Ictercia

ORLANDO TRAMA FILHO

Professor Assistente da UMC
Disciplina de Clnica Mdica I
Professor da Clinica Cirrgica

Conceito



Pigmentao amarelada da pele e
mucosas por deposio de bilirrubina

Conjuntiva e mucosa sublingual e palato so
os locais onde a ictercia detectada mais
facilmente
Deve ser distinguida de outras causas de
pigmentao amarela, como carotinmia
(colorao amarelada da pele, mas no
da esclertica), uso de quinacrina e
exposio excessiva a fenis
Se muito pronunciada ou de longa durao, a pele toma colorao esverdeada
por oxidao da bilirrubina em biliverdina
Concentrao de Bilirrubina






Normal
Hiperbilirrubinemia
0,3 mg/dl
1,0 mg/dl
2,25 mg/dl
Ictercia
Valor varivel
1- PRODUO E CAPTAO

2- CONJUGAO

3- EXCREO

Metabolismo da Bilirrubina
Produto da degradao do heme




Produo de bilirrubina:
250 300 mg/dia
Produo da Bilirrubina
80% destruio de
eritrcitos senis

15% destruio de clulas
eritrocitos imaturas

1-5% turnover das
hemoprotenas
(mioglobina,citocromos)
Metabolismo da Bilirrubina
Tipos de Bilirrubina

No-conjugada / indireta

Conjugada / direta

Lipoflica

Hidroflica

Circula no plasma ligada albumina (ligao
reversvel e no-covalente)

Resulta da glicuronoconjugao da bilirrubina
no-conjugada

Passa a BHE
No captada pelo rim
No passa a BHE
Captada pelo rim (encontrada na urina em
situaes patolgicas)






Efeitos txicos da
hiperbilirrubinemia
enzimas mitocondriais
sntese e fosforilao de protenas
transporte de H
2
O e eletrlitos nas clulas renais
Induz quebras no DNA

Tem afinidade para os fosfolpidos das membranas e inibe a
captao de tirosina

Pode dificultar a conduo nervosa

Pode causar encefalopatia (kernicterus)
Inibe:
Classificao da ictercia
Predomnio de biliurrubina
no conjugada
(flavinica)
Predomnio de bilirrubina
conjugada
( verdinica,rubinica e melanica)
Aumento da produo Alterao da excreo heptica
Alterao da captao heptico Alteraes parnquima heptico
tipo hepatocelular
tipo colesttico

Alterao da conjugao

Ictercia ps-heptica

1. Aumento da produo




Hiperbilirrubinemia no conjugada
1.1 Anemias hemolticas
1.2 Reabsoro sangunea de hemorragias
internas
1.3 Eritropoiese ineficaz (ex: anemia perniciosa, talassemia)


2. Alterao da captao heptico

2.1 Interferncia com o transporte na membrana
(ex: rifampicina, probenecide, contrastes radiolgicos)






3.2.1 S. Gilbert 7 % populao
Sexo masculino
Aparecimento na 2 decada de vida
Dficet parcial da UDP-glicuronosiltransferase

3.2.2 S. Criegler-Najjar




3.2.3 Inibio por frmacos





3. Alterao da conjugao heptica

3.1 Ictercia fisiolgica do RN


3.2 Alterao/inibio do sistema glicuronosil-transferase:
tipo I: ausncia da enzima,
neonatal

tipo II: deficincia parcial da
enzima, 1 dcada
(anlogos da vit. K, novobiocina, cloranfenicol, pregnediol)
alterao na atividade da
UDP-glicuronosil-transferase
1. Alterao da excreo

1.1 Deficincia nos transportadores da membrana
canalicular


S. de Dubbin-Johnson



S. de Rotor

Alterao na excreo
Defeito no transportador da
membrana canalicular ATP-
dependente
Fgado pigmentado de preto
Alterao na excreo
Fgado normal
1.2 Disfuno da membrana canalicular induzida por
drogas (ciclosporina)

Hiperbilirrubinemia conjugada
2.1 Hepatite viral (tipos A, B, C, D e E; EBV; CMV; HSV)

2.2 Cirrose alcolica crnica

2.3 Toxicidade medicamentosa

2.4 Doena de Wilson

2.5 Hepatite auto-imune

2.6 Deficincia de -1-antitripsina


2. Alteraes parenquimatosas

Tipo hepatocelular
3.1 Colestase medicamentosa

3.2 Cirrose biliar primria

3.3 Colangite esclerosante

3.4 S. dos ductos biliares

3.5 S. Colesttico intra-heptico familiar tipos I a III

3.6 Colestase da gravidez

Tipo colesttico (colestase intra-heptica)
(esterides anabolizantes)
(destruio progressiva dos ductos biliares)
(estreitamente inflamatrio no infeccioso dos ductos
biliares, 60 % dos casos em doentes com C. U.)
(rejeio ps-transplante, sarcoidose e frmacos)
( mutao de ATPase)
(2 e 3 trimestres, resoluo ps-parto,
etiologia desconhecida)
3. Ictercia ps-heptica

A bilirrubina
conjugada sai pela
membrana sinusoidal
do hepatcito para o
sangue
COLESTASE Diminuio da libertao de bilirrubina no intestino
Gera-se um gradiente de
presso por deposio de
bilirrubina conjugada nos
hepatcitos e ductos


Obstruo mecnica circulao da bile nas vias biliares

3.1. Ltiase biliar

95 % das patologias do tracto biliar
15 % destes doentes tm coledocolitase
20-50 anos
Clica biliar (QSD, epigastro,
regies subcostal e subesternal)


75 % clculos de colesterol; multiparidade, dieta, obesidade

25% pigmentares (clcio, bilirrubina e cidos biliares);
cirrose, estase biliar, hemlise crnica

Clculos > 2 cm e vescula biliar calcificada associam-se a pior
prognstico (colecistectomia profilctica se assintomticos)

Complicaes: colecistite, colangite, pancreatite

3.2 Estenoses benignas das vias biliares

Traumatismo
Trombose da arteria
heptica
lcera duodenal
Pancreatite








80% por litase biliar ou lcool




Ictercia :



3.3 Pancreatite
Aguda
Crnica
dos doentes
pouco intensa
obstruo da via biliar
por clculo encravado
ou edema da cabea
do pncreas (mais
raramente descompensao
de hepatopatia alcolica)
18-20% casos
quando a via biliar
principal
comprimida
sem febre
Ictercia :
3.4 Colangite bacteriana
Trade de Charcot: clica biliar, ictercia, febre e calafrios
(70 % dos casos)

Pressupe obstruo biliar
Organismos predominantes na bile: E. coli, Klebsiella, Pseudomonas,
Enterococcus e Proteus
Complicaes: spsis
3.5 Colangite esclerosante
Rara, crnica, etiologia desconhecida

Ictercia branda e gradual, com
bilirrubina entre 4 e 10 mg/dl

Complicaes: cirrose biliar
secundria, colangiocarcinoma



3.6 Divertculos duodenais

3.7 Ascaridase

3.8 Cistos do coldoco (ictercia, colangite, massa no QSD)


3.9 Doena de Caroli (congnita ,dilatao intra-heptica
sacular dos ductos)

3.10 Hemobilia (clica biliar, ictercia, hemorragia intestinal)
3.11 Neoplasias
Colangiocarcinoma

Papilomas do ducto biliar

Carcinomas
periampulares






cabea do pncreas
ampola de Vater
duodeno
distal da via biliar principal
ictercia ( dos doentes, sinal fsico mais frequente) perda
de peso e dor abdominal



Adenocarcinoma da vescula
biliar

Compresso das vias biliares
por adenopatias metastticas
ou linfomas


Abordagem do doente com
ictercia
Histria da doena atual

Colorao da pele, esclerticas e membranas mucosas (incio, evoluo da
intensidade da cor)
Dor abdominal, clica biliar
Artalgias, mialgias
Colria
Acolia
Prurido
Esteatorreia
Anemia
Perda de peso e anorexia
Febre


Histria Clnica
Antecedentes pessoais

Idade
Sexo
Medicao ( antibiticos)
Episdios prvios de ictercia
Viagens recentes
Doenas infecciosas
Consumo de lcool
Exposio a drogas endovenosas
Transfuses
Exposio a substncias txicas (aflatoxinas, anabolizantes, arsnico,
clorofrmio, DDT)
Historia prvia de colica biliar


Historia familiar de doena gentica (S. Gilbert, Da Wilson, def. -1-antitripsina, ...)

Hepatite crnica ativa (anticorpos anti-protenas nucleares)

Cirrose biliar primria (anticorpos anti-mitocondriais)

Hemoglobinopatias (talassemia; anemia falciforme)




Antecedentes familiares

Inspeo

Estado nutricional do doente

Colorao da pele (palma das mos e planta dos ps), esclerticas e membranas mucosas


Sinais sugestivos de hepatopatia:


Distenso abdominal (confirmar ascite na palpao/percusso)
Aranhas vasculares
Circulao colateral, cabea de medusa
Eritema palmar
Ginecomastia
Atrofia testicular
Hipocratismo digital
Contractura de Dupuytren



Exame Fsico

Fgado



Vescula Biliar


Palpao

Bao


Massas abdominais


Adenomegalias na axila, pescoo e regio inguinal


Sinais de irritao peritoneal
Dimenses
Consistncia
Identificao do bordo inferior
Dor
Sinal de Murphy
Vescula palpvel e indolor (de Curvoisier)
Dimenses
Pesquisa de dor
Avaliao do tamanho do fgado e bao

Pesquisa de massas

Dor percusso

Sinais de irritao peritoneal

Presena de ascite



Percusso
Ausculta

Sem relevncia clnica
Estudo laboratorial

Ecografia abdominal

Radiografia abdominal simples

TC abdominal

RMN abdominal

CPRE

Colangiografia TransParietohepatica

Cintilografia

Colangio-ressonncia

Ecoendoscopia

Exames complementares
Bilirrubina srica total

Bilirrubina conjugada (sangue e urina) e no conjugada

Aminotransfrases (ALT e AST)

Fosftase alcalina

GGT

Albumina

Tempo de protrombina

Estudo laboratorial
Ecografia (1 escolha)

- Dilatao da rvore biliar intra e extra-heptica,
clculos e distenso vesicular

- Informao sobre natureza das leses

- Falsos negativos: cirrose ou colangite
esclerosante

- Raramente identifica causa da obstruo

Exames Imagiolgicos
- Na suspeita de ictercia obstrutiva, por coledocolitase, colangiocarcinoma, tumores
pancreticos

- Mtodo diagnstico e teraputico (bipsia direta, remoo dos clculos, dilataco
de estenose, colocao de stent)

- Aplicvel a doentes com coagulopatias

- Risco de pancreatite, colangite
e hemorragia

CPRE

- Quando se suspeita de obstrues
proximais ou quando a CPRE no foi bem
sucedida

- Risco de colangite, hemorragia,
extravasamento de bile

- CI: gravidez, coagulopatias, ascite sob
tenso
CTP
Tomografia
Suspeita de obstruo neoplsica:

Definio de massas

Eventual invaso/ metastizao

Estadiamento


Na fase inicial da obstruo ps-heptica, quando a ecografia ainda negativa
(ductos ainda no dilatados)

Exame mais sensvel e especfico para dx de colecistite aguda (detecta
obstruo do cstico)

No exame de 1 escolha
Cintilografia biliar

Identificao

J.M.P.
sexo feminino
46 anos
raa negra
natural do Rio de Janeiro
residente no Porto
domstica

Caso Clinico


Queixa principal

Dor epigstrica e diarreia


Historia da doena atual


H 2 meses iniciou quadro de dor epigstrica em aperto, intensa, que piorava com a
ingesto de alimentos. Sem fatores atenuantes

Desde h 1 ms: diarreia com fezes amareladas (esteatorreia), que h 3 semanas se
tornaram esbranquiadas (acolia), alm de urina escurecida (colria) e esclerticas
amareladas

Anorexia e Emagrecimento de aproximadamente 7 Kg desde o incio dos sintomas

Nega febre, vmitos, hematameses, melenas





Antecedentes pessoais

DM 2 h 10 anos (a tomar Metformina)

Hipertenso Arterial Sistemica h 6 anos (usa HCTZ e IECA)

Episdio de Hepatite A h 8 anos

Transfuso sangunea h 5 meses (devida a anemia por mioma uterino
submucoso)

Histerectomia h 5 meses

Hbitos alcolicos moderados (1 copo de vinho/refeio); nega consumo de
drogas ilcitas

Hbitos tabgicos: 10 cigarros/dia

Nega fraturas, alergias alimentares ou medicamentosas, contactos recentes com
substncias txicas ou pessoas ictricas, episdios prvios de ictercia, viagens
recentes


Antecedentes familiares

Me falecida com 74 anos por carcinoma do colo uterino

Pai vivo, 78 anos, saudvel

Sem irmos

Dois filhos aparentemente saudveis

Nega historia familiar de ictercia ou doenas hereditrias
Exame Fsico
Doente vigil, orientada no
tempo e no espao

Fcies caracterstica de dor

Palmas das mos, plantas
dos ps, esclerticas e
mucosas ictricas

Aciantica e apirtica

Estado Geral:

Sinais vitais:

Temperatura: 36,4C
FC: 110 bpm
FR: 22 ir/min
PA: 160/90 mmHg
Peso: 60 kg
Altura: 1,65 m



Trax

sSe
Auscultao cardSEM ALTERAES AO EXAME FISICO S2 presentes e sem
alteraes. Sopro sistlico nos focos mitral e artico


Auscultao pulmonar : sons pulmonares de intensidade normal, presentes
bilateral e simetricamente. Sem rudos adventcios.


Abdome

Sem distenso abdominal; presena de simetria

Movimentos respiratrios normais

Flacido e depressvel

Dor palpao superficial e profunda na regio epigstrica; presena
de massa nodular palpvel, difcil de delimitar, nesta regio

Sem sinal de Murphy

Vescula biliar palpvel e indolor

Adenomegalia inguinal palpvel

Sem circulao colateral, ascite, espleno/hepatomegalia ou pulsatilidades anormais
Exames laboratoriais

AST 90 (15-37)

ALT 143 (30-65)

GGT 523 (5-55)

Fosfatase Alcalina 761 (50-136)

Bilirrubina Total 31,4 (2-13)

Bilirrubina Direta 23,9 (< 3)

Exames complementares



Ecografia transabdominal evidenciou dilatao dos ductos
intra e extrahepticos e presena de massa na zona da
cabea do pncreas/2 poro do duodeno


CPRE revelou descomprometimento da ampola de Vater


TC abdominal contrastada

Diagnsticos possveis:

Adenocarcinoma da cabea do pncreas (a favor: perda de
peso associada a colestase, vescula de Curvoisier, massa
palpvel e adenomegalia)

Outros tumores periampulares

Descartar Hepatite B ou C com exame sorolgico (a favor:
transfuso sangunea recente)