Anda di halaman 1dari 24

Syahita Silfia, S.

Si 2013001270
Tiur Lestari, S.Farm 2013001271
Widya Aprilani, S.Farm 2013001278
Widya Larasati, S.Farm 2013001279
Yuni Mulyasari, S.Farm 2013001280

MONITORING DAN PENANGANAN MEDI CATI ON
ERROR MENURUT STANDAR J OI NT COMMI SI ON
I NTERNATI ONAL (J CI )

PEMBIMBING :
Dr. Syamsudin, M.Biomed., Apt.
elemen
pasien
staff
proses
Sumber
daya
informasi
organisasi
Meningkatkan
Keselamatan Pasien
Menggunakan obat dan peralatan yang aman
Melakukan praktek klinik yang aman dan dalam lingkungan
yang aman
Melaksanakan manajemen risiko, contoh: pengendalian
infeksi
Membuat dan meningkatkan sistem yang dapat menurunkan
risiko yang berorientasi kepada pasien.
mencegah terjadinya kejadian tidak diharapkan, membuat
sistem identifikasi dan pelaporan, mengurangi efek akibat
adverse event
Medication error
Setiap kejadian yang dapat dihindari yang menyebabkan
atau berakibat pada pelayanan obat yang tidak tepat atau
membahayakan pasien sementara obat berada dalam
pengawasan tenaga kesehatan atau pasien
Prescribing error
Transcribing error
Dispensing error
Administration error
JENIS
MEDICATION
ERROR
PENYEBAB
MEDICATION ERROR
Kurangnya diseminasi pengetahuan
Tidak cukupnya informasi mengenai pasien
Terjadi kesalahan dosis
kesalahan dalam membaca resep
Salah mengerti perintah lisan
Pelabelan dan kemasan nomenklatur yang
membingungkan
Blok dari penyimpanan obat yang tidak baik
Masalah dengan standar dan distribusi
penyampaian obat yang tidak baik
Gangguan ketegangan dan lingkungan kerja
Ketidaktahuan pasien
PENYEBAB LAIN
Perlu dibuat daftar singkatan dan penulisan dosis yang berisiko
menimbulkan kesalahan untuk diwaspadai
Komunikasi
Area dispensing harus didesain dengan tepat dan sesuai dengan alur
kerja
Kondisi lingkungan
Harus seminimum mungkin dengan mengurangi interupsi baik langsung
maupun melalui telepon
Gangguan/interupsi
pada saat bekerja
Rasio antara beban kerja dan SDM yang cukup penting untuk mengurangi stres
dan beban kerja berlebihan sehingga dapat menurunkan kesalahan
Beban kerja
PENGENDALIAN
RESIKO

1.Penentuan tentang norma-norma global, standar dan pedoman untuk definisi, pengukuran dan
pelaporan dalam mengambil tindakan pencegahan, dan menerapkan ukuran untuk mengurangi
resiko.

2.Penyusunan kebijakan berdasarkan bukti (evidence-based) dalam standar global yang akan
meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan penekanan tertentu pada beberapa aspek
seperti keamanan produk, praktek klinik yang aman sesuai dengan pedoman, penggunaan
produk obat dan alat kesehatan yang aman dan menciptakan suatu budaya keselamatan pada
petugas kesehatan dan institusi pendidikan.

3.Pengembangan mekanisme melalui akreditasi dan instrumen lain, untuk mengenali karakteristik
penyedia pelayanan kesehatan yang unggul dalam keselamatan pasien secara internasional.
4.Mendorong penelitian tentang keselamatan pasien
kebijakan
kesehatan
nasional yang
berlaku
Megasistem
sistem di atas
mikrosistem yang
menyediakan
sumber daya,
proses
pendukung,
struktur dan
kebijakan yang
berlaku di rumah
sakit
Makrosistem
sistem yang
terkecil dan terdiri
dari petugas
kesehatan,
pasien, proses
proses pemberian
pelayanan,
elemen
pelayanan
kesehatan
Mikrosistem
Faktor-Faktor yang mempengaruhi
Pelaksanaan Penerapan Keselamatan
Pasien
Error Katagori Hasil
No Error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapa pasien
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan
pasien tetapi tidak membahayakan pasien
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut
diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk
yang sifatnya sementara
Katagori
Medication Error
Error Katagori Hasil
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat
lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang
sifatnya sementara
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien
contoh syok anafilaktik
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia
PERANAN APOTEKER MEWUJUDKAN KESELAMATAN PASIEN
Mengelola laporan medication error
Mengidentifikasi pelaksanaan
praktek profesi terbaik untuk
menjamin medication safety
Mendidik staf dan klinisi terkait
lainnya untuk menggalakkan
praktek pengobatan yang aman
Berpartisipasi dalam komite atau
tim yang berhubungan dengan
medication safety
Terlibat didalam pengembangan
dan pengkajian kebijakan
penggunaan obat
Memonitor kepatuhan terhadap
standar pelaksanaan Keselamatan
Pasien yang ada
Apoteker harus berperan di semua
tahapan proses yang meliputi
Pemilihan perbekalan farmasi
Pengadaan
Penyimpanan
Skrining Resep
Dispensing
Komunikasi, Informasi dan Edukasi
Penggunaan Obat
MONITORING DAN EVALUASI,
dilakukan terhadap :
Sumber daya manusia (SDM)
Pengelolaan perbekalan farmasi
Pelayanan farmasi klinik
Laporan yang didokumentasikan
Tahapan pemantauan medication error :
1. Pengumpulan data pasien
2. Identifikasi masalah medication
error (jenis medication error dan
kategori madication error)
3. Rekomendasi penyelesaian
masalah terkait obat
4. Pemantauan
5. Tindak lanjut (Penanganan
Pencatatan dan Pelaporan)

Bagaimana Caranya?
Pengamatan kondisi klinik pasien (pucat)
Pengamatan parameter laboratorium
Pengamatan waktu & cara pemberian obat
Komunikasi dengan pasien
EVALUASI PENGGUNAAN
OBAT
Mendapatkan gambaran keadaan saat ini atas pola penggunaan obat
Membandingkan pola penggunaan obat pada periode waktu tertentu
Memberikan masukan untuk perbaikan penggunaan obat
Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat
ALUR
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
1.Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel)
terkait dengan pelayanan kefarmasian, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/
akibat yang tidak diharapkan.

2.Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya
dengan mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam
kerja/shift kepada Apoteker penanggung jawab dan jangan
menunda laporan (paling lambat 2 x 24 jam).
PENCATATAN DAN
PELAPORAN

3.Laporan segera diserahkan kepada Apoteker penanggung
jawab

4.Apoteker penanggung jawab memeriksa laporan dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan.

5.Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan

6.Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
PENCATATAN DAN
PELAPORAN

7.Tim KP di RS akan menganalis kembali hasil investigasi dan
Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan Root Cause Analysis (RCA) dengan
melakukan Regrading.

8.Untuk Grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan
Root Cause Analysis (RCA).

9.Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim KP di RS
akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk perbaikan serta
pembelajaran

PENCATATAN DAN
PELAPORAN
10.Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.

11.Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran
diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi.

12.Apoteker penanggung jawab akan membuat analisis
dan tren kejadian di satuan kerjanya.

13.Dokumentasi : Semua laporan yang telah dibuat harus
didokumentasikan, untuk bahan monitoring dan evaluasi

14.Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
Adapun upaya yang dikembangkan dalam
mencegah Medication Error antara lain meliputi:
1. Informasi tentang diri pasien;
2. Informasi obat;
3. Komunikasi;
4. Labeling, packaging, dan nomenklatur;
5. Penyimpanan obat, stok dan distribusi;
6. Penggunaan dan monitoring alat yang digunakan untuk
memberikan obat (misalnya syringe pump);
7. faktor lingkungan;
8. pendidikan dan kompetensi staf;
9. pendidikan kepada pasien; dan
10. proses mutu dan manajemen risiko.
Kesimpulan
Apoteker memiliki peran yang sangat penting dalam meminimalkan
terjadinya medication error.
Memberikan pelayanan kefarmasian secara profesional dalam
pelayanan kefarmasian mengenai hal-hal yang berkaitan dengan
keselamatan pasien.
Oleh sebab Itu sangat penting bagi seorang apoteker yang akan
memberikan pelayanan kefarmasian (pharmaceutical care) untuk
membekali diri sebaik-baiknya dengan ilmu pengetahuan dan
ketrampilan yang diperlukan.

Saran
Melakukan strategi dengan cara :
Mengoptimasikan proses penggunaan, meliputi : peresepan, transkripsi
(catatan medik elektronik), peracikan, pemberian(pengecekan ulang),
Mengeliminasi faktor resiko dengan cara mencegah kebisingan,
kebosanan dan kerumitan, dilakukan pelatihan untuk meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan.
Adanya kerja sama antara tenaga kesehatan lain.