Caso Clnico

2013
Rengifo Esqueche
Gabriela
Al ingresar a la sala de medicina de varones 3-1 se encuentra al
paciente adulto varn de 50 aos de edad T.A.E en estado
neurovegetativo postrado en cama dependiente total conocido
con el diagnstico mdico de ACV Hemorrgico desde hace 7
aos atrs. Se observ al paciente inconsciente, no responde ha
llamado ni reacciona a estmulos pero hemodinamicamnente
estable, afebril, en posicin semifowler en reposo-hipoactivo,
ventila espontneamente en ambiente fresco y abierto. Portador
de tubo de traqueotoma a travs del cuello dentro de la
trquea con regular secreciones blanquecinas mal olientes, se le
aspira con sonda de succin calibre 14 de 40 cm con aparato
elctrico succionador.

Gracias a los cuidados de enfermera durante su
hospitalizacin paciente no presenta ulceras por presin.
Adems se observ en el paciente sonda de gastrostoma en
la zona anterior del abdomen lado derecho dirigido al
estmago por donde recibe dieta licuada segn prescripcin
mdica. Adems paciente es portador de sonda condn de
funda de caucho que se coloca forrando su pene que se
conectada mediante un tubo de material siliconado calibre
18 a una bolsa colectora de la orina. Se le brinda comodidad
y confort mediante cambios posturales terapia fsica y bao
con esponja.

Nombre :
T.A.E
Sexo :
MASCULINO
Etapa de vida :
ADULTO
Edad cronolgica :
50 AOS
Lugar de nacimiento :
LIMA
Fecha de Nacimiento :
-/-/1963
Grado de instruccin :
-
Religin :
Catlica
C.I.P
04854451
Ocupacin
TEC 1 (R)
Hijos
2
Nro. de cama
21


El da 6 de febrero del 2006 ingresa a medicina
de varones a las 17:30 horas procedente de la
unidad de cuidados intensivos por una secuela
de ACV Hemorrgico provocando dao cerebral
en general ingresando el paciente en un estado
vegetativo a la sala .

Hipertensin arterial

Infeccin del tracto urinario
Intrahospitalaria en el mes de Octubre
del 2013 (tratada con Ciprofloxacino x 7
das )

Epilepsia controlada




Examen general cfalo caudal

Cabeza y rostro :
Cabeza simtrica
Alopecia en zona Parietal y temporal
Cabellos grasoso color negro moderadamente canosa

Odos :
Simtricos completamente expuestos
No reacciona a llamados
Pabellones auriculares con cerumen




Ojos: Paciente neurovegetativo
Parcialmente cerrados no existe parpadeo bilateral
Presencia de lquido amarillento al alrededor de ambos ojos cerrados,
pestaas con legaas .

Nariz:
Fosas nasales permeables, Tabique nasal simtricos sin presencia de
secreciones.


Boca:
Dentadura superior incompletas ( incisivos lateral y central ) el resto en
regular estado de conservacin
Mucosa bucal hmeda , mal oliente
Heridas en ambos labios de la boca con costras
Secreciones ftidas y blanquecinas
Lengua con heridas blanquecinas tipo ampollas de desagradable
aspecto.


Cuello:
Simtrico completamente expuesto
Presencia de tubo de traqueostoma dentro de la trquea.
Se palpa pulso carotideo

Piel:
Blanca no plida , hmeda /temperada
Poca masa muscular , elasticidad conservada
No presenta edemas localizados
No evidencia UPP

Aparato respiratorio :
Trax y pulmones :
No presenta deformidades torcicas
Expansin torcica aparentemente regular con movimientos resp. de
inspiracin en intervalos de tiempo de 5 seg.
Murmullo vesicular pasa bien en ACP
Movilizacin de secreciones bronquiales
FIO2 ambiental
Ventila espontneamente
Presencia de roncantes .






Abdomen :
B/D
RHA (+) meteorismo abd. Normal
No dolor ala palpacin abd. Profunda, no presenta organomegalias.
A la inspeccin se le observa intervencin quirrgica cubierto
con gaza (apertura de un orificio en la pared anterior del
abdomen para introducir sonda de alimentacin al
estomago.)
Aparato locomotor:

Ambos miembros superiores y inferiores conservados simtricos
Uas de MM.SS largas y amarillentas y quebradizas
Ausencia movilidad fsica
Interdigitales de MM.II e MM.SS con presencia de heridas secas .
Masa muscular , tonismo disminuido .
Adelgazado
Sensibilidad perdida en ambos miembros superiores y inferiores
No presencia de edemas
Falta de coordinacin : Se levanta un brazo y se deja caer




Sistema nervioso:
Estado neurovegetativo
Dependiente total
Audicin : deficiente
Insensibilidad
Ataxia

NIVEL DE CONSCIENCIA ( ESCALA DE GLASLOW)
TEC GRAVE : 4 PNTOS.
APERTURA OCULAR APERTURA VERBAL APERTURA MOTORA
ESPONTANEA () 4 ORIENTADO () 5 OBEDECE A ORDENES () 6
OBEDECE A ORDENES () 3 CONFUSO () 4 LOCALIZA EL DOLOR ()5
AL DOLOR () 2 PALABRAS INAPROPIADAS () 3 SE RETIRA() 4
NO RESPONDE (X) 1 SONIDOS IMCOMPRENSIBLES () 2 FLEXION ANORMAL () 3
NO RESPONDE (X) 1 EXTENSION ANORMAL (X) 2
Funciones vitales : 28/10/2013

Turno maana: 07:20 am

Frecuencia Cardiaca : 70 latidos x
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones x
Temperatura: 36, 7 c
Presin arterial: 100/60 mmHg






ESTADO NEUROVEGETATIVO
POSTRADO CON GT Y TQ
EN CAMA NO RESPONDE A LLAMADOS
NO REACCIONA A ESTIMULOS

DIETA LICUADA POR GASTROSTROMIA
ENTEREX 2 UNIDADES EN 200 CC DE AGUA CADA 8 HORAS POR
SGT
N-ACETILCISTEINA 200 MG DILUIDO EN 200CC DE AGUA CADA
24 HORAS
FENOBARBITAL 100 MG CADA 24 HORAS POR SGT
HIOSEINA 20 MG CADA 24 HORAS POR SGT
FENITOINA 100 MG CADA 8 HORAS POR SGT
DIAZEPAM 10 MG EV PRN A CONVULCION
Licuada con lquidos por SGT
volumen total : 2000 cc Max.
Desayuno: 450ml Max. en alimentos
Jugo (11:00 am) : 250ml Max.
Almuerzo :600ml Max.
Cena:600
Hora V.O E.V OTRS H2O
X
TOTAL DIU. DEPO OTRS P.I TOTL B.H
TOTL
8-14
1200 - - 1200 1500 - - 1500
14-20
600 - - 600 600 - - 600
20-08
600 - 600 200 300 - 500
H2O X
240 240 720 600
TOTAL
2400 - - 240 2640 2300 300 - 600 3700

-
1060
BALANCE HIDRICO NEGATIVO
IO
06.00 Unidad de microbiologa

29 Hemocultivo (22/10/2013) (-)
Cultivo de TQT

44 UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA (-)
Salmonella (-)
Brucellas (-)
RESULTDOS : NO SE OBSERVAN GERMENES

11 Secrecin farngea
Klessbiella Pneumonice



Grado de dependencia IV: PACIENTE DEPENDIENTE TOTAL

DOMINIO 2: NUTRICION
Alimentacin por SGT (Pacte comatoso postrado)
Disminucin de peso corporal.
(Peso anterior no referido pero mediante la exploracion
fisica se observa al paciente caquctico siendo su eso
actual de 65 kilos)
DOMINO 1 : PROMOCION DE SALUD
Pacte no cumpla sus tratamiento contra su HTA
Esposa falleci en el 2012 de HTA
DOMINIO 3: ELIMINACION
Diuresis : portador de sonda condn con bolsa colectora de orina.
Portador de TQT
Presencia de secreciones blanquecinas eliminadas forzosamente por
TQT .
Sonidos respiratorios adventicios con secreciones
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
Paciente con capacidad de autocuidado dependiente no se
moviliza en cama
Recibe alimentos por SGT

DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION:
Autocuidado dependiente
ESCALA DE COM A DE GLASLOW: 4 PUNTOS
Despertar difcil al estimulo

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Paciente en estado inconsciente

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Mama de pacte acude a visitarlo todos los das y refiere :
mi hijo descuido su salud SUFRIA DE HIPEPERTENSION NO TOMABA
SUS MEDICINAS, tiene dos hijos, su esposa falleci hace un ao por su
presin alta era la nica quien lo cuidaba cuando yo no poda venir .



DOMINIO 11: SEGURIDAD /MPORTECCION
Presencia de procedimientos invasivos : TQT , SGT , SONDA
CONDON CON BOLSA COLECTORA DE ORINA
Nivel de conciencia S Glasgow 4puntos (AO= 1 RV =1, RM 2)
Inmovilidad por inestabilidad hemodinmica


DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Postrado en cama bajo de peso .
Alimentacin por SGT
IDENTIFICACION Y PRIORIZACION DE PROBLEMAS

LIMPIEZA INEFICAZ DE VIAS AEREAS RELACIONADO CON INCAPACIDAD
PARA ELIMINAR SERECIONES POR VIAS AEREAS MANIFESTADO POR
PRESENCIA DE TQT Y RETENCION DE SECRECIONES BLANQUECINAS

RIESGO A LA ASPIRACION DE SECRECIONES RELACIONADO CON
DISMINUCIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA SECUNDARIO AL DISPOSITIVO
TQT.
DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA EN CAMA RELACIONADO CON
DETERIORO NEUROMUSCULAR MANIFESTADO POR PACIENTE EN ESTADO
COMATOSO POSTRADO EN CAMA .

DEFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACION RELACIONADO CON
DETERIORO COGNITIVO Y FIJACION DE DISPOSITIVO SGT



Diagnstico
Enfermero

00031
LIMPIEZA INEFICAZ
DE VIAS AEREAS
RELACIONADO CON
INCAPACIDAD PARA
ELIMINAR
SERECIONES POR
VIAS AEREAS
MANIFESTADO POR
PRESENCIA DE TQT
Y RETENCION DE
SECRECIONES
BLANQUECINAS



Objetivos

Mejorar la
permeabilidad
de las vas
areas
mediante la
tcnica de
aspiracin de
secreciones.
Intervencin de
Enfermera


Cambios posturales del
paciente que favorzcala
expulsin de secreciones
bronquiales.

control de funciones
vitales y estado
respiratorio.


Ayudar en el manejo de
permeabilidad de vas
areas mediante la
eliminacin de
secreciones del
dispositivo de fijacin.


Evaluar el estado
respiratorio


Mantenimiento de vas
artificiales areas
permeables.





Fisioterapia respiratoria .


Fundamento Interv. Enf

Dar movimiento deliberado del
paciente para facilitar la
expulsin de secreciones y
mejorar el patrn respiratorio.

Controlar la respiracin del
paciente para evaluar su
estado respiratorio debido a la
presencia de secreciones.

Extraccin de secreciones
mediante la introduccin de
catter de aspiracin va
endotraqueal del paciente .
Monitorizacin de
movimientos respiratorios y
sonidos pulmonares.
Mantener permeable tobo
endotrqueal para la
prevencin de
complicaciones

Facilitan la movilizacin el
drenaje y evacuacin de
secreciones .

Evaluacin


Estado respiratorio :
permeabilidad de las
vas areas
( va endotraqueal
despejadas de
secreciones para el
intercambio de aire.
Prevencin de la
aspiracin de las
secreciones
Diagnstico
Enfermero


00039
Riesgo de aspiracin
relacionado con
disminucin del nivel
de conciencia
secundario al
dispositivo TQT.
Objetivos


Disminuir el
riesgo de
aspiraciones se
secreciones
bronquiales en
paciente
comatoso.
Intervencin de
Enfermera


Lateralizar la
cabeza.
Cambio de
posicin.




Aspiracin
endotraqueal de
secreciones
valorando el paso
de la sonda de
aspiracin, viendo
si existe o no
dificultad, para as
comprobar su
permeabilidad.
Acortar el tiempo
de la aspiracin, no
excediendo los 10
15 segundos.



Fisioterapia
respiratoria



Fundamento Interv. Enf

Cambiar de posicin
facilita el drenaje de
secreciones oro
farngeas, para evitar
aspiraciones.

La limpieza de la va
area favorece el
pasaje adecuado del
aire y O2 ambiental.
Una tcnica adecuada
de aspiracin evita las
arritmias, garantizando
una adecuada
ventilacin y
oxigenacin


La diferentes tcnicas
de fisioterapia facilitan
la movilizacin el
drenaje y evacuacin de
secreciones

Evaluacin


Mediante la
aspiracin de
secreciones y
cambio de posicin
del paciente se
logro evitar que
aspire las
secreciones
bronquiales y
mejorar el estado
respiratorio con la
permeabilidad de
las vas areas.
Diagnstico
Enfermero

00091

DETERIORO DE LA
MOVILIDAD FSICA
EN CAMA
RELACIONADO
CON DETERIORO
NEUROMUSCULAR
MANIFESTADO
POR PACIENTE EN
ESTADO
COMATOSO
POSTRADO EN
CAMA .

Objetivos




Evitar la
disfuncin
muscular
esqueltico del
paciente.
Intervencin de
Enfermera


Cambios de posicin
para fomentar la
comodidad y confort
adems de actividades
de ejercicios
musculares prescrita .


Brindar una
alimentacin
balanceada para evitar
la deshidratacin y por
consiguiente la perdida
de musculatura .


Terapia de ejercicios :
Movimientos
articulares de ambas
extremidades
mediante
procedimientos
corporales .
Fomenta r la fuerza
muscular del paciente
inconsciente mediante
extensin de sus
extremidades y zonas
alternas del cuerpo.

Fundamento Interv. Enf


Movimientos posturales que
ayuda a la prevencin de
complicaciones cutneas
y/o gastrointestinales como
estreimiento por falta de
movilidad fsica.



Aportar nutrientes que
ayuden al mantenimiento de
la fuerza musculo
esqueltica.



Utilizacin de mtodos de
actividad o ejercicios para
mejorar o reestablecer el
movimiento controlado del
cuerpo.
Evaluacin


se logra hasta la
actualidad en el
paciente en estado
vegetativo
consecuencias de
inmovilidad fsica
mediante cuidados
de enfermera
diario.
Base terica
Le llaman "estado
condicin clnica en
que la persona no da
ningn signo evidente
de consciencia de s o
del ambiente, y
parece incapaz de
interactuar con los
dems o de
reaccionar a estmulos
adecuados
ESTADO VEGETATIVO

La alopecia es
la prdida de
cabello en las
personas, ya sea
por un trastorno
temporal o
definitivo.
El crecimiento
del pelo es
cclico
ALOPECIA
sucede cuando el flujo
de sangre a una parte
del cerebro se detiene.
Si el flujo sanguneo se
detiene por ms de
pocos segundos, el
cerebro no puede recibir
sangre y oxgeno, y las
clulas cerebrales
pueden morir, lo que
causa dao
permanente.
ACV HEMORRAGICO
Paciente dependiente total recibe
nutricin enteral para cubrir sus
necesidades metablicas y evitar
algn tipo de infeccin en
procedimientos invasivos.
Paciente se encuentra ventilando
espontneamente en ambiente
abierto y fresco gracias la
permeabilidad de vas areas y
mantenimiento de va
endotraqueal.
Se le brindo cuidados de paciente
postrado mediante cambio
postural para su comodidad y
confort quedando en posicin
semifowler .



Paciente hipoactivo se le realizo
terapia fsica para mejorar o
reestablecer el movimiento
controlado de su cuerpo.
Paciente se encuentra ventilando
espontneamente en ambiente
abierto y fresco gracias la
permeabilidad de vas areas y
mantenimiento de va
endotraqueal.
Nombre Genrico Hioscina N-Butilbromuro
Nombre Comercial Buscapina
Subgrupo ANTIESPASMDICOS Y ANTIFLATULENTOS
Comentario de Accin Teraputica Para inhibir produccin de secreciones.
Dosis Adultos dosis mxima: 100 mg/da. V.O.
Vas de Aplicacin V.O. E.V. I.M.
Efectos Adversos Sequedad de boca, taquicardia, trastornos en la visin,
constipacin, retencin urinaria. Reacciones alrgicas.
debilidad, insomnio, desorientacin, alteraciones de la
memoria, mareos, nuseas, vmitos, inquietud,
alucinaciones, confusin, dificultad al orinar
Forma de Presentacin Hioscina Vannier comprimidos: envase conteniendo 20 y
1000 comprimidos recubiertos; este ltimo para uso
hospitalario
Nombre Genrico Diazepam
Nombre Comercial Diazepam
Grupo Ansioltico
Dosis Status epilpticas: 0.15-0.25 mg/kg I.V., repetir despus de10-15
minutos. Dosis mxima: 3 mg/kg en 24 horas
Efectos Adversos DIAZEPAM es bien tolerado puede llegar a presentar
somnolencia, fatiga, resequedad de boca, debilidad muscular y
reacciones alrgicas. confusin, constipacin, depresin, diplopa,
hipersalivacin, disartria, dolor de cabeza, hipotensin, aumento ,
nusea, temor, incontinencia o retencin urinaria, vrtigo y visin
borrosa.
Forma de Presentacin Cada ampolleta con SOLUCIN INYECTABLE contiene:
Diazepam.......................................................................... 10 mg
Observacin
La suspensin del tratamiento debe realizarla de forma gradual,
ya que la interrupcin brusca puede ocasionar un sndrome de
abstinencia (ansiedad, agitacin, temblor, insomnio).
Con el uso prolongado de diazepam se desarrolla dependencia
Nombre
Genrico
N-Acetilcistena
Nombre
Comercial
Fluimucil
Grupo MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN INTOXICACIONES
Dosis Nios: 1 sobre tres veces al da por cinco a diez das.
N-ACETILCISTENA MK 200 mg,
Adultos: 1 sobre tres veces al da por 5 a 10 das.
N-ACETILCISTENA MK 600 mg,
Adultos: 1 sobre al da por 5 a 10 das.
Vas de
Aplicacin
V.O. E.V.
Efectos
Adversos
Durante el tratamiento con N-Acetilcistena han sido reportadas
reacciones de hipersensibilidad graves, incluyendo
broncoespasmo, angioedema, rash, prurito e hipotensin. Otros
eventos adversos reportados incluyen rubicundez, nusea, vmito,
fiebre, sncope, sudoracin, artralgias, visin borrosa, estomatitis,
rinorrea, mareos, alteracin en la funcin heptica (AST y ALT),
acidosis, convulsiones, paro cardiaco o respiratorio.

Nombre Genrico
Fenitona
Nombre Comercial Epamin
Grupo
Antiepilptico
Dosis
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:
Va intravenosa. 100-250 mg (la administracin por esta va no debe
exceder de 50 mg por minuto). Se pueden administrar de 100 a 150 mg 30
minutos ms tarde en caso de ser necesario.
La administracin por va intramuscular, no se recomienda.
Efectos Adversos
Ataxia. Su administracin puede ocasionar erupciones cutneas, mareos
y alteraciones gastrointestinales moderadas.
Nuseas, vmitos, estreimiento, confusin, descoordinacin, dificultad
para articular las palabras y movimientos oculares, insomnio, ansiedad,
dolor de cabeza, erupciones en la piel y alteraciones sanguneas y a nivel
del hgado, entre otros efectos.
Nombre Genrico Fenobarbital
Nombre Comercial Gardenal
Grupo PSIQUIATRA Y NEUROLOGA
Subgrupo TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
Comentario de
Accin Teraputica
Anticonvulsivante, hipntico.
Dosis Ataque (E.V./I.M.): 20 mg/kg/dosis, dosis mxima: 1 g
Mantenimiento V.O. y E.V.: 3-5 mg/kg/da cada 12-24 hs
Adultos: 100 mg cada 12 hs, dosis mxima: 600 mg.
Vas de Aplicacin V.O. E.V. (lento)
Efectos Adversos Somnolencia, irritabilidad e hiperactividad, ataxia, erupcin
cutnea, depresin cardio-respiratoria.
Forma de
Presentacin
Comprimidos: 15-100 mg Ampollas de 2 ml: 50 mg/ml Solucin
(preparado magistral): 20 mg/ml
Observacin
Los efectos anticonvulsivantes son antagonizados por
antidepresivos y antipsicticos.

ENTEREX

Accin Teraputica: Frmula nutricionalmente completa y
balanceada.
Indicaciones: Enterex en indicado para complementar la dieta en
personas con requerimientos calrico - proteicos elevados.
Caractersticas: Frmula en polvo nutricionalmente completa y
balanceada, con buena tolerancia gastrointestinal, que cubre los
requerimientos de macro y micronutrientes.
Modo de Empleo:
Preparacin: Para preparar una porcin de 250 ml, agregue 2 medidas
(55.8 g) en 200 ml de agua. Una vez preparado refrigerar la porcin no
utilizada, consumir dentro de las 24 hrs.
Administracin: Por va oral y/o enteral (va sonda). No usar por va
parenteral (por va venosa).
Presentaciones: Envases conteniendo lata por 400 g y 1
kg. Sabores: Vainilla, frutilla.



http://www.allinahealth.org/mdex_sp/SD2528G.HTM
http:/www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002937.htm
http://www.buenastareas.com/ensayos/Gastroclisis/6492008.html
http://med.unne.edu.ar/revista/revista121/pseudomonas.htm
http://www.farmaciasahumada.cl/fasaonline/fasa/MFT/PRODUCTO/P3106.HTM
http://es.wikipedia.org/wiki/Accidente_cerebrovascular
http://www.slideshare.net/bersonzini/acv-hemorragico
http://www.ministeriodesalud.go.cr/empresas/bioequivalencia/protocolos_psi
cotropicos_estupefacientes/protocolos/protocolo_diazepam.pdf
http://www.geocities.com/amirhali/_fpclass/HTA.htm
http://www.tnrelaciones.com/alopecia/
NANDA 5Ta edicin mayo 2013 gloria Cortez cuaresma
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