El tratamiento es sintomtico.

Debe ser gradual

empezar con modificaciones en el estilo de vida y
consejos dietticos. Si es posible, suprimir
medicamentos, comenzar por un aumento gradual de
la fibra y un aumento de la ingesta de lquidos.
El segundo paso es agregar laxantes osmticos; (PEG-
lactulosa).
El tercer paso incluye laxantes estimulantes, enemas y
frmacos procinticos. Se pueden administrar laxantes
estimulantes por va oral o rectal
Educacin sanitaria
no es estrictamente necesario defecar una vez al da. algunos factores,
como los cambios dietticos, frmacos, gestacin o inmovilidad (entre
otros), pueden producir estreimiento de forma transitoria.
lograr un horario defecatorio y sin prisas, a ser posible aprovechando los
momentos en que el colon presenta mayor actividad propulsiva (despus
de las comidas y al levantarse por las maanas).
En pacientes con sntomas de defecacin obstructiva es til favorecer
maniobras posturales que mejoren la expulsin de las heces; la postura en
cuclillas es la ms idnea para este fin.
pacientes con un ritmo de vida sedentario y debilidad de la musculatura
abdominal presentan gran predisposicin al estreimiento; por ello, debe
aconsejarse el ejercicio fsico como parte del tratamiento.
En algunos casos, por su cronicidad o falta de respuesta a las medidas
teraputicas, puede ser necesario recurrir a ayuda psicolgica.

Dieta y suplementos
entre 1,5 y 2 litros al da, podra ser eficaz en pacientes con estreimiento
secundario a deshidratacin.
incluir/ aumentar la ingesta de fibra diettica y evitar alimentos
astringentes (como el pan blanco, el arroz no integral muy cocido, la carne
de ave y pescado blanco cocinados cocidos o a la plancha, el pltano
maduro, el membrillo, la manzana oxidada y/o cocida o las infusiones de
t).
Por un lado, la fibra soluble (salvado de avena, ceba- da, ciruelas, ctricos,
judas secas, cebolla, piel de las frutas) que suele ser totalmente
fermentable; al contactar con el agua forma una solucin muy viscosa que
acta sobre el me- tabolismo lipdico e hidrocarbonatado.
Por otro lado, la fibra no soluble (salvado de trigo, guisantes, cereales
integrales, frutos secos y patatas) parcial o no fermentable, que no se
disuelve en agua y la retiene en su matriz estructural forman- do mezclas
de baja viscosidad con aumento de la masa fecal.
Dieta y suplementos
En la actualidad se recomienda el consumo de entre 20- 30 gramos
diarios o 10-13 gramos de fibra por cada 1.000 kilocaloras
ingeridas. Se debera respetar la relacin 3/1 en- tre fibra
insoluble/soluble. Superar los 50 gramos diarios no conlleva ms
beneficios y s problemas de tolerancia a nivel gastrointestinal;
dolor abdominal, flatulencia e incluso dia- rrea; malabsorcin de
vitaminas y minerales como hierro, zinc, magnesio y calcio9,10.
Recientemente se han encontrado datos de una mejor tolerancia y
atenuacin de los sntomas digestivos que pueden aparecer con el
consumo de fibra, si esta se toma de forma conjunta con un
producto lcteo (le- che o yogur con Lactobacillus GC)11. Por tanto,
una dieta recomendada para pacientes con estrei- miento sera
aquella que incluyera un consumo de frutas, verduras y frutos secos
variados en todas las comidas del da, acompaada de abundante
ingesta de lquidos.


Laxantes
los laxantes son preparados farmacolgicos
que favorecen la defecacin. Segn su
mecanismo de accin, los laxantes se
clasifican en: incrementadores del volumen
del contenido intestinal, laxantes osmticos,
surfactantes o emolientes, estimulantes y
otros agentes.

Laxantes incrementadores del
volumen del contenido intestinal
Deben administrarse con abundante ingesta
hdrica (al me- nos 250 ml de agua), despus
de las comidas o al acostarse. El efecto
aparece generalmente a las 12-72 horas
Estn contraindicados si existe sospecha de
obstruccin in- testinal y atona colnica. No
administrar en pacientes en tratamiento con
digoxina (puede disminuir su absorcin in-
testinal) y en casos de alergia al compuesto.

Laxantes osmticos
Son preparados hipertnicos que aumentan la
presin osm- tica en la luz intestinal
(contienen iones o molculas no ab- sorbibles
que crean un gradiente osmtico), con el
resultado de una excrecin de agua en el
interior del intestino y un aumento de la
presin hidrosttica que, a su vez, al hidratar
las heces y aumentar su volumen estimulan el
peristaltismo. Se utilizan cuando los agentes
formadores de masa no son eficaces
Laxantes osmticos
Laxantes salinos
Son diversos compuestos de magnesio (citrato y sulfato) y
de sodio (fosfato y sulfato). Presentan un inicio de accin
rpi- do, desde 0,5 a 3 horas
hidrxido de magnesio ha demostrado su eficacia cuando
se utiliza en las formas leves o moderadas crnicas de
estreimiento en pacientes con funcin renal normal
El uso excesivo puede producir diarrea y urgencia defecato-
ria, adems de sobrecarga hidrosalina y edemas en
pacientes con disfuncin renal o insuficiencia cardiaca. los
compues- tos con magnesio o potasio pueden causar
hipermagnesemia sintomtica (coma e incluso muerte) e
hiperpotasemia si existe insuficiencia renal.
Laxantes osmticos
Polietilenglicol
Es un polmero inerte que no se absorbe en el tracto
diges- tivo. Se utiliza en forma de solucin con diversas
sales o en forma PEG-3350 (sin sales asociadas). El PEG
3350 se usa generalmente en la preparacin intestinal
previa a explora- ciones diagnsticas
disueltos en 200 ml de agua una vez al da
Su ad- ministracin puede asociarse con la aparicin de
diarrea, nuseas, hinchazn abdominal, dolor
abdominal tipo clico y flatulencia, sobre todo en
anciano
Laxantes osmticos
Laxantes derivados de azcares
la lactulosa es un disacrido sinttico que no es
metaboliza- do por las enzimas intestinales; por
lo tanto, el agua y los electrolitos permanecen en
la luz intestinal debido al efecto osmtico del
azcar sin digerir. no son adecuados para el alivio
rpido, y su eficacia se relaciona con el uso a
largo plazo.
en aumentar el nmero de deposiciones, mejorar
la con- sistencia de las heces y disminuir el dolor
abdominal y el esfuerzo

Laxantes surfactantes o emolientes
Son tensioactivos aninicos con accin emulsionante,
surfac- tante, permitiendo que el agua interacte con
mayor facili- dad con las heces
Producen efecto a las 24-72 horas de su administracin
por va oral y a los 2-15 minutos por va rectal. Si se
administran con otros laxantes hay que disminuir las
dosis
Slo deben usarse durante cortos periodos. El efecto
secundario ms im- portante es la neumona lipoidea,
por lo que se debe evitar su uso en pacientes con
riesgo de broncoaspiracin.

Laxantes estimulantes
Son los ms utilizados sin control mdico por
la poblacin general por su bajo precio y fcil
disponibilidad en herbolarios y farmacias
bien tolerados si se emplean en las dosis
adecuadas (dosis altas producen dolores
clicos y heces lquidas). Actan con rapidez y
estn recomendados en dosis nica para el
estrei- miento transitorio u ocasional
Sen (Cassia angustifolia), cscara sagrada, aloe, frngula, rui- barbo, sensidos A y
B. Tienen una accin rpida, por lo general, 6-8 horas despus de su
administracin. Son gluc- sidos inactivos que no son absorbidos y descienden
intactos por el intestino delgado. Estimulan la secrecin de fluido en leon distal y
colon, una vez hidrolizados por las glucosidasas de las bacterias intestinales,
formando molculas activas. Es- tos metabolitos activos son los encargados de
aumentar el transporte de electrolitos hacia el colon y estimulan los plexos
mientricos para aumentar la motilidad. El sen no se aconseja de forma
prolongada.
En ocasiones se produce un abuso de laxantes estimulantes por pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria a pe- sar de que, en dosis elevadas, slo
tienen un efecto modesto sobre la absorcin de caloras. Aunque su prolongado
uso se ha asociado a colon catrtico, es decir con motilidad dismi- nuida, no
existen actualmente evidencias que lo apoyen. Por otra parte, las antraquinonas
producen apoptosis de las clu- las epiteliales del colon que son fagocitadas
posteriormente por los macrfagos; forman un pigmento similar a la lipofuc- sina
que oscurece la mucosa colnica (melanosis coli
Bisacodilo, picosulfato sdico y fenolftaleina2,6. Picosulfato sdico
(SPS) y bisacodilo son pro-frmacos que se convier- ten en el
intestino en el mismo metabolito activo, bis- (p-hidroxifenil)-piridil-
2-metano, por hidrlisis llevada a cabo por las bacterias
intestinales. Entre ellos se diferencian por el lugar de hidrlisis:
bisac que es hidrolizado solo en el colon, por lo tanto, su accin es
imprevisible, porque depende de la flora bacteriana colnica de
cada paciente.odilo que es hidrolizado tanto en el intestino delgado
como en el colon y picosulfato sdico
Se debe evitar el bisacodilo con leche o anticidos por el riesgo de
disolucin de la cubierta entrica15. la ingestin diaria continua de
estos agentes puede estar asociada con al- teraciones electrolticas,
hipocaliemia, enteropata, pierde protenas y exceso de sal
Aceite de ricino Se obtiene de la semilla de
ricino. Se considera un laxante estimulante del
intestino delgado, poco empleado en la ac-
tualidad por su perfil de efectos colaterales,
sobre todo los relacionados con clicos
abdominales20.
otros

Probiticos y prebiticos
los probiticos se definen como organismos vivos que cuando son ingeridos en
cantidades adecuadas ejercen un beneficio para la salud del husped, como las
bacterias del cido lcti- co, las especies de Lactobacillus y las levaduras no
patgenas. Sin embargo, la supervivencia y viabilidad de estas bacterias
probiticas que se consumen en forma comercial an no se ha estandarizado para
el tratamiento como para ser oficial- mente recomendadas. Debido a la falta de
ensayos controla- dos adecuados, la evidencia y la recomendacin es pobre17. los
prebiticos se definen como alimentos no digeribles (pero fermentables) que
afectan beneficiosamente al husped mediante la estimulacin selectiva del
crecimiento y la acti- vidad de una especie o un nmero limitado de especies de
bacterias en el colon. los simbiticos se definen como una combinacin de pro-
biticos y prebiticos, cuyo objetivo es aumentar la supervi- vencia y la actividad
de los probiticos probados en vivo. Se ha demostrado que aceleran el trnsito
colnico en in- dividuos sanos y en pacientes con sndrome de intestino irri- table,
lo que sugiere un efecto directo sobre la motilidad del
colon. la suplementacin con Bifidobacterium puede aliviar el estreimiento en
una dieta hipocalrica. Por otra parte un en- sayo clnico revel la eficacia del
Lactobacillus en la mejora del estreimiento crnico en residencias de ancianos13.
Biofeedback
El biofeedback es una estrategia de aprendizaje que se basa en teoras psicolgicas conductistas.
Consiste en conseguir, me- diante un entrenamiento que se realiza ayudado por distintos
instrumentos, el control sobre una determinada funcin fi- siolgica de la que previamente no se
tena conciencia28. El propsito del tratamiento con biofeedback en el estreimiento crnico es
aprender la dinmica defecatoria normal, por lo que sus objetivos concretos son: 1. Mejorar la
sensibilidad rectal para aumentar la capaci- dad de apreciacin de la llegada de heces al recto. 2.
Aumentar la presin intraabdominal de forma eficaz, dirigiendo la fuerza expulsiva hacia el recto. 3.
Conseguir la relajacin de la musculatura del suelo plvico durante el esfuerzo defecatorio. Dentro
de las tcnicas de bioffedback disponibles, la ms utilizada y evaluada en nuestro medio es el
entrenamiento para la relajacin de la musculatura del suelo plvico. Se rea- liza una manometra
para evaluar la presin dentro del canal anal o una electromiografa (EMG) con el fin de medir la
actividad elctrica del esfnter anal externo o del msculo puborrectal. Se muestran al paciente los
registros de presin o actividad elctrica basal y el aumento provocado con la contraccin muscular.
A continuacin se le anima, mediante diferentes aproximaciones y con la ayuda del registro, a
aprender a relajar el esfnter anal externo y/o la musculatura del suelo plvico cuando realiza el
esfuerzo defecatorio. los mayores beneficios con estas tcnicas se obtienen en pacientes con
disinergia del suelo plvico29. Recientemente se han presentado los resultados de un ensayo
controlado, aleatorizado, que muestra que las tcnicas de biofeedback ob- tienen mejores
resultados que los tratamientos alternativos (placebo y diacepam) en pacientes con estreimiento
por di- sinergia del suelo plvico30
Tratamiento quirrgico del
estreimiento
Est indicado en una minora de pacientes (cuidadosamente seleccionados) que
presentan una falta de respuesta a las me- didas teraputicas conservadoras,
siendo preciso sopesar los riesgos y beneficios de este tratamiento31. En pacientes
con ECF con enlentecimiento del trnsito colnico o inercia colnica, el
tratamiento est indicado si existen sntomas incapacitantes que no responden al
trata- miento mdico32. Previamente es necesario que se cumplan una serie de
criterios de seleccin estrictos que son: demos- tracin de forma objetiva
mediante tiempo de trnsito col- nico de la existencia de enlentecimiento del
mismo, confirmar la presencia de una funcin defecatoria normal mediante una
manometra anorrectal, videodefecografa y test de expulsin
de baln, descartar la existencia de una alteracin difusa de la motilidad mediante
estudios radiolgicos o manomtricos y excluir una patologa psiquitrica grave
que curse con una alteracin de la percepcin del hbito defecatorio. El proce-
dimiento de eleccin es la colectoma total ms anastomosis ileorrectal. En
ocasiones se pueden realizar resecciones seg- mentarias o hemicolectoma
izquierda.

la prevalencia del estreimiento en ancianos es del 50%, alcanzando el 74% en los ancianos
institucionalizados. las causas ms frecuentes de estreimiento en ancianos son la inmovilizacin,
la polimedicacin y las enfermedades subya- centes. Como regla general, el tratamiento debe
seguir el mismo escaln teraputico que en el resto de los adultos. A pesar de los esfuerzos en la
inclusin de las personas ma- yores en los ensayos clnicos, estos son limitados debido al pe- queo
tamao de las muestras y los problemas de metodologa; siendo los datos sobre eficacia y
seguridad insuficientes10. A pesar de que en muchas ocasiones se administran laxantes como
primera medida, se debe incidir en las medidas preventivas, y recurrir a su prescripcin en los casos
realmen- te necesarios y con precaucin, debido a las interacciones en la absorcin de otros
frmacos y a sus efectos adversos. la ingesta de fibra (15-25 g/da) en pacientes con movili- dad
conservada y los agentes incrementadores del volumen pueden ser una opcin vlida, pero en
general poco eficaz, debido a la necesidad de ingesta de agua en cantidades consi- derables, lo que
puede ser una limitacin para algunos ancia- nos (por demencia, insuficiencia cardiaca, etc.). En
general, los datos disponibles sugieren un beneficio mnimo. los agentes surfactantes no son
recomendados por el riesgo de broncoas- piracin (neumona lipoidea). los enemas pueden
utilizarse con prudencia (no de manera rutinaria) sobre todo para evitar la retencin fecal, as como
en el caso de impactacin fecal; o bien, recurrir a la extraccin manual en caso de fecaloma. la
opcin ms recomendada son los laxantes osmticos (sales de magnesio, PEG, lactulosa) por su
mayor experiencia clnica y accin rpida y eficaz. los nuevos laxantes como lubiprostona o
linaclotida carecen de estudios lo suficientemente amplios como para recomendar su uso en los
ancianos. la prucalopri- da se considera segura y bien tolerada, a diferencia de otros agonistas de
receptores 5 HT4 como el tegaserod, retirado por un incremento de eventos cardiovasculares33.