LAPORAN KASUS

Yuliana sarty susanti

Pembimbing
DR.dr.Emmy E.S.Sp.S

SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI
RS TK. II dr. SOEPRAOEN-MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA
KUSUMA
SURABAYA
2013


Nama : Tn. MJ
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 52 tahun
Status marital : Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Satpam
Alamat : Jl Kol.Sugiono gg.II/30
Pendidikan terakhir : SMP
No. RM : 211183
Tanggal MRS :O1-04-2014
Tgl pemeriksaan :02-04-2014

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
KELUHAN UTAMA:
Lemah pada tubuh sebelah kanan

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pada tanggal 31 januari 2014 pukul 21.00 pasien datang ke
IGD RST dr. Soepraoen, dengan keluhan lemah pada tubuh
sebelah kanan,bagian kanan terasa lemah sejak tadi pagi
setelah bangun tidur. Setengah jam kemudian pasien
mengeluh bibir sebelah kanan terasa tebal dan bicara
pelo.pasien juga mengeluh bagian belakang leher terasa
tegang dan kaku.pasien mengeluh agak susah menelan
makanan dan minuman.Mual (-), muntah (-), sesak napas (-),
demam (-), kejang (-), nyeri dada (-).pusing (-),BAB& BAK
normal

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
Riwayat Pengobatan:
Pasien belom pernah ke dokter dan belum
mengkonsumsi obat apapun

ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
Riwayat Alergi:
obat dan makanan :Disangkal
Anamnesa Status Gizi
o Merokok 2 bungkus sehari
o Pasien mengatakan tidak pernah minum jamu dan alkohol
o Pasien minum Kopi hitam 2x/hari
o Pasien sering makan-makanan bersantan dan berlemak.pasien
sering makan diwarung (tidak mengontrol makan)

STATUS INTERNA SINGKAT
Keadaan Umum : cukup
Kesadaran : composmentis
Vital Sign
Tekanan Darah : 130/90 mmhg
Nadi : 87 x/menit, reguler
Pernapasan : 21 x/menit, reguler
Temperatur : 36,2 C axilar



KEPALA
Bentuk : bulat
Mata: DBN
Sklera: tidak tampak ikterik
Konjungtiva :tidak tampak anemis
Telinga/hidung :DBN
Mulut :DBN
LEHER
Bendungan vena : JVP nomal
Struma : (-)



STATUS INTERNA SINGKAT
STATUS INTERNA SINGKAT
THORAX
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : thrill tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
Paru paru
Inspeksi : simetris, tidak ada yang tertinggal
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler kedua lapang paru, rhonki (-)
dan whezzing (-)


STATUS INTERNA SINGKAT
ABDOMEN
Hepar : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Lain-lain : meteorismus (-), bising usus
(+) normal

EKSTREMITAS
Superior : oedem (-), akral hangat (+)
Inferior : oedem (-), akral hangat (+)

Emosi dan afek : DBN
Proses berfikir : Rasional
Kecerdasan : DBN
Pencerapan : DBN
Kemauan : DBN
Psikomotor : DBN
Ingatan : DBN

KEADAAN UMUM
Kesadaran
Kualitatif : composmentis
Kuantitatif : GCS 4/5/6 (15)
Pembicaraan
Disatria : (+)
Monoton : (-)
Afasia
Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Amnestik/anomik : (-)

STATUS NEUROLOGIS
Kepala
Asimetri : -
Sikap Paksa : -
Tortikolis : -

Muka
Mask : -
Full Moon : -

RANGSANGAN SELAPUT OTAK
Kaku kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Brudzinski III : -
Brudzinski IV : -
Kernig sign : - / -
Laseque Test : - / -
STATUS NEUROLOGIS
SARAF OTAK
N. I Olfaktorius kanan kiri
Hypo/Anosmia : - -
Parosmia : - -
Halusinasi : - - -

N. II Optikus
Lapang pandang : TDE
Melihat Warna : TDE
Visus : TDE
STATUS NEUROLOGIS
N. III, N. IV, N.VI
kiri kanan
Kedudukan bola mata DBN DBN
Pergerakan bola mata
Ke Nasal : DBN DBN
Ke temporal atas : DBN DBN
Ke bawah : DBN DBN
Ke atas : DBN DBN
Ke temporal bawah: DBN DBN
Ke Lateral : DBN DBN
Eksopthalmus : -/-
Celah mata (ptosis): -/-
Refleks pupil : Reflek cahaya +/+, pupil bulat,
isokor, ukuran 3 mm/3mm

STATUS NEUROLOGIS
N. V Trigeminus : TDE/TDE

N. VII Fasialis
Waktu diam
Kerutan dahi : simetris
Tinggi alis : pdc
Sudut mata : simetris
Lipatan nasolabial : simetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi : pdc
Menutup mata : pdc
Mecucu-bersiul : pdc
Memperlihatkan gigi : pdc
Pengecapan depan lidah :TDE
Sekresi air mata :TDE


STATUS NEUROLOGIS
N. VIII vestibulo-kokhlearis
Vertigo : TDE
Tes Romberg : TDE
Tendem gait : TDE
Past Pointing test : TDE
Stepping test : TDE
Nistagmus ke : TDE

N. IX, N. X Glosofaringeus dan Vagus
Bagian motorik
Suara biasa / parau / tak bersuara :DBN
Kedudukan uvula :DBN
Kedudukan arcus faring :DBN
Menelan :susah menelan
Bagian sensorik
Refleks muntah :DBN






STATUS NEUROLOGIS
N.IX Asesorius Spinalis
Mengangkat bahu :TDE
Memalingkan kepala :TDE

N. XII Hipoglosus
Kedudukan lidah : Lateralisasi dextra
Kekuatan lidah dalam pipi : DBN
Atrofi pada Lidah : DBN
STATUS NEUROLOGIS
EKSTREMITAS
Refleks Fisiologis :
BPR +/+
TPR +/+
KPR +/+
APR +/+



STATUS NEUROLOGIS
Refleks patologis:
Hoffman : (-) (-)
Tromner : (-) (-)
Babinski : (+) (-)
Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (+) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Stransky : (-) (-)
Rossolimo : (-) (-)
Mendel-beckhterew:(-) (-)

STATUS NEUROLOGIS
Motorik :


Sensorik :



ANS : DBN

+ +
+ +
4 5
4 5
STATUS NEUROLOGIS
BADAN
- Motorik
- gerakan cervical vertebra
flexi :DBN
ekstensi :DBN
rotasi :DBN
lateral deviation :-
- gerakan dari tubuh
membungkuk :DBN
ekstensi :DBN
- Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen :TDE
Refleks interskapula :TDE
Refleks gluteal :TDE
Refleks cremaster :TDE
Refleks anal :TDE
ASSESMENT
Dx Klinis :
Akut Hemiparase Dextra e.c susp.CVA Trombosis
DD :
susp.CVA bleeding
Dx Topis :
Korteks

Dx Etiologi:
HT

PLANNING
Pemeriksaan Penunjang
- EKG
- Lab lengkap
- Foto Th0rax
- CT scan

PLANNING
MEDIKAMENTOSA
IVFD NS 20 tpm
Neuroprotektan
inj.citicoline 2x500mg
Neurotropik
Neurobion drip 1x1
Anti platelet
Tab.Clopidogrel 75 mg
0-1-0
ARB
Tab.Amlodipin 10 mg 1x1




NON
MEDIKAMENTOSA
6 B
KIE
Fisioterapi



Fungsionam :Dubia ad bonam
Vitam :Dubia ad bonam

TERIMA
KASIH