Interna Nathalie Fierro

Ciruga 2013
Enfermedad Hemorroidal
Fisura Anal
Abscesos Anorrectales
Fstulas Anorrectales
Gangrena de Fournier

Fuente: Modificado de Frank H. Netter. Atlas de anatoma humana. 4 edicin. Ediciones Elsevier.
Enfermedad comn
Incidencia exacta desconocida
5% poblacin general
45-65 aos
50% mayor a 50 aos
~ ambos sexos

* Causa Directa
desconocida
* Esfuerzo defecatorio
constante (clsico)
Aumento
presin
esfnter
Dilatacin
anormal
plexo venoso
hemorroidal
Prolapso de
almohadillas
y tejidos
adyacentes
Hemorroides Internas Hemorroides Externos
Rectorragia (roja y brillante tras
defecacin)
Dolor anal continuo, aparicin
sbita, intensificado con defecacin
Prolapso Hemorroidal
Malestar perianal
Prurito anal
Manchado mucoso
Dolor (indica Trombosis hemorroidal
y/o atrapamiento en un ano
hipertnico de los plexos)
H. Internos H. Externos H. Mixtos
G1: Slo sangran Agudos:
- Trombosis (ndulos
subcutneos, violceos-
azulados, dolorosos y duros al
tacto, recubiertos por piel
edematosa y en ocasiones
ulcerada con salida parcial del
trombo)
Estrangulacin o Fluxin hemorroidal
G2: Prolapsan y se reducen
espontneamente, pueden sangrar.
Sensacin de cuerpo extrao.
Crnico:
- Plicomas

G3: Prolapsan y se reducen
manualmente. Al sangrado se agrega
tambin prurito y secrecin.
G4: Permanentemente prolapsados.
Sangrado con secrecin prurito y
dolor.
Histora
Ex.
Fsico
Diagnstico
A (Asiento) Baos de asiento para relajar
el esfnter interno.
B (Blandas) Deposiciones blandas, para
evitar lesiones por impacto del bolo fecal.
C (Colon) No olvidar que pueden haber
otras causas

Manejo Mdico Primera indicacin
Rgimen
Baos de asiento caliente
Aseo postdefecatorio con agua.
Escleroterapia
Quirrgico
Ligadura con banda elstica, slo en caso de
hemorragia severa.
Manejo Mdico
Cambio estilo vida
Manejo Quirrgico
Ligadura con banda elstica
Hemorroidectomia
Procedimiento para hemorroides Prolapsadas
(PPH)
Manejo Mdico:
Cambio de hbitos

H. Externo trombosado
Dolor agudo:
Baos de asiento
Programar ciruga hemorroidectomia
Dolor intolerable + trombosis
Trombectoma
Hospitalizar
Calor hmedo local
Analgesia AINES
Dilatacin anal forzada
Reposo posicional horizontal.

Hemorroidectomia, tras resolver
inflamacin,.
Solucin de continuidad (lcera) vertical y
axial, del epitelio escamoso, entre la lnea
pectnea y el margen anal.
Muy frecuente
Causa importante de consulta mdica
Incidencia poco clara
40% tiene problemas defecatorios
Localizacin:
1: lnea media posterior (90%)
2: lnea media anterior
Constipacin
Trauma
Hipertona
del
esfnter
Isquemia
Aguda Crnica
Tpica Atpica
Dolor durante y despus de la defecacin (caracterstico)
Rectorraga (baja cuanta)
Prurito
Ano hmedo
Historia de constipacin
Agudo Crnico
Hipertona del esfnter Lesin anfractuosa
Lesin neta Plicoma (piel que sobra y cuelga hacia
afuera)
< 6 semanas evolucin Exposicin del esfnter
Histora
Ex.
Fsico
Diagnstico
Mdico (Primera lnea)
Rgimen abundante fibra sin condimentos
Abundante lquido
Baos de asiento caliente
Vaselina lquida
Esfinterotoma qumica
Quirrgico
Fisura Aguda
Esfinterotoma lateral interna (ELI)
Fisura Crnica
ELI + Fisurectoma
Dilatacin anal digital o con baln

* Gold Estndar: Esfinterotoma lateral interna
Procesos infecciosos agudos, supurativos
caracterizado por colecciones purulentas

Depende de la ubicacin tendr distintos
nombres:
Perianal o subcutneo
Isquiorrectal o isquiopubiano
Submucoso
Interesfinteriano
Supraelevador o pelvirrectales

No especfico
Critoglandular (90%)
Especfico
Enfermedades
Inflamatorias
E. de Crohn
CU
Infeccin
TBC
Actinomycosis
Lynfogranuloma venreo
Trauma
Empalamiento
Cuerpo extrao
Ciruga
Episiotoma
Hemorroidectoma
Prostatectoma
Malignas
Carcinoma
Leucemia
Linfoma
Radiacin
Dolor (proctalgia severa pulsante)
Abombamiento
Fiebre
Eritema
Zonas fluctuantes
Masas

Dolor rectal importante + sntomas urinarios (absceso
interesfinteriano o supraelevedor)

Paciente DM > 10 aos, ojo puede progresar
rpidamente a una gangrena perineal
Cuando no son muy evidentes o no dan
signos externos slo dolor se puede
realizar:
ECO ENDOANAL
RMN
ENDOSONOGRAFA, til en pacientes con
abscesos submucosos o fstulas
Historia
Ex. Fsico
Laboratorio
Diagnstico
* Slo en caso que se tenga
dudas y poca sintomatologa
Emergencia, realizar vaciamiento precoz.
Incisiones amplias en cruz o paraanales con
reseccin de piel, para evitar formacin fstulas

Antibiticos
Se ha visto que no reduce la tasa de fstulizacin
Se da en DM e Inmunosuprimidos
Absceso anorectal en herradura

Dis Colon Rectum 2011; 54:923-929 Does Adjuvant Antibiotic Tratment After Drainage of Anorectal
Abscess Prevent Development of Anal Fistulas?
En etapas iniciales, frente a sospecha de
un absceso en formacin (flegmn)
Reposo
Calor local
Analgsicos
Control estricto evolucin, espera mejor momento
para drenar
Recurrencia
A. Interesfinteriano e izquioanal: 89%
Incontinencia
Infeccin necrotizante anorectal
Comunicacin anormal entre 2 epitelios

Causas
Secuela Absceso anorrectal
Ciruga orificial
Trauma
Enfermedades especficas (E. Crohn, o infecciosas
como TBA, Clamidia)
Hidrosadenitis supurativa

Interesfinterianas
Transesfinterianas
Supraesfinterianas
Extraesfinterianas
Historia de absceso
Prurito (causa de
consulta frecuente)
Manchan ropa interior
Ano hmedo
Dolor al defecar
Sangramiento
Apertura externa
Regla Goodsall
Fstulas anteriores son
rectas y van a la cripta
que corresponde
Fstulas posteriores
son curvas y van a la
lnea media

Historia
Ex. Fsico
Laboratorio
RNM Gold
Estandar
Diagnstico
Objetivos:
Tratar la fistula
Evitar recurrencia
Evitar incontinencia
Ciruga
Identificar trayecto (canulacin, azul de metileno,
agua oxigenada, seguir tejido granulatorio)

Tratamiento orificio interno y respetar el aparato
esfnteriano
Alternativas
Fistulotoma
Fistulectoma
Sedal cortante o seccin retardada del aparato
esfinteriano, elstico que va cortando de a poco el esfnter
y cerrndose paralelamente para mantener continencia
Descenso de colgajo mucoso rectal, tapar el orificio interno
Fasceitis necrotizante de la regin perianal y
genital, resultando de una infeccin
sinergstica polimicrobiana

EMERGENCIA QUIRRGICA

Gran variabilidad clnica

Causa Shock Sptico y FOM
Gran Virulencia y capacidad de destruccin
Accin Sinrgica Bacteriana
Patognia
Trauma
Infeccin (Flora polimicrobiana,
normal de rea)
Comorbilidad
Colorrectal
Urolgica (genitourinaria)
Cutnea
Desconocida (Origen abdominal: apendicitis,
diverticulitis, Cncer colon, enf Crohn,
hernias incarceradas)

Infecciones primarias
Cirugas
Traumatismo
Presentacin variable
Inicialmente
Dolor perineal o perianal desproporcionado
Exudacin o prurito regional
Fiebre
Dolor abdominal inespecfico

Signos de Sepsis, taquicardia, deplecin de volumen, anemia, aumento
creatinina, trastornos HE

Evolucin
Inflamacin cutnea y subcutnea
Necrosis cutnea
Crepitacion


Confirmar, descartar Dg
Rx pelvis AP
ECO escrotal
TAC abdomen y pelvis
RMN
Historia
Ex. Fsico
Diagnstico
Correccin Trastorno HE
Hidratacin ev
Acidosis
Hipo/hiper K
HCO3
Otros
ATB amplio espectro
Tri asociado
Penicilina
Ceftriaxona
Metronidazol o
Clindamicina
CIRUGA!!!!
Debridamiento amplio,
hasta borde sangrante
Tejido vital expuesto
+
Drenajes
+
Colostomia derivativa
+
Cistostomia derivativa en
compromiso uretral

Aseo en 24 a 48 hrs
posoperatorio
> 60aos (50% mortalidad)
Condicin hemodinmica
Imnunodeprimidos
DM
Causa anorrectal
Hemocultivo (+) (100% mortalidad)
Sexo femenino
Dg y tto tardo

Mortalidad 14-45%