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ESTIMULACIÓN

MAGNÉTICA
TRANSCRANEAL

Santiago Stucchi Portocarrero


Médico Psiquiatra
INSM “H. Delgado – H. Noguchi”
Universidad Peruana Cayetano Heredia

stucchi@amauta.rcp.net.pe

Noviembre 2009
Antecedentes

En 1831, Michael Faraday descubrió que un


campo magnético oscilante genera una corriente
eléctrica en un conductor (inducción
electromagnética).

En 1886, Jacques-Arsène d'Arsonval observó la


aparición de vértigo y fosfenos (por estimulación
de la retina) cuando un sujeto colocaba la
cabeza en el interior de una bobina eléctrica que
generaba un campo magnético de 110 V, 30 A y
42 Hz.

En 1902, Bertold Beer y Adrian Pollacsek


postularon la utilidad de un campo magnético
oscilante aplicado en la cabeza, para el
tratamiento de la depresión y la neurosis. En
1910, Silvanus Thompson repitió consigo mismo
la experiencia de d'Arsonval, induciéndose
fosfenos con un campo magnético.
En 1959, A. Kolin llevó a cabo la estimulación
magnética no invasiva del nervio ciático de la
rana. En 1965, R. G. Bickford y B. D. Fremming
estimularon el nervio facial humano, utilizando
campos magnéticos armónicos de 500 Hz.

En 1985, Anthony Barker y sus colaboradores


utilizaron un dispositivo circular, a través del cual
pasaba una corriente de alto voltaje, para
generar un campo magnético, que al aplicarlo
por encima de la corteza motora, provocaba el
movimiento de los miembros contralaterales. A
diferencia de la estimulación eléctrica directa, la
denominada estimulación magnética
transcraneal (EMT) no generaba dolor alguno.

En 1987, Cadwell Laboratories Inc. introdujo


equipos capaces de administrar pulsos repetidos
de EMT (EMTr). Se demostró luego que la EMTr
podía tener aplicaciones terapéuticas.
Walsh V, Cowey A. Transcranial magnetic stimulation and cognitive neuroscience. Nat Rev Neurosci 2000; 1: 73-9.
Walsh V, Cowey A. Transcranial magnetic stimulation and cognitive neuroscience. Nat Rev Neurosci 2000; 1: 73-9.
Mecanismo de acción

El campo magnético generado por la EMT


(habitualmente de 2 teslas = 40 mil veces el campo
magnético de la tierra) induce una energía eléctrica
en un medio conductor como es el cerebro, la cual
puede dar lugar a potenciales de acción que se
propagan a lo largo de los axones. Así, la EMT
proporciona una vía de estimulación eléctrica cortical
sin electrodos, donde el campo magnético hace de
puente entre la corriente primaria y secundaria.

La corriente inducida en el cerebro (secundaria) es


1/100.000 de la corriente inductora (primaria). La
energía utilizada para la EMT es 1.000.000 veces
menor que la utilizada para la TEC.

La EMT puede aplicarse de dos maneras: como


pulso único o como pulsos repetidos (EMTr). La EMTr
a su vez puede ser rápida (frecuencia > 1 Hz), o lenta
(frecuencia < 1 Hz).
EMT de pulso único / simple

EMT de pulso repetido (EMTr):


- EMTr rápido / de alta frecuencia (> 1 Hz)
- EMTr lento / de baja frecuencia (< 1 Hz)
Se ha demostrado que la EMTr rápida tiene un
efecto excitatorio, en tanto que la EMTr lenta
ejerce una acción inhibitoria. De esta forma, la
EMT tendría un efecto neuromodulador.

Los estudios de neuroimágenes (RMN, PET y


SPECT) han demostrado que la EMT es activa
no solamente en la zona de aplicación, si no en
regiones distantes del cerebro.
Metodología

El aparato de EMT consiste básicamente en un


estimulador conectado a una bobina mediante un
cable, teniendo como accesorios circuitos auxiliares
para el monitoreo de la temperatura, la intensidad y
la frecuencia del pulso, así como capacitores y un
switch electrónico de alto voltaje (thyristor), que hace
posible variar la corriente en función del tiempo.

Las bobinas pueden ser principalmente de dos tipos:


circulares o “en mariposa” (“en 8”). Las primeras
inducen una estimulación más dispersa, en tanto
que con las segundas se obtiene una mayor
focalización.

A diferencia de la TEC, el cráneo no ofrece


resistencia alguna para el flujo eléctrico inducido por
la EMT. La EMT no requiere de anestesia ni
relajación.
Generador de pulso de alta corriente: 5000 –
10.000 Amp.
Bobina: campos magnéticos de 1-4 Tesla de
amplitud, pulso de 1 ms de duración.
Corriente inducida: 1 - 20 m Amp/ cm2.

La aplicación de los pulsos se organiza en trenes.


Cada sesión de EMT consta de múltiples trenes
de pulsos.

Umbral motor: La menor intensidad aplicada


sobre la corteza motora para producir la
contracción del primer ínteróseo dorsal.

Intensidad: 80% -120% del umbral motor


Frecuencia: 1 - 25 Hz
Duración: 50 a 100 mseg
Intervalo interpulso: 20 a 60 mseg
Curso del tratamiento: 10 a 20 sesiones
Duración de la sesión: < 20 minutos / sesión
Efectos de la EMT

Efectos conductuales:
- Cambios en las estrategias de manejo del
estrés agudo.
- Disminución en el tiempo de inmovilidad
durante el estrés.

Efectos neuroendocrinos:
- Atenuación de la respuesta del eje
hipotálamo-hipofisiario-adrenocortical al
- estrés agudo.
Disminución en la síntesis de CRH y de
- vasopresina.
Aumento en los niveles de taurina, serina y
- aspartato.
Incremento en la liberación de dopamina en
- el hipocampo y en los núcleos accumbens y
estriado.
Incremento en los niveles de serotonina en el
hipocampo.
Franco López JA. Estimulación magnética transcraneal: su uso actual en neuropsiquiatría. MedUNAB 2004; 7:89-98.
EMT en la investigación

Función motora y sensorial: La EMT simple sobre la corteza


motora primaria provoca movimientos de los miembros
contralaterales, dando información sobre la organización
anatómica y funcional del sistema motor (mapeo), en la
normalidad y en la morbilidad. Del mismo modo, tanto la EMT
simple como la EMTr se han usado para estudiar los procesos
visuales; su uso sobre la corteza occipital genera fosfenos.

Lenguaje: La aplicación de EMTr sobre el hemisferio


dominante puede inducir interrupción del habla, lo cual puede
utilizarse para un mapeo de la función del lenguaje.

Excitabilidad cortical: La medición de la excitabilidad cortical


con la EMT puede proporcionar información acerca de los
cambios neurofisiológicos en diversos trastornos.

Determinación del umbral motor: Algunas enfermedades


presentan alteraciones en el umbral motor, tales como la
esclerosis múltiple (aumentado) y la epilepsia (disminuido).
EMT en la depresión
Los estudios pioneros de Bickford descubrieron una
transitoria elevación del ánimo al aplicar EMT simple
sobre la corteza motora. Luego se descubrieron
cambios anímicos al estimular la corteza prefrontal.
Se han publicado cerca de 30 estudios y 8 metaanálisis
sobre el uso de la EMTr en la depresión y en la
depresión refractaria (McLoughlin 2009, Fitzgerald
2009, Daskalakis 2008), los cuales han comparado:

- EMTr con EMTr simulada (placebo),


- EMTr rápida (10-20 Hz) aplicada sobre la corteza
prefrontal dorso-lateral izquierda (HFL-rTMS), con
EMTr lenta (1 Hz) aplicada sobre la corteza prefrontal
dorso-lateral derecha (LFR-rTMS),
- EMTr con TEC.

La mayor parte de los estudios incluyen muestras de


20-70 pacientes, y duraciones de 2-6 semanas,
excepto los estudios de O’Reardon 2007 (301
pacientes) y O’Reardon 2005 (6 semanas – 6 años).
Conclusiones:
- La EMTr es más efectiva que el placebo, tanto en la
depresión en general como en la refractaria (HDRS).
- La diferencia entre EMTr y EMTr simulada, sin
embargo, no es muy grande.
- La EMTr rápida sobre la CPFDL izquierda y la EMTr
lenta sobre la CPFDL derecha son igualmente eficaces,
aunque la segunda sería más segura.
- La TEC resulta más eficaz que la EMTr en el
tratamiento a corto plazo de la depresión.
(McLoughlin 2009, Fitzgerald 2009, Daskalakis 2008),

Limitaciones de los estudios:


- Variabilidad en los parámetros de aplicación de la EMTr
(frecuencia, pulsos, umbral motor, ubicación).
- Variablidad en el uso de farmacoterapia.
- Dificultades para aplicar el placebo.
- Duración breve de los ensayos.
- No uniformidad en los criterios de depresión refractaria.
- Pocos datos de seguimiento a largo plazo.
Depresión:

Corteza prefrontal dorsolateral izquierda EMTr rápida (10-20 Hz)

Corteza prefrontal dorsolateral derecha EMTr lenta (1 Hz)


Un estudio reciente observó las imágenes de SPECT de 14
depresivos refractarios a la medicación, después de la
aplicación de EMTr lenta (1 Hz) sobre la CPFDL derecha,
encontrando una disminución importante del flujo sanguíneo
cerebral en la corteza prefrontal bilateral, orbitofrontal, insular
anterior, cingulada subgeniana derecha y parietal izquierda,
que se correlacionaba con una disminución en la HRSD. Al
comparar a los 8 que no respondieron con los 6 que sí lo
hicieron, descubrieron en éstos un aumento del flujo
sanguíneo cerebral en la corteza prefrontal izquierda y las
regiones paralímbicas del mismo lado (Kito 2008).
EMT en la esquizofrenia

Un metaanálisis reciente incluyó 10 estudios controlados


referentes al uso de EMTr en el tratamiento de las
alucinaciones auditivas, encontrando que la EMTr lenta tiene
una eficacia superior al placebo al aplicarse sobre la corteza
temporoparietal izquierda (SAPS y PANSS) (Tranulis 2008).

Cinco estudios compararon EMT simulada con EMTr rápida


(10-20 Hz) aplicada sobre la CPFDL izquierda, para el
control de los síntomas negativos; sólo 2 de ellos
encontraron una superioridad significativa de la EMTr
(PANSS y SANS). Un estudio aplicó la EMTr rápida sobre la
CPFDL en forma bilateral, encontrando una mejoría en la
subescala de preocupación autística del PANSS (Fitzgerald
2008). Otro estudio encontró una disminución de los
síntomas depresivos en esquizofrénicos tras el uso de EMT
rápida (15 Hz) sobre la CPFDL izquierda (Maslenikov 2008).

Limitaciones: escaso número de pacientes, duración breve,


superposición entre síntomas negativos y depresivos.
EMT en otros trastornos

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): Un estudio inicial


describió una disminución transitoria pero significativa de las
compulsiones (mas no de las obsesiones) en 12 pacientes
con TOC, tras la aplicación de EMTr rápida (20 Hz) sobre la
CPFDL derecha e izquierda, en comparación con la
aplicación sobre la corteza occipital (Greenberg 1997).
Estudios posteriores, que aplicaron la EMTr lenta sobre la
CPFDL derecha, sobre la CPFDL izquierda y sobre el área
motora suplementaria, no demostraron una superioridad
significativa respecto a la EMTr simulada, (YBOCS) (Prasko
2006, Sachdev 2007, Kang 2009).

Trastorno de estrés postraumático (TEPT): Un estudio


describió alivio de los síntomas del TEPT en 10 pacientes,
tras la aplicación de EMTr lenta (1 Hz) sobre la corteza
motora (Grisaru 1998). Un estudio posterior comparó EMTr
lenta con EMTr rápida (10 Hz) y placebo, sobre la CPFDL
derecha en 24 pacientes, hallando una mejoría significativa
en el grupo de alta frecuencia (Cohen 2004).
Tinnitus: Algunos estudios controlados encontraron que la
EMTr lenta (1 Hz) aplicada sobre la corteza temporoparietal
izquierda, tenía una eficacia superior al placebo en el control
del tinnitus crónico (Rossi 2006, Landgrebe 2008,
Marcondes 2009). Otro estudio halló que la EMTr rápida (10-
25 Hz) resultaba más eficaz que la EMTr lenta (1 Hz), al
aplicarla sobre la corteza temporoparietal izquierda, y que
esa respuesta persistía en un seguimiento de 1 año (Khedr
2009).

Enfermedad de Parkinson (EP): Un metaanálisis reciente


revisó 10 estudios controlados acerca de la utilidad de la
EMTr sobre los síntomas de la EP, encontrando una eficacia
significativa para la EMTr rápida (10-25 Hz) aplicada sobre
la corteza motora, a diferencia de la escasa respuesta
obtenida con la EMTr lenta (Elahi 2009). Un estudio abierto
encontró una reducción significativa de los síntomas
depresivos de 14 pacientes con EP, al aplicar EMTr rápida
(10 Hz) sobre la CPFDL izquierda (Epstein 2007).
Dolor crónico: Ocho estudios controlados encontraron un
alivio del dolor crónico de origen central (post-ACV, neuralgia
trigeminal), tras el uso de EMTr 0.2-20 Hz sobre la corteza
motora primaria; otros estudios hallaron mejoría de la
migraña tras el uso de EMTr 20 Hz sobre la CPFDL
izquierda, del dolor por pancreatitis crónica tras el uso de
EMTr 1 Hz sobre la corteza somatosensorial secundaria
derecha, y de la fibromialgia tras el uso de EMTr 1 Hz sobre
la CPFDL derecha (Hamond 2008). Un reciente metaanálisis
evaluó 5 estudios controlados, concluyendo que la EMTr
lenta resultaba más eficaz que la EMTr rápida (> 10 HZ) en
el alivio del dolor neuropático, y preferentemente de aquel de
origen central (trigémino y espina cordal) (Leung 2009).

Accidente cerebro-vascular (ACV): Tres estudios controlados


aplicaron la EMTr lenta (1 Hz) sobre la corteza motora sana,
en tanto que otros dos estudios utilizaron la EMTr rápida (3-
10 Hz) sobre la corteza motora afectada de pacientes que
habían sufrido un ACV, describiendo una mejoría significativa
(Hemond 2008).
Manía: Algunos estudios probaron la EMTr rápida (20 Hz)
sobre la CPFDL derecha de pacientes maniacos,
describiendo una disminución significativa en los puntajes
del YMRS y CGI (Grisaru 1998, Kaptsan 2003).

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH):


Existe un reporte de eficacia de la EMTr lenta (1 Hz) sobre
la corteza motora, en el alivio de los síntomas de TDAH
(Niederhofer 2008).

Epilepsia: Dos estudios controlados aplicaron la EMTr lenta


(1 Hz) sobre el foco epileptogénico; uno de ellos no encontró
diferencia con el placebo, en tanto que el otro sí reportó un
control de las convulsiones (Hamond 2008).

Otros: Existen reportes de eficacia de la EMTr en trastorno


de Tourette (Mantovani 2006), distonías musculares (Tyvaert
2009), dependencia de cocaína (Politi 2008), dependencia
de tabaco (Eichammer 2003), trastorno de pánico (García-
Toro 2002) y parálisis de Todd (Koppi 2008).
CPFDL izq. CPFDL der. Cort. TP
Cort. motora

EMTr lenta - Depresión Alucinaciones TEPT


(1 Hz) auditivas TDAH
Tinnitus ACV
Dolor crónico

EMTr rápida Depresión Manía Tinnitus EP


(10-25 Hz) TOC TOC ACV
TEPT Dolor crónico
Efectos secundarios de la EMT

La EMT simple se considera completamente segura.

Convulsiones: Se han reportado 6 casos en


voluntarios sanos y 3 en pacientes depresivos (1 de
ellos con epilepsia); ninguno con secuelas
permanentes ni cambios duraderos en el EEG. Mayor
riesgo: alta frecuencia (5-20 Hz), intervalo < 1
segundo entre estímulos, aplicación sobre la corteza
motora primaria, antecedente de enfermedad
neurológica (ACV, tumor cerebral o esclerosis
múltiple) o uso concomitante de antidepresivos o
antipsicóticos.

Cefalea: En 10-30% de personas, por estimulación


directa de músculos y nervios, generalmente es leve y
de corta duración. Responde a analgésicos comunes.
Incremento en el umbral auditivo: Por el artefacto
acústico de la bobina magnética. Transitorio. Se
recomienda uso de tapones.

Calentamiento o movimiento de objetos metálicos


cercanos a la cabeza: Aretes, prótesis, implantes
intracraneales.

Alteración del funcionamiento de marcapasos o


bombas de medicación.

Manía / hipomanía: Se han reportado episodios


maniacos e hipomaniacos en algunos voluntarios
sanos, en depresivos y en bipolares, con el uso de
EMTr sobre la CPFDL izquierda.

No se ha demostrado deterioro cognoscitivo ni lesiones


histopatológicas en humanos con el uso de EMT.
Contraindicaciones

Uso de marcapasos o electrodos cardiacos.

Existencia de esquirlas, clips, placas o bombas


de infusión de medicamentos en la cabeza (?)

Historia personal o familiar de epilepsia (EMTr


rápida).

Lesiones cerebrales.

Hipertensión endocraneana.

Embarazo.

Niños.

Uso de medicamentos que disminuyan el umbral


convulsivo.
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