bicarbonato o bien no existe
disminucin de este ,habia alcalosis
metabolica previa o concomitante y cursa con
hipocloremia
3delta gap < delta bicarbonato,acidosis
metablica hipercloremica ,en este caso
delta cloro + delta gap sera =a delta
bicarbonato

4Gap normal con delta bicarbonato = a
delta cloro , acidosis metablica
hipercloremica
Gap disminuido : aumento de cationes
no mensurados

hipercalcemia
hipercalemia
hipermagnesemia
intoxicacion con litio
mieloma multiple(IgG catinica)
Algunas cositas

Variables como el volumen de distribucin del
elemento que altera el tamao del gap o el
catin en cuestin ,asi como tamao de LEC
yLIC en el momento o el clearence organico
para la substancia alteran las interpretaciones
un ej. Lo constituye la Cetoacidosis diabetica

PERDN...
UNA PREGUNTA
1los estoy matando?
2estan entediendo algo?
3no estan entendiendo nada?
SIGO...

GAP anionico urinario = (Na
+
+ K
+
) - Cl
-

con acidificacin conservada y en acidosis metablica
Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l

este concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR
hipercloremicas

Gap osmolar = Osm medida -Osm calculada

su valor es < 10 - 15 mOmsm/l

Osm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6

Cuando existe una substancia/s con poder
osmtico hay aumento del gap osmolar
ETIOLOGIAS

Se las suele clasificar en 2 grupos segn el
Gap
Tratamiento
Clasicamente a la acidemia se la
trato con bicarbonato , en la
actualidad se estudian otras
alternativas :Carbicab y el
THAM.(trometamina ,
aminoalcohol inerte)
No obstante el tratamiento debe
ser etiopatogenico , LA CAUSA.
El bicarbonato se reserva para
momentos extremos .
Podemos dividir a las ac. Metablicas
segn los aniones responsables
1 Combustibles, Cetoacidosis y
acidosis lactica
No combustibles, intoxicaciones
e Insuficiencia renal

Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la
situacin sera acidosiss severa ph 7.10-7.20.
Para coregir hay que conocer el deficit ,ya
hemos visto que cada ph tiene su PCo
2
y esta
relacin da el bicarbonato
Algunas formulitas:

deficit de CO
3
H = 0.6 x peso x (CO
3
Hdeseado-
CO
3
H medido)

habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con
funcin respiratoria normal (The ICU Book P. Marino)

Otras alternativas

Se corrige sobre el Exeso de base

cantidad de CO
3
H = Eb x 0.3 x peso corporal
magro (Carlos Lobesio)
O Bien por Henderson - Hasselbalch

[H
+
]= 24 x PCo
2
/[HCO
3
]
ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H
+
,
teniendo una CO
2
de 20 mm hg nos da casi
8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el
requerimiento pues no cuento con la
disminucin de la hiperventilacin (Rose Post)
En las que son producidas por anin no
combustible: intoxicaciones e insuficiencia renal
el tratamiento sera dialitico con eventual
correccin con bicarbonato.
Ac. Metablicacon gapnormal o
hipercloremicas GENESIS
Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas
de anin combustible la eliminacin renal
generara ac. Met. Hipercloremica como si se
perdiera bicarbonato, Ej. CAD.
LO QUE VIENE ES
ACIDIFICACIN SE
ACUERDAN?
Su valor limite es -20. Existen dos
situaciones de posible variacin
Cuando existen otros aniones distintos del Cloro
, Ej penicilinas y cetoacidos.

Ante esta duda hay que calcular el Gap osmolar
urinario. Si es menor a 100 es valido
Cuando el el Ph urinario es >6,7 habra que sumar la
bicarbonaturia al cloro urinario en el calculo del gap

Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume
que la capacidad renal de acidificar esta integra y
que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato
renal y/o extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en
quien el problema esta en la reabsorcin del
bicarbonato filtrado.

No obstante esto si el bicarbonato esta bajo la
orina sera cida.
Con Gap urinario positivo 2 posibilidades
pH urinario < 5.5 falta buffer NH
3
/NH
4
y
la acidez depende solo de la secrecin
de protones. Se acompaa de potasio
alto y sugiere deficit aislado de
aldosterona
Con pHurinario>5.5 incapacidad de
secretar protones con par amonio
normal. Se acompaa de
hipopotasemia y hace sospechar ATR
distal.

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