La entrevista clnica concepto La entrevista clnica es un espacio donde coinciden elementos de relacin humana y elementos tcnicos: es una interaccin humana
Requiere del entrenamiento de una serie de habilidades y destrezas por parte del profesional Es uno de los pilares fundamentales de la relacin mdico- paciente.
Funciones La entrevista clnica tiene 3 funciones: Llegar a la percepcin clara de los problemas del paciente Prescribir o recomendar una pauta de conducta Establecer una relacin asistencial: Marco de confianza Confidencialidad Herramienta teraputica
Objetivos Por parte del paciente: acude con una demanda y un objetivo concreto: Una receta mdica La solucin de sus problemas Una informacin sobre salud Por parte del mdico: da respuesta a la solicitud del paciente con varias actuaciones: Realizacin de un diagnstico Educacin para la salud Dispensacin de la medicacin
Objetivos (2) A veces los objetivos del paciente y el mdico coinciden: entrevista concreta y dirigida En ocasiones los objetivos del paciente y del medico no coinciden: entrevista elaborada
El objetivo bsico de la entrevista por parte del mdico debe encuadrarse a travs de un compromiso bsico: hacerse cargo del paciente
objetivos (3) Primera pregunta bsica: Por qu acude este paciente Siguientes preguntas: Cmo debo proseguir la entrevista y cmo finalizarla Qu consumo de tiempo supondr
El clnico deber, con flexibilidad, delimitar los hechos y se ver continuamente enfrentado a reorientar sus objetivos y metas.
dificultades Imagen previa de los pacientes: estereotipo: juzgar a una persona a travs de uno o varios rasgos dominantes. El estereotipo condiciona una entrevista sesgada y enrgica Gestin del tiempo: ser consciente del n de visitas y del tiempo de que se dispone desburocratizar la consulta ajustar las visitas de la agenda buena coordinacin con secretaria
Compartir metas asistenciales con el paciente: contrastar prioridades del mdico y del paciente
dificultades (2) Apata y desmotivacin del profesional: conduce al empobrecimiento conductual: No hacer lo que debe hacerse Presin por parte del paciente: Exigencia de diagnstico, tratamiento o derivacin Presin por parte de la Gerencia: Contencin del gasto Presin por parte de otros profesionales: Evitar derivaciones
caractersticas Brevedad del encuentro: son encuentros breves, de 40 min el 40% de las visitas se hacen con acompaante y en el 18% de los casos es un acompaante conflictivo delimitar bien el motivo de la consulta usar marcadores de calidez: sonrisa, pose amable tener un plan de entrevista previsin y concrecin a la hora de registrar en la historia clnica evitar prdida de tiempo entre la despedida de un paciente y la entrada del siguiente aprovechar a los acompaantes como aliados
La entrevista clnica es un ritual donde el tiempo debe gestionarse adecuadamente.
caractersticas (2) Niveles de reciprocidad:
capacidad que tiene cada protagonista de una relacin para influir y coaccionar la conducta del otro.
el profesional debe saber lo que puede y debe dar el paciente, no dejndose coaccionar y emitiendo siempre conductas profesionales que beneficien al paciente.
La entrevista clnica es un ritual donde se establece un contrato y un compromiso.
caractersticas (3) Influencias del entorno: las caractersticas del entorno condicionan el marco de la entrevista y por supuesto la visin del paciente
Calidez: proximidad afectiva entre los protagonistas del encuentro: amabilidad contacto visual
Empata: capacidad para solidarizarse y comprender los pensamientos y emociones del paciente.
Concrecin: capacidad para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, logrando que sta se desarrolle en trminos comprensibles para ambos Asertividad: capacidad para desempear de forma plena y con seguridad los deberes y derechos inherentes a un determinado rol social. El profesional debe ser: seguro: sobre lo que se debe y quiere hacer dominar y conocer todas las variantes conductuales frente a un determinado problema
condicionantes externos Medidas para prevenir el estrs asistencial:
Evitar aglomeraciones en la sala de espera: ampliar horario asistencial ajustar el ritmo de las visitas
Evitar interrupciones: respetar espacios de descanso preservar la vida familiar pactar con el resto de los profesionales las interrupciones
Priorizar motivos de consulta Fomentar la atencin longitudinal del paciente Fomentar la autonoma del paciente
delimitacin de la demanda El objetivo fundamental es delimitar los motivos demandados por el paciente.
Comenzar con frases tipo hechas: en qu puedo servirle qu le trae por aqu cul es el motivo de su consulta
No introducir en el momento inicial una interpretacin del motivo de la consulta debe venir por cuestiones de estrs me equivoco?
No centrar la entrevista en los motivos perifricos demandados, o en quejas que no constituyen parte de la demanda vengo por el catarro que tengo. Por cierto, a mi hijo no le ha hecho nada el tratamiento. El mdico no debe centrarse en el tratamiento del hijo
No provocar motivos de consulta de manera artificiosa o redundante
Establecer la naturaleza del problema Organizar los materiales para preguntar al paciente Cmo, cundo y dnde
Aprovechar la informacin preelaborada con precaucin. Esta informacin es la que el paciente elabora a travs de parientes y amigos a qu atribuye usted estas molestias? ha consultado con alguien?
Hay que tener un plan de entrevista y no salirse de l, sino el paciente puede llevarnos a desviar nuestros objetivos.
Focalizacin: tendencia de un entrevistador a desechar o minusvalorar materiales de tipo biolgico o psicosocial, segn sean sus inclinaciones.
Agujeros negros: son reas donde el clnico, debido a falta de formacin, no realiza orientaciones diagnsticas.
estrategias La mejor estrategia es la del control medio, donde se complementan :
Estrategias de alto control: formulacin de preguntas muy cerradas: entrevista dirigida o semidirigida desde cuando tiene esta molestia? es una molestia aguda o sorda?
Estrategias de bajo control: facilitan la narrativa libre del paciente: entrevista abierta contine, le escucho quiero que me ample este punto
orientacin y acompaamiento en la orientacin fsica Cada maniobra del clnico debe obedecer a un propsito.
Cada maniobra tiene una sensibilidad y especificidad en relacin con el hallazgo de un signo clnico.
Hay que integrar anamnesis y exploracin fsica en un todo
Solo encuentra quien sabe lo que busca
elaborar y sistematizar la informacin Al final de la exploracin verbal y fsica hay que generar hiptesis y pensar en el camino por recorrer.
Proceso cognitivo: diagnstico diferencial
transmitir la opinin sobre lo que debe hacerse Priorizar entre los problemas de salud encontrados aquellos que exigen actuacin y pueden o deben ser asimilados por el paciente
Informar con claridad y procurando que el impacto emocional sea el idneo
Negociar con el paciente para compartir un mismo enfoque entre mdico y paciente
Tomar en cuenta las expectativas del paciente, las prioridades tcnicas y la confianza del paciente
A veces hay que dosificar la informacin
Se podr marchar en 10 ms Mejor en 5 No en 7, luego ser hora de que se haya marchado
compartir con el paciente un plan de actuacin Entender las expectativas del paciente
Crear atmsfera propicia para que el paciente participe del diagnstico y tratamiento
Dar informacin bidireccional: permite al paciente intervenir en cualquier momento
Informacin: debe ser escueta, con frases cortas y ejemplos. Es bueno utilizar fotos o diagramas
Comprobar si ha entendido la informacin Tiene usted artrosis, sabe lo que es?
Evitar la jerga mdica. Adaptar la informacin al nivel sociocultural del paciente.
No dar informacin abrumadora, por la extensin o rapidez
Respetar silencios que faciliten la sntesis y la asimilacin
No utilizar palabras estigmatizadoras o con alto contenido emocional: Cncer, terminal
lograr cumplimiento de las medidas Lograr el clima necesario para estimular la cumplimentacin del tratamiento
Escribir las instrucciones del tratamiento: Es muy frecuente el olvido o la confusin
Citar al paciente para repasar con l el tratamiento
A veces hay que citar a un familiar o cuidador
Hacer dibujos, utilizar esquemas y colores, sobre todo en personas ancianas, imposibilitadas o analfabetos.
Utilizar tcnicas de motivacin para facilitar el tratamiento.
Tcnicas de refuerzo de la cumplimentacin teraputica.
La entrevista clnica motivar, persuadir, negociar El mdico debe ser capaz de admitir ideas del paciente y valorarlas por su significado intrnseco.
Motivacin es mover la voluntad del paciente hacia una meta de salud
Se persuade cuando el paciente acepta realmente un argumento o actitud que previamente no tena o aceptaba.
Se negocia cuando, sin tener ambas partes que renunciar a sus posiciones, se llega a un acuerdo
Se debe realizar la respuesta evaluativa: es reclamar la opinin del paciente, sobre todo cuando ste rechaza una propuesta o razonamiento, ya sea verbal o no verbal. observo que hace un gesto de disgusto, quiz porque ve las cosas de otra manera. Me equivoco?
La respuesta evaluativa facilita el posicionamiento y verbalizacin del paciente
modelo de cambio Etapa precontemplativa: la persona est instalada en una creencia fuerte y no se mover por una simple conversacin.
Etapa contemplativa: persona abierta al cambio. Se utilizan habilidades motivacionales, como son: expresar empata reforzar el sentido de la autoeficacia trabajar las resistencias evitar argumentar favorecer la discrepancia en el propio paciente escucha reflexiva preguntas abiertas sobre motivos de preocupacin
modelo de cambio (2) Las recadas son muy frecuentes en cualquier proceso de cambio, por ello hay que: apoyar al paciente incrementar la autoestima del paciente aprovechar las recadas para experiencias de futuros nuevos intentos de cambio
Acercarse a las creencias y necesidades del paciente
Verificar la comprensin de las instrucciones proporcionadas, para ello se evitar la sensacin de estar examinando y se harn preguntas completas, pero con delicadeza: repasamos lo que entendi?
Dejar la puerta abierta a la incertidumbre y admitir la conveniencia de una nueva consulta