EL DOLOR

Y SU TRATAMIENTO



QUIN SE QUEJA
ALGO LE DUELE (Refranero popular)
INTRODUCCIN: DEFINICIN

El dolor es la causa ms frecuente de
consulta mdica.

La Asociacin Internacional para el
Estudio del Dolor defini el dolor como
una experiencia sensitiva y emocional
desagradable , asociada a una lesin
tisular o potencial .
TIPOS DE DOLOR:

A-Segn su duracin
B-Segn su patogenia
C-Segn la localizacin
D-Segn el curso
E-Segn la intensidad
F-Segn factores pronsticos de control del
dolor
G-segn la farmacologa

TIPOS DE DOLOR
A- Segn su duracin:

A-1 Agudo : limitado en el tiempo ,con escaso
componente psicolgico.

Ejemplos lo constituyen la perforacin de vscera
hueca ,el dolor neuroptico y el dolor
musculoesqueltico en relacin a fracturas
patolgicas.
TIPOS DE DOLOR
A- Segn su duracin:

A-2 Crnico : limitado en su duracin ,se
acompaa de componente psicolgico.

Es el dolor tpico del paciente con cncer.
TIPOS DE DOLOR
B. Segn su patogenia:
B-1 Neuroptico: Est producido por estimulo directo
del sistema nervioso central o por lesin de vias
nerviosas perifricas.

Se describe como punzante ,quemante ,acompaado
de parestesias, disestesias , hiperalgesia ,hiperestesia
y alodinia.

Son ejemplos la plexopata braquial o lumbo -sacra
post-irradiacin ,la neuropata perifrica post-
quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresin
medular.



TIPOS DE DOLOR
B-SEGN SU PATOGENIA

B-2 Nocioceptivo :es el ms frecuente y se
divide en somtico y visceral.

B-3 Psicgeno :Interviene el ambiente psico-
social que rodea al individuo .Es tpico la
necesidad de un aumento constante de las
dosis de analgsicos con escasa eficacia.
TIPOS DE DOLOR
C. Segn la localizacin

C-1 Somtico : Se produce por la excitacin
anormal de nocioceptores somticos
superficiales o
profundos(piel,musculoesqueltico, vasos,etc.)

Es un dolor localizado,punzante y que se irradia
siguiendo trayectos nerviosos.

El ms frecuente es el dolor seo producido por
metstasis seas.
TIPOS DE DOLOR
C-SEGN SU LOCALIZACIN:

C-2 Visceral :Se produce por la excitacin anormal de
nocioceptores viscerales .Este dolor se localiza mal
,es continuo y profundo .Puede irradiarse a zonas
alejadas al lugar donde se origin.

Frecuentemente se acompaa de sntomas
neurovegetativos.

Son ejemplos los dolores de tipo clico ,metstasis
hepticas y cncer pancretico.
TIPOS DE DOLOR
D. Segn el curso

D-1Contnuo :Persistente a lo largo del da
y no desaparece.

D-2Irruptivo :Exacerbacin transitoria del
dolor en pacientes bien controlados con
dolor de fondo estable.
TIPOS DE DOLOR
E. Segn la intensidad
E-1Leve:Puede realizar actividades
habituales.

E-2Moderado:Interfiere con las
actividades habituales.

E-3Severo:Interfiere con el descanso.
TIPOS DE DOLOR
F. Segn factores pronsticos de
control del dolor
El dolor difcil (o complejo) es el que no
responde a la estrategia analgsica
habitual (escala analgsica de la OMS).

Edmonton Staging System pronostica el
dolor de difcil control (Tabla F)
TIPOS DE DOLOR
F. Segn factores pronsticos de control del dolor

TABLA F Edmonton Staging System
Estado I (Buen pronstico) Estado II (Mal pronstico)
Dolor visceral , seo o de partes
blandas.
Dolor neuroptico , mixto (dolor
tenesmoide rectal, dolor vesical )o de
causa desconocida.
Dolor no irruptivo. Dolor irruptivo.
No existencia de distrs emocional. Existencia de distrs emocional.
Escala lenta de opiodes. Incremento rpido de la dosis de
opiodes.
No antecedentes de enolismo y / o
adiccin a drogas .
Antecedentes de enolismo y/o adiccin a
drogas .
TIPOS DE DOLOR
G. Segn la farmacologa:
G-1 Responde bien a los opiceos :dolores
viscerales y somticos.

G-2 Parcialmente sensible a los opiceos :dolor
seo y el dolor por compresin de nervios
perifricos.

G-3 Escasamente sensible a opiceos :dolor por
espasmo de la musculatura estriada y el dolor
por infiltracin-destruccin de nervios
perifricos.
Primero el dolor , luego el grito (Refranero popular)
VALORACIN DEL DOLOR :
La intensidad del dolor puede ser medida con
diferentes escalas :
Escala numrica verbal : en la que cero
significa que el paciente no tiene dolor y diez
el peor dolor imaginable .De este modo , el
paciente asignar un valor determinado a su
dolor .
VALORACIN DEL DOLOR
Escala analgica visual : Es una lnea de diez
cm de longitud, uno de los extremos (valor
cero ) equivale a no tener dolor y el otro
(valor 10) al peor dolor imaginable .El
paciente marcar el punto en el que se
encuentra su dolor .El dolor es leve de 0 a 3 ,
moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10 .
VALORACIN DEL DOLOR

Para valorar otros aspectos del dolor como son su
localizacin , cualidad , impacto emocional y funcional
que produce el paciente , existen escalas como el McGill
Pain Questionnaire.

Si el paciente no puede comunicarse adecuadamente , el
dolor ser valorado por la expresin facial , postura
antilgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema
nervioso autnomo como sudoracin , taquicardia


Sin dolor Peor dolor que
haya sentido
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO :
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Vas de administracin :

Va oral : va de eleccin

Va sublingual y transdrmica

Va subcutnea e intravenosa :para pacientes con problemas en la
deglucin , para la supresin rpida del dolor intenso y cuando se
exija la instauracin de una perfusin intravenosa continua .

Va espinal :para pacientes en los que se haya agotado la escalera
analgsica sin conseguir controlar el dolor , o cuando los efectos
sistmicos de los analgsicos sean intolerables o txicos


TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ESCALA ANALGSICA DE LA OMS
ESCALN III
Opioides potente
+/- No opioides
+/- Coanalgsicos

ESCALN II
Opioides dbiles
+/- no opioides
+/- Coanalgsicos
ESCALN I
Analgsicos no opioides
+/- Coanalgsicos


TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PRIMER ESCALN : ANALGSICOS
NO OPIOIDES
ANALGSICOS ANTIPIRTICOS.
Paracetamol
Metamizol

ANALGSICOS-ANTIINFLAMATORIOS

Dosis media
(mg)
Interval
o admn
(horas)
Dosis mxima
(mg/da)
Presentaciones
Paracetamol 500-1000 4-6 1000/ 6 h. Comp, sobres 500, 650, 1000mg
Amp (IV): 1 gr
Metamizol 1000-2000 6-8 2000/ 6 h. cps 575 mg, supositorio 1 g,
Ampollas(IV): 2 g
Celecoxib 200 24 400/ 24 h. Caps100, 200, 400 (A. Reumatoide)
mg
Eterocoxib 60-90 24 120/ 24 h. Comp 60 (artrosis),
90 (A.reumatoide),
120mg (A. Gotosa aguda)
Ibuprofeno
(arilpropinicos)
400-600 6-8 600/ 6 h.
800 R/ 24 h.
comp-sobres 400,600mg
comp retard 800mg /24 horas
Naproxeno 500-550 8-12 500/ 8 h. Comp 250, 500, 550
Diclofenaco
(arilacticos)
25-50 8-12 50/ 8h.
150 R/24 horas
comp 50mg, comp Retard 75-100mg
Supositorio 100mg
Ampolla (IV) 75mg

Aceclofenaco 100 12 100/ 12 h.
150/ 12 h (IV)
2das
Comp, sobres 100mg
Amp (IV) 150mg
Dosis
media
(mg)
Intervalo
admn
(horas)
Dosis
mxima
(mg/da)
Presentaciones
Indometacina
(indolacticos)
50-100 6-8 50/ 6 h.
75 R/12.
comp 25- 50mg ,supositorio 100mg
Caps retad 75mg
Meloxicam
(oxicames)
7.5-15 24 15/ 24h. Comp 7.5, 15 mg
Lornoxicam 4-8 24 8/ 24h Comp 4,8 mg. Comp bucodisp 8mg
Piroxicam 20 24 20/ 24 h.
Comp/ liotabs 20mg, Caps 10mg,
supositorio 20mg

Ketorolaco
(arilpropinicos)
20-30 6-8 10/ 6 h.
30/ 6 h.
2 das
comp 10mg
Amp 30mg

AAS

Desketoprofen
o
Trometamol

500-1000

12.5-25
4-6

8
1000/ 6 h

75/24h




Comp 12.5 , 25mg , sobres 25mg, amp
50mg/2ml
EFECTOS SECUNDARIOS AINES
Inhiben la agregacin plaquetaria (excepto
cox-2) :algunos ms tiempo como el AAS y otros
en torno a 2 das .
Gastrointestinales :los inhibidores selectivos
de los cox-2 no tienen estos efectos , al menos
durante periodos de tiempos cortos .
Nefrotoxicidad :debido a vasoconstriccin renal
.Nefritis intersticial o necrosis tubular aguda por
baja perfusin renal .


TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SEGUNDO ESCALN :
OPICEOS DBILES
Codeina :
Inicio de accin : 1 h.
Duracin : 4-6 h.
Potencia :10-15 < morfina v.o.
Dosis inicial : 30 mg / 6 h v.o.
Dosis mxima : 60 mg / 4h v.o (360 mg / d)
Efectos secundarios : estreimiento .


Nombres comerciales : codeisan (comp 30mg) ,Bisoltus
sol(10mg/5ml) ,Cod-efferalgan ,Analgiplus(500mg paracetamol
+30 mg codeina)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SEGUNDO ESCALN :
OPICEOS DBILES

Tramadol :

Potencia :1/10 morfina v.o y 2 veces menos que codeina .
Va : oral , rectal , i.v ,i.m , s.c.
Efectos secundarios : nauseas y mareos .


normal Retard
Inicio 20-30 minutos 60-75 minutos
Pico 2 horas 4-5 horas
Duracin 5 horas 14-24 horas
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SEGUNDO ESCALN:
OPICEOS DBILES

Tramadol

Presentaciones V.O :
Tramadol (caps, comp 50mg=20 gotas = 4 puff)
Tramadol Retard 50, 75, 100, 150 , 200 , 300 , 400 mg .
Tramadol+Paracetamol(37,5/325mg)
Dosis inicial :
Formulacin rpida : 25-50mg/8h(V.O)
Formulacin retardada : 50mg/nocturno(V.O).

Presentaciones I.V: Ampollas de 100mg
Dosis mxima : 400mg/da repartidos cada 6-8 horas.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
SEGUNDO ESCALN:
OPICEOS DBILES

Tramadol

Indicaciones :

Dolor msculo esqueltico moderado.

Dolor oncolgico moderado.

Dolor neuroptico .

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN :
OPICEOS POTENTES Morfina:

Agonista puro de receptores
Va de administracin : oral , i.v , s.c .
Hay dos presentaciones va oral :
-Vida media corta (4 horas).
-Retardada (12/24 horas).
Dosis inicial de morfina de vida media corta :
No opiceos previos 5-10mg/4h
Con opiceos previos 20mg/4h
Dosis inicial de morfina retardada : si estaba con analgsicos del 2 escaln :
CODEINA 200 mg/da
MORFINA retardada 20-30mg/12horas
TRAMADOL 400mg/da
Dosis de rescate : es 1/6 de la total
Si se necesita tres o ms dosis de rescate , aumentar la dosis total de morfina retardada
en un 50% repartida cada doce horas .
Los incrementos se espacian cada 48 horas .
Morfina :

Efectos secundarios :
Estreimiento : profilaxis con laxante
Nauseas y vmitos : antiemtico
Sedacin , confusin , mioclonias ,
retencin urinaria , prurito , sudoracin :
para evitarlo hay que hidratar bien .
Depresin respiratoria : Antidoto Naloxona

INICIO PICO INTER
VALO
PRESENTACIN NOMBRE
COMERCIAL
Morfina acuosa
Liberacin inmediata
10min 30min 4h -Amp parenterales :
1%(1ml=10mg)
2 %(2ml=40mg)
(se puede beber con zumos)
-Cloruro mrfico braun
-morfina braun
-morfina serra
-oglos
-amp para vo: 10 y 30 mg.

-sol concentrada 2mg/ml

-sol concentrada 20mg/ml
-oramorph amp

-oramorph sol
(5ml=10mg)

-oramorph sol 20mg/dl
(8 gotas=10mg)
Morfina de liberacin
inmediata
15-20
min
40-45
min
4h Comp 10 y 20mg sevredol
Morfina de liberacin
retardada
2-3h 12h Cmp:5,10,15,30,60,100,200mg MST continuos
Comp:10,30,60,100,200,mg Oglos retard
Caps:10,30,60,100,200 mg skenan
Morfina de liberacin
retardada
24h Comp:100, 200,300mg MST unicontinuos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN :OPICEOS POTENTES

Metadona :
Va de administracin : oral , parenteral y rectal .
Indicaciones :
Para la rotacin de opiceos , ante el acmulo de metabolitos
(mioclonos , sedacin , confusin , nauseas).
Efectos secundarios :
Ms nauseas y vmitos
Menos retencin urinaria
Alteraciones del intervalo QT , problemas de arritmias.
Duracin de la analgesia : 4-6 h.
Presentaciones :
Metasedin(amp 10mg , comp 5 ,30 , 40 mg).
Solucin magistral.


TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN :
OPICEOS POTENTES

Buprenorfina :
Agonista parcial de receptores y antagonista de los
receptores k .
Puede producir abstinencia en pacientes con dependencia a
un agonista puro.
Si produce depresin respiratoria no responde a naloxona.
Tiene techo analgsico : dosis mxima : 140 g/h cada 3,5
das .
Nombre comercial : Buprex(cp sublinguales de 0,2mg y amp
con 0,3mg ) ,Transtec (parches transdrmicos de 35 , 52.2
, 70 g/h ) .


TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN :OPICEOS
POTENTES

Fentanilo :
Es 100 veces ms potente que la morfina .
Vas de administracin : transdrmica , oral , i.v .
Transdrmica : (Durogesic Matrix ,Fendivia ,
Matrifen , Fentanilo EFG )
Duracin de la analgesia : 60-65 horas. Hasta
15% hay que cambiarlo a las 48 horas.
Ajuste de dosis si persiste el dolor : se aumenta
el 50% de la dosis diaria total .



Fentanilo :
Va oral :(Actiq , Effentora ,Abstral).
Indicacin : Dolor irruptivo oncolgico en
paciente que toma tratamiento de
mantenimiento con opioides.
Actiq 200(6mg morfina), 400 , 600 , 800 ,
1200 , 1600 g.
Se puede repetir la dosis a los 15-30 minutos .


Fentanilo :

Effentora(enca)
100,200,400,800g

Abstral(sublingual)



Efectos: rapidez de accin 10 minutos


Fentanilo :

Va de administracin intravenosa :
(Fentanest:amp 3ml=0.15mg)
Dosis analgsicas :
Inicial : 0.025mg-0.05mg en bolos repetidos cada 5
minutos , hasta el efecto deseado .
Mantenimiento : 2 amp(6ml) en 95 ml de s.
Fisiolgico a pasar a 8-32 ml/hora
Efectos secundarios :
Produce menos estreimiento , sedacin y deterioro
cognitivo que la morfina .


TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN:OPICEOS POTENTES

Oxicodona :
Derivado sinttico de la tebaina . Agonista
puro de los receptores y k .
El doble de potente que la morfina .
Demostrado su eficacia en el dolor neuroptico :
(neuropata diabtica y neuralgia postherptica)
Nombre comercial :
Liberacin retardada :Oxicontn(Caps 5 , 10 , 20 ,
40 , 80mg)/12horas.
Liberacin inmediata : Oxynorm caps 5-10-20 mg
cada 4 horas . Solucin (0.5ml5mg)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
TERCER ESCALN:OPICEOS
POTENTES
Hidromorfona :
Es un agonista puro de los receptores y k .
5 veces ms potente que la morfina .
Poca experiencia .
Se administra cada 24 horas .
Presentacin : Jurnista
comp 4 , 8 , 16, 32 mg.
Equivalencias opiceos
Frmaco :

Dosis equivalente :
Morfina 40mg
Tramadol 400mg
Metadona 20mg
Codeina 200mg
Oxicodona 20mg
Hidromorfona 8mg
Fentanilo TD 12g/h
Buprenorfina TD 17.5g/h

FRMACO

DOSIS EQUIVALENTE

Morfina


40-60mg

80-125mg

120-225mg


160-
315mg

315-
400mg

Fentanilo TD

12g/h

25g/h

50g/h

75g/h

100g/h

Buprenorfina TD

17.5g/h

35g/h

52.5g/h

70g/h

70+35
g/h
Equivalencias opiceos segn va
de administracin
MORFINA
Morfina rectal : oral 1:1
Morfina subcutnea : oral 1:2
Morfina intravenosa : oral 1:3
FENTANILO
Fentanilo IV : transdrmico 1:1.5
OXICODONA
Oxicodona IV : oxicodona oral 1:2
CONCLUSIONES :OPICEOS
Siempre se debe administrar un opiceo de liberacin
retardada y otro de liberacin rpida de rescate .
Al inicio del tratamiento pautar antiemticos y laxantes .
El incremento lento de la dosis ayuda a disminuir los
efectos secundarios .
Los preparados transdrmicos y las formulaciones
retardadas favorecen el cumplimiento terapetico.
En dolor neuroptico tienen especial indicacin
oxicodona y buprenorfina.
En insuficiencia renal tiene mejor perfil metablico la
buprenorfina.
En dolor irruptivo est especialmente indicado el citrato
de fentanilo oral .
Abandonarse al dolor sin resistir , es abandonar el
campo de batalla sin haber luchado (Napolen)
MEDICACIN COADYUVANTE :
Est constituida por una serie de frmacos
que pueden utilizarse simultaneamente
con los analgsicos incluidos en los
distintos escalones de la escalera
analgsica .

MEDICACIN COADYUVANTE

A-Antidepresivos :

1-Antidepresivos tricclicos : Amitriptilina (Tryptizol comp
.de 10 , 25 , 50 y 75mg ).
Dosis inicial : 25mg/da al acostarse
Dosis mxima : 75-150mg/da
Indicacin fundamental : dolor neuroptico .

2-Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
(Fluoxetina y Paroxetina) y noradrenalina (Venlafaxina ,
Duloxetina).


TRATAMIENTO COADYUVANTE

B-Anticonvulsivos :
Indicacin principal : dolor neuroptico.
1- Carbamacepina (Tegretol , comp 200 y 400 mg).
Dosis inicial :50mg/8h .
Incrementar paulatinamente la dosis a razn de 50-
100mg /48 h.
Dosis mxima :800mg/da
2-Difenilhidantoina (Epanutin , caps de 100mg).
Dosis :100mg/8h.
Dosis mxima : 200mg/8h.


B-Anticonvulsivos :
3-Gabapentina (Neurontin caps de 300 y 400
mg , y comp de 600 y 800 mg ).
Dosis inicial : 300mg/8h.
Dosis mxima : 1200mg/8h.
4-Pregabalina (Lyrica , caps de 25 , 75 , 150 y
300 mg).
Dosis inicial : 75mg/12h.
Incremento de dosis : despus de un intervalo de
3- 7 das se puede incrementar a 150mg/12h.
Dosis mxima : 300mg/12h.
TRATAMIENTO COADYUVANTE

C-Esteroides
Poseen un efecto antiinflamatorio ,
euforizante , que aumenta la sensacin de
bienestar y el apetito.
Son eficaces en el dolor seo , dolor
secundario a compresin medular o
radicular , en la hepatalgia , en la
hipertensin intracraneal y en el dolor
debido a infiltracin de tejidos blandos .

C-Esteroides

1-Metilprednisolona (Urbason soluble , amp 8,20
,40 y 250mg, comp 4, 16 y 40 mg , Solu-
Moderin , viales 40 , 125 , 500 y 1000mg) .
Dosis inicial matutina : 40mg/24h , V.O , I.M.
Se pueden incrementar hasta los 250mg/24h .
Se utilizan en ciclos de 7-10 das .
2-Dexametasona (Fortecortin ,amp de 1 ml con
4 mg y de 5ml con 40mg, comp 1mg ).
Dosis inicial : 8mg/24h , V.O , I.M .
Dosis mxima : 48 mg/da .
Se utiliza en ciclos de 7-10 das
TRATAMIENTO COADYUVANTE
D-Neurolpticos
1-Fenotiazinas :
Indicadas en el dolor por tenesmo rectal
y en los cuadros oclusivos y suboclusivos .
Levomepromazina (Sinogan) : es la fenotiazina con
mayor poder analgsico sin causar depresin
respiratoria .
Clorpromazina (Largactil).

2-Butirofenonas :
Haloperidol (Haloperidol Esteve ,comp 10mg , gotas
2mg/ml y amp con 5 mg ).
Dosis :5-10mg/8h V.O , I.M , I.V .
Indicado para el control de sntomas psicticos
y tiene un efecto sedante menor que las fenotiazinas.

TRATAMIENTO COADYUVANTE
E-Antihistamnicos :
La Hidroxizina (Atarax)
Dosis : un comprimido de 25mg/6h V.O .
Incrementa la actividad analgsica de los
opiceos .
Tiene un potente efecto sedante .

TRATAMIENTO COADYUVANTE
F-Benzodiacepinas :
1-Midazolan (Dormicum , comp 7,5mg y
amp de 5ml con 5mg )
Dosis : 2,5-5mg/8h V.O , I.M .
Indicado para inducir el sueo .
2-Lorazepam (Orfidal Wyeth comp 1mg
; Placinoral comp 2mg )
Dosis : 1-2mg/8h V.O .
Indicado para conseguir un efecto sedante
.
TRATAMIENTO COADYUVANTE
G-Bifosfonatos :
Funcin : Inhiben la reabsorcin sea
mediada por el osteoclasto .
Indicacin : reducir el dolor seo , mejorar
la calidad de vida , retardar eventos
esquelticos y reducir su nmero en
pacientes con mieloma mltiple , cncer
de mama y metstasis seas.
H-Otros frmacos coadyuvantes:
1- Baclofeno (Lioresal )
Indicado en el espasmo muscular
y en el dolor neuroptico .
2-Octretida (Sandostatin )
Indicado en el tratamiento sintomtico de
los vmitos y los espasmos intestinales
secundarios a obstruccin intestinal
intratable .
OTRAS TCNICAS
ANALGSICAS :
Modulacin neuromuscular y terapia neural .
Tratamiento neuroquirrgico: simpatectoma ,
rizotoma , termocoagulacin del ganglio de
Gasser , mielotoma comisural , cordotoma ,
talamotoma .
Mtodos de neuroestimulacin : estimulacin
elctrica transcutnea .
Mtodos fsicos : radioterapia , termoterapia ,
laserterapia .
Acupuntura .
Tratamiento psicolgico .
BIBLIOGRAFA:
1-Medicina de urgencias y emergencias
4 edicin . Luis Jimnez Murillo , F. Javier
Montero Prez .
2-Manejo prctico del dolor crnico .
Dra . Mara Jess Barragn Gonzlez
3-Fisterra.com . Gua clnica manejo del dolor
oncolgico .
4-Tipos de dolor y escala teraputica de la OMS .
Oncologa radioterpica . Instituto madrileo de
oncologa San Francisco de Ass Madrid .