ALUMNA: Lozano Avalos, Milagros Vanessa.

TUTORA: Lic. Florentina Morales Damin

LIMA Per
2014
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA
DEFINICIN
POLITRAUMATIZADO
Paciente que sufre
lesiones externas e
internas que involucran
uno o ms rganos y
sistemas, causados
generalmente por un
mecanismo externo que
pone en riesgo la vida.

ETIOLOGA O CAUSALIDAD.
1 causa de muerte en la poblacin joven y
3en la poblacin general.
4.5 millones de fallecimientos
70% Corresponde a varones
Relacin 1-3, 1-4
3 Causa de mortalidad accidentes
automovilsticos

CLASIFICACION
De acuerdo a las heridas sufridas, el accidentado se
clasifica como:
Leve: heridas y/o lesiones no representan un riesgo de
muerte o incapacidad permanente o transitoria a priori.
Moderado: lesiones y/o heridas que deben ser tratadas
en las primeras 24-48 horas tras el accidente.
Grave: lesiones traumticas graves que deben ser
tratadas inmediatamente: alto riesgo de muerte y/o
posibilidad de ser irreversibles.
Paciente con trauma severo:
Vctima de accidente de trnsito.
Quemadura con extensin mayor de 20%.
Dos o ms fracturas de huesos largos proximales.
Injuria en extremidades con compromiso vascular.
Herida de bala o arma blanca.
Sospecha de traumatismo vertebro medular.
Evisceracin.
Amputacin con sangrado no controlado.
Traumatismo encfalo craneano.

EVALUACIN
PRIMARIA
A. Va area y control cervical.
Traccin mandibular.
Alinea cuello y collarn cervical
Aspiracin de secreciones o cuerpo
extrao.
Mantener permeabilidad con cnula oro
farngea.
Intubacin endotraqueal o Cricotirotoma.
A. MANEJO DE LA VA AEREA
Coloque cnula oro-farngea
Oxigenacin al 100% por mascara con bolsa
reservorio a un flujo de 15 litros por minuto
Instalacin de sonda nasogstrica u
orogstrica (contraindicado en trauma facial)
Asistir al mdico en la intubacin
endotraqueal o nasotraqueal.


B. VENTILACION
Asegurar va area permeable
Descubra el trax de la persona
Monitoreo de frecuencia respiratoria.
Inspeccin respiracin: simetra, trabajo
respiratorio, heridas, ingurgitacin
yugular.
Auscultar campos pulmonares e
identificar movimientos y simetra
torcica

B. Ventilacin.
Administrar oxgeno y/o
ventilar con amb, si
ventilacin esta
comprometida.
Descartar lesiones vitales:
ventilacin asistida, sellado
valvular en neumotrax
abierto.
Pulsioximetra.

C. CIRCULACIN
Y CONTROL DE
LA HEMORRAGA
Verificar nivel de
Conciencia
Controlar hemorragias
externas
Monitoreo de signos
vitales: pulso y
presin arterial.
C. CIRCULACIN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGA
Valore coloracin de la piel, temperatura
y llenado capilar
Lneas de acceso vascular
Examenes de lab.: Hematocrito,
Hemoglobina, pruebas cruzadas y
toxicolgicas.


CIRCULACIN Y CONTROL DE LA
HEMORRAGA
Administracin de soluciones
cristaloides
Reposicin de transfusiones
sanguneas
Control de diuresis.
Control de la hipotermia.

D. DFICIT
NEUROLOGICO.
Valore estado de
conciencia: Escala de
coma de Glasgow: 3-
15pntj.
Observe respuesta
pupilar
Control del dolor
E. EXPOSICIN DEL PACIENTE
cortar las ropas para exploracin
fsica.
Control de hipotermia
Teniendo especial cuidado de no
movilizar segmentos inestables, ni la
columna cervical.
Movilizacin en bloque
EVALUACIN
SECUNDARIA



EVALUACION
SECUNDARIA
Revaloracin del A. B. C.
Interrogatorio, si las
condiciones del paciente lo
permiten
Revaloracin hemodinmica
Examenes coplementarios.

COORDINAR EL TRASLADO DEL
PACIENTE A:

Estable: Hospitalizacin

Quirfano
Inestable: UCI

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS

INTERVENCIONES
DE ENFERMERA
RESULTADOS
DFICIT DEL
VOLUMEN DE
LQUIDOS: prdida
activa del volumen de
lquidos, m/p
disminucin de la
presin arterial,
diuresis y presin
venosa
central, aumento de
la frecuencia
cardiaca, cambios en
el estado mental
Paciente disminuir la
severidad de la prdida
de sangre
MANEJO DEL
SHOCK:
- Monitorizar los signos
vitales. (enfatizar P/A)
- Proporcionar
Ventilacin mecnica
no invasiva y manejar
vas areas artificiales
- Canalizar y mantener
vas venosas
(subclavia y 2
perifricas de gran
calibre)

Paciente mejoro
severidad de la perdida
sangunea
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
RESULTADOS
DFICIT DEL
VOLUMEN DE
LQUIDOS: prdida
activa del volumen de
lquidos, m/p
disminucin de la
presin arterial,
diuresis y presin
venosa
central, aumento de la
frecuencia cardiaca,
cambios en el estado
mental
Paciente disminuir la
severidad de la prdida
de sangre
- Extraer anlisis de
laboratorio, pruebas
cruzadas y valorar
resultados.
- Administracin de
lquidos cristaloides.
- Administracin de
noradrenalina en
perfusin continua
- Administracin de
productos sanguneos
(hemates, plasma,
plaquetas)
Paciente mejoro
severidad de la perdida
sangunea

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
RESULTADOS
DFICIT DEL
VOLUMEN DE
LQUIDOS: prdida
activa del volumen de
lquidos, m/p
disminucin de la
presin arterial,
diuresis y presin
venosa
central, aumento de la
frecuencia cardiaca,
cambios en el estado
mental
Paciente disminuir la
severidad de la prdida
de sangre
- Observar si existe
hemorragia externa.
- Controlar la tendencia
de los parmetros
hemodinmicos.
- Vigilar los niveles de
glucosa en sangre y
tratar los niveles
anormales.
- Realizar sondaje
vesical y medir la
diuresis
Paciente mejoro
severidad de la perdida
sangunea

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
RESULTADOS
DFICIT DEL
VOLUMEN DE
LQUIDOS: prdida
activa del volumen de
lquidos, m/p
disminucin de la
presin arterial,
diuresis y presin
venosa
central, aumento de la
frecuencia cardiaca,
cambios en el estado
mental
Paciente disminuir la
severidad de la prdida
de sangre
- Realizar sondaje
nasogstrico,
conectarlo a sifn y
medir restos.
- Anotar valores de
laboratorio:
hematologa,
bioqumica y
gasometra.
- Proporcionar manta
trmica para aumentar
y mantener
temperatura

Paciente mejoro
severidad de la perdida
sangunea
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
RESULTADOS
RIESGO DE INFECCIN
r/c alteracin de las
defensas primarias
(rotura de la piel,
alteracin del
peristaltismo alteracin
de las defensas
secundarias
(disminucin de la
hemoglobina) y
procedimientos
invasivos inmovilidad.
Paciente presentar
curacin de la herida por
1 2 intencin
CUIDADOS DE LA
HERIDA (3660) Y DE
LOS DRENAJES:
- Retirada de apsitos
manchados.
- Cura estril: Limpieza
con suero fisiolgico con
desinfectante;
Clorhexidina 05% se
curaba c/24h
- Medir los drenajes
c/12h y se anotaban las
caractersticas de la
secrecin.
Paciente no present
severidad de infeccin.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
RESULTADOS
RIESGO DE
INFECCIN r/c
alteracin de las
defensas primarias
(rotura de la piel,
alteracin del
peristaltismo
alteracin de las
defensas secundarias
(disminucin de la
hemoglobina) y
procedimientos
invasivos
inmovilidad.
Paciente presentar
curacin de la herida
por 1 2 intencin
- Cuidados de la sonda
nasogstrica.
- Cuidados de la sonda
vesical
- Manejo de las vias
areas artificiales
- Cuidados del catter
central
- Mantenimiento de
dispositivos de acceso
venoso
Paciente no present
severidad de infeccin.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
RESULTADOS
LIMPIEZA INEFICAZ DE
LAS VIAS AEREAS r/c
falta de
fuerza en la musculatura
Abdominal y Torcica
m/p disnea y acumulo de
secreciones
blanquecinas.
El paciente presentar
limpias y permeables las
vas areas

- Aspiracin de
secreciones, en caso de
acumulacin en vas
areas bajas.
- Monitorizar signos vitales
y realizar anotaciones .
- Monitorizacin
respiratoria: inspeccin de
la respiracin, coloracin
de piel y Relleno capilar.
- Oxigenoterapia: por
cnula bi-nasal.
- Cambios de posicin:
cada 2hrs.
- Mantener posicin semi-
fowler.
El paciente presenta vas
areas permeables.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
RESULTADOS
Alteracin en la
perfusin tisular:
cerebral R/C
insuficiente aporte de
oxigeno E/P hipotona
letargia, movimiento
pupilar tilitante,
SatO295%


Cd. 0402: Estado
respiratorio:
intercambio gaseoso.
Monitorizacin de los
signos vitales
(saturacin de
oxigeno)
Realizar monitoreo de
la frecuencia
respiratoria.
Vigilancia: signos de
hipoxemia.
Realizar aporte de
oxigeno 1lt 24% CBN
de manera adecuada
segn sea la
necesidad.

paciente mantiene
perfusin cerebral
efectiva.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
RESULTADOS
Alteracin en la
perfusin tisular:
cerebral R/C
insuficiente aporte de
oxigeno E/P hipotona
letargia, movimiento
pupilar tilitante,
SatO295%


Cd. 0402: Estado
respiratorio:
intercambio gaseoso.
Observar y registrar
el nivel de
conciencia, tono
muscular y
actividad y si existe
irritabilidad y
respiracin
irregular.
Controlar la
permeabilidad de la
va area y aspirar
si es necesario.
Fisioterapia
respiratoria.
Manejo del acido
base.
Precauciones para
evitar la aspiracin.
paciente mantiene
perfusin cerebral
efectiva.
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
RESULTADOS
Dolor agudo (00132)
r/c agente lesivo s/a
quemaduras de II
grado en trax anterior y
abdomen m/p, Pulso:
110x, R: 30 x, irregular y
superficial, P.A: 130/85
mmHg y facies de dolor
Paciente disminuir dolor.
Presenta expresin facial
relajada, despus del alivio
del dolor. Restablecer su
Pulso: 60 80 x P.A=
100/60 mmHg, R= 12 16
x al cabo de 6 horas


.

Administracin de
analgsicos
Evaluar la eficacia del
analgsico a intervalos
regulares despus de
cada intervencin.
Observar en la
persona expresiones
no verbales de dolor.
Controlar los signos
vitales antes y
despus de la
administracin de los
analgsicos segn
protocolo de la
institucin.
Paciente presenta
expresin facial relajada,
despus del alivio del
dolor.
Paciente mantiene
funciones vitales estables.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
OBJETIVOS

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
RESULTADOS
Dolor agudo (00132)
r/c agente lesivo s/a
quemaduras de II
grado en trax anterior y
abdomen m/p, Pulso:
110x, R: 30 x, irregular y
superficial, P.A: 130/85
mmHg y facies de dolor
Paciente disminuir dolor.
Presenta expresin facial
relajada, despus del alivio
del dolor. Restablecer su
Pulso: 60 80 x P.A=
100/60 mmHg, R= 12 16
x al cabo de 6 horas


.

MANEJO DEL
DOLOR (1400)
Proporcionar
informacin acerca
del dolor tales como
la causa, el tiempo
que durar y las
incomodidades que
se esperan debido a
los tratamientos.
Ensear el uso de
tcnicas de
relajacin,
visualizacin,
distraccin y masajes
antes, despus y, si
es posible, durante
las actividades
dolorosas, antes que
aparezca o aumente
el dolor.
Paciente presenta
expresin facial relajada,
despus del alivio del
dolor.
Paciente mantiene
funciones vitales estables.