Anda di halaman 1dari 23

JURNAL READING

INDUCTION OF LABOR VERSUS EXPECTANT


MANAGEMENT IN WOMEN WITH PRETERM
PRELABOR RUPTURE OF MEMBRANES
BETWEEN 34 AND 37 WEEKS: A RANDOMIZED
CONTROLLED TRIAL
Kepanitraan Klinik Obstetri dan Ginekologi
RSU Abdul Muluk Provinsi Lampung
Disusun Oleh :

Billy Aditya Pratama, S.Ked
1018011046

Perseptor :

dr. H. Taufiqurrahman Rahim, Sp. OG
(K)
Latar Belakang
Ketuban Pecah Dini merupakan komplikasi dari kehamilan
sebanyak 1-5% dan merupakan penyebab dari persalinan
prematur pada 30-40% persalinan (Cox et all, 1988; Gibbs
& Blanco, 1982; Mercer et all, 2000)
Rekomendasi ACOG menyarankan induksi persalinan
pada kasus KPD pada usia kehamilan 34+0 (ACOG,
2007).
Rekomendasi dari Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists menyarankan persalinan harus dipertimbangkan
pada KPD dengan usia kehamialn 34+0 mempertimbangkan
resiko terjadinya korioamniontis dan infeksi neonatus (RCOG,
2006).
Latar Belakang
Rekomendasi Dutch Society for Obstetrics and Gynecology
menyarankan terapi ekspektatif sampai minggu 35 dan
merekomendasikan dilakukan diskusi dengan keluarga untuk induksi
persalinan dimana induksi dilakukan pada 37+0 minggu (DSOG,
2002).
Perbedaan rekomendasi pada kasus ini disebabkan karena
belum terdapat bukti ilmiah yang cukup sebagai panduan pada
kasus Ketuban Pecah dini menjelang term.
Pada penelitian ini akan dilakukan perbandingan antara induksi
persalinan dan penanganan ekspektatif pada KPD dengan usia
kehamilan 34-37 minggu dengan perbandingan pada Primary
outcome, secondary outcome dan maternal outcome
Metode Penelitian
Variabel penelitian yang akan dianalisa meliputi Primary outcome, secondary outcome
dan maternal outcome.
Sampel penelitian ini berjumlah 536 responden dan dibagi menjadi dua kelompok yaitu
268 responden dengan Induksi persalinan dan 268 responden yang menerima
penanganan ekspektatif
Sampel dari penelitian ini adalah ibu hamil baik janin tunggal maupun gemelli dengan
usia kehamilan 34-37 mgg yang mengalami KPD >24 jam.
Penelitian dilkukan secara multisenter dan rancangan acak terkontrol dengan
melibatkan 8 RS pendikan dan 52 RS non pendiikan di Belanda
Metode Penelitian
Parameter Penilaian Penelitian
Primary outcome
Neonatal Sepsis
Kultur pada kelahiran +
sepsis
2/lebih gejala sepsis (72
jam):
Apnea
Suhu
Letargi
Gangguan Menyusu
RDS
Dengan darah + Sepsis
CRP>20 mmol/L
Secondary outcome
RDS
Sindrom aspirasi mekonium
pneumothorax/pneumomedias
tinum
Asfiksia
Hipoglikemia
necrotizing enterocolitis
Hiperbilirubinemia
IVH
Kelainan Neurologis
Lama rawat di RS
Lama Rawat di NICU
Maternal outcome
HAP
Ruptura uterin
Prolaps Tali Pusat
Korioamnionitis
Suhu >37,5 C sebelum atau
selama persalinan dengan
pengukuran 2 kali dalam 1
jam
Suhu >38 C dengan nyeri
tekan uterus, leukositosis,
takikardi maternal dan fetal
Terdpat discharge vagina
berbau
Maternal Sepsis
Suhu >38,5 C
Kultur darah + sepsis
Endometritis
Suhu >38 C 24 jam Post
partus dengan pengukuran 2
kali dalam 1 jam
Pneumonia
Shock Anafilaktik
HELLP sindrome
Lama rawat di RS
Metode Penelitian
Identifikasi Variabel
Berdasarkan Anamnesis
Pemeriksaan fisik (Keluar air-air
dari vagina)
Data data divalidasi oleh panel
spesialis untuk dididiagnosa
KPD
Diagnosis
KPD
HPHT (Pada ibu hamil dengan
siklus reguler)
USG
Usia
Kehamilan
Metode Penelitian
Induksi persalinan dilakukan 24 jam setelah randomisasi.
Induksi didasarkan pada guideline nasional dengan
setelah pemeriksaan Vagina baik dengan penggunaan
Oksitosin atau prostaglandin
Pada SC yang telah terjadwal, SC dilakukan segera
setelah randomisasi
Induksi
Persalinan
Ibu akan dilakukan monitoring sesuai dengan protokol
lokal sampai partus spontan
Monitoring dilakukan dengan pengecakan suhu dan
pengambilan darah 2 kali seminggu (Leukosit dan CRP)
Pada 37+0 minggu akan dilakukan induksi persalinan
sesuai panduan nasional
Terminasi dilakukan apabila terdapat tanda infeksi baik
ibu ataupun fetus.

Penanganan
Ekspektatif
Metode Penelitian
Kriteria Inklusi dan Ekslusi
Hamil usia 34-37 Minggu
KPD >24 jam
Menandatangani inform consent
penelitian
Kriteria
Inklusi
Abnormal pada CTG
Ketuban bercampur mekonium
Kelainan Fetal
HELLP
PEB
Kriteria
Ekslusi
HASIL PENELITIAN

Hasil Penelitian
Primary Outcome
Kejadian sepsis terjadi
pada 7 neonatus
(2,6%) pada kelompok
Induksi Persalinan VS
11 (4,1%) pada
kelompok ekspektatif
(RR 0.64; 95% CI
0.25-1.6)
Neonatal
Sepsis
Hasil Penelitian
Secondary Outcome
Neonatus pada kelompok induksi menjalani rawat lebih lama 1,4 hari dan lebih banyak dibawa
ke NICU dibandingkan kelompok espektatif
Namun, neonatus yang dibawa ke NICU pada kelompok induksi menjalani rawat di NICU lebih
singkat jika kelompok Ekspektatif.
Kejadian RDS terjadi pada 21 neonatus (7,8%) pada kelompok Induksi Persalinan VS 17
(6,3%) pada kelompok ekspektatif
Pada kelompok induksi jumlah neonatus yang mengalami hipoglikemia (RR 2,2) dan
hiperbilirubinemia (RR 1,5) secara statistik jumlahnya signifikan lebih tinggi dibandingkan
kelompok ekspektatif.
Pemberian antibiotik pada 76 neonatus (28%) dengan lama pengobatan 5 hari pada kelompok
Induksi Persalinan VS 78 (27%) dengan lama pengobatan 5 hari pada kelompok ekspektatif
Untuk parameter lain tidak ditemukan perbedaan signifikan diantara 2 kelompok.

Hasil Penelitian
Maternal Outcome
Kejadian
chorioamnionitis terjadi
pada 6 ibu (2,3%) pada
kelompok Induksi
Persalinan VS 15
(5,6%) pada kelompok
ekspektatif (RR 0.4;
95% CI 0.16-1.02)
chorioamnionitis

Diskusi
Pada penelitian ini kami menemukan Induksi persalinan secara
signifikan menurunakan resiko terjadinya corioamnionitis jika
dibandingkan ekspektatif
Selain itu jumlah neonatus dengan RDS juga tidak mengalami
perbedaan signifikan diantara 2 kelompok
Pada penelitian ini kami menemukan Induksi persalinan tidak
secara signifikan menurunakan resiko terjadinya neonatal sepsis
jika dibandingkan dengan penanganan secara ekspektatif
Diskusi
Hiperbirubinemia merupakan substansi neurotoksik terutama pada neonatus preterm.
Namun dapat ketika bilirubin dijaga <30 mg/dl, gangguan neurlogis dapat dihandari
(Newman et all, 2002).
Kejadian hipoglikemia pada neonatal pada 50% infant akan menyebabkan kelainan
kognitif dan motorilk pada usia 18 bulan (Lucas et all, 1988)
Selain itu, dimungkinkan karena percepatan onset persalinan akan meningkatkan
percepatan pematangan organ (Halsen et all, 2008).
Pada penelitian ini ditemukan induksi persalinan meningkatkan resiko terjadinya
hipoglikemia dan hiperbilirubinemia yang kemungkinan dikarenakan penggunaan
analgesik epidural atau spinal selama kehamilan
Diskusi
design prospektif yang
didasarkan pada
komunitas
jumlah sampel yang
banyak dengan sedikit
pengurangan
akses data
laboratorium dan rekam
medis
pemastian prospektif
dari diagnosis KPD dan
outcome yang terukur
dengan melibatkan
panel dokter ahli
Pengambilan darah pada
neonatus untuk diagnosis sepsis
tidak bisa dilakukan secara rutin
(Screening).
Pengambilan darah hanya
dilakukan apabila terdapat
indikasi klinis.
Perbedaan rerata lama gestasi
antara 2 kelompok yang pendek
(4 hari) (Rekomendasi Dutch
Society for Obstetrics and
Gynecology menyarankan terapi
ekspektatif sampai minggu 35
dan merekomendasikan
dilakukan diskusi dengan
keluarga untuk induksi
persalinan)
Penelitian ini banyak melaporkan
neonatal outcome dan kurang
melaporkan efek pada maternal

Kelebihan Penelitian Kelemahan Penelitian
Kesimpulan
Kesimpulan dalam penelitian ini, data dalam penilaian
ini memberikan bukti bahwa induksi persalinan secara
signifikan dapat meningkatkan outcome persalinan jika
dibandingkan penanganan secara ekspektatif pada
kasus KPD dengan usia kehamilan 34-37 minggu.
Daftar Pustaka
1. Cox SM, Williams ML, Leveno KJ (1988) The natural history of preterm ruptured membranes: what to expect of expectant
management. Obstet Gynecol 71: 558562.
2. Gibbs RS, Blanco JD (1982) Premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 60: 671679.
3. Mercer BM, Goldenberg RL, Meis PJ, Moawad AH, Shellhaas C, et al. (2000) The Preterm Prediction Study: prediction of
preterm premature rupture of membranes through clinical findings and ancillary testing. The National Institute of Child Health and
Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol 183: 738745.
4. Furman B, Shoham-Vardi I, Bashiri A, Erez O, Mazor M (2000) Clinical significance and outcome of preterm prelabor rupture of
membranes: population-based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 92: 209216.
5. Goldenberg RL, Nelson KG, Davis RO, Koski J (1984) Delay in delivery: influence of gestational age and the duration of delay
on perinatal outcome. Obstet Gynecol 64: 480484.
6. Mercer BM (2003) Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 101: 178193.
7. Buchanan SL, Crowther CA, Levett KM, Middleton P, Morris J (2010) Planned early birth versus expectant management for
women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks gestation for improving pregnancy outcome. Cochrane
Database Syst Rev 2010: CD004735.
8. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics (2007) ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes.
Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 109: 10071019.
9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2006) Preterm prelabour rupture of membranes. Guideline No. 44.
Available: http://www.rcog.org.uk/ files/rcog-corp/uploaded-files/GT44PretermPrelabourRupture2006.pdf. Accessed 1 September
2011.
10. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (2002) [Rupture of membranes before onset of labor.] Available:
http://nvog-documenten.nl/ index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id= 564. Accessed 1 September 2011.
11. Buchanan S, Crowther C, Morris J (2004) Preterm prelabour rupture of the membranes: a survey of current practice. Aust N Z
J Obstet Gynaecol 44: 400403.
Daftar Pustaka
12. Smith G, Rafuse C, Anand N, Brennan B, Connors G, et al. (2005) Prevalence, management, and outcomes of preterm prelabour rupture of the
membranes of women in Canada. J Obstet Gynaecol Can 27: 547553.
13. van der Ham DP, Nijhuis JG, Mol BW, van Beek JJ, Opmeer BC, et al. (2007) Induction of labour versus expectant management in women with
preterm prelabour rupture of membranes between 34 and 37 weeks (the PPROMEXILtrial). BMC Pregnancy Childbirth 7: 11.
14. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (2006) [Induction of labor.] Available: http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=
/richtlijn/ item/pagina.php&richtlijn_id=689. Accessed 1 September 2011.
15. Mercer BM, Crocker LG, Boe NM, Sibai BM (1993) Induction versus expectant management in premature rupture of the membranes with mature
amniotic fluid at 32 to 36 weeks: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 169: 775782.
16. The Nordic Cochrane Centre (2011) RevMan, version 5.1 [computer program]. Copenhagen: The Cochrane Collaboration.
17. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA, Hodnett ED, et al. (1996) Induction of labor compared with expectant management for prelabor
rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N Engl J Med 334: 10051010.
18. Naef RW, 3rd, Allbert JR, Ross EL, Weber BM, Martin RW, et al. (1998) Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks gestation: aggressive
versus conservative management. Am J Obstet Gynecol 178: 126130.
19. Neerhof MG, Cravello C, Haney EI, Silver RK (1999) Timing of labor induction after premature rupture of membranes between 32 and 36 weeks
gestation. Am J Obstet Gynecol 180: 349352.
20. Leviton A, Allred EN, Kuban KC, Hecht JL, Onderdonk AB, et al. (2010) Microbiologic and histologic characteristics of the extremely preterm
infantsplacenta predict white matter damage and later cerebral palsy. The ELGAN study. Pediatr Res 67: 95101.
21. OShea TM, Allred EN, Dammann O, Hirtz D, Kuban KC, et al. (2009) The ELGAN study of the brain and related disorders in extremely low
gestational age newborns. Early Hum Dev 85: 719725.
22. Lau J, Magee F, Qiu Z, Hoube J, Von Dadelszen P, et al. (2005) Chorioamnionitis with a fetal inflammatory response is associated with
higherneonatal mortality, morbidity, and resource use than chorioamnionitis displaying a maternal inflammatory response only. Am J Obstet Gynecol
193: 708713.
23. Alexander JM, McIntire DM, Leveno KJ (1999) Chorioamnionitis and the prognosis for term infants. Obstet Gynecol 94: 274278. 24. Kayem G,
Bernier-Dupreelle A, Goffinet F, Cabrol D, Haddad B (2010) Active versus expectant management for preterm prelabor rupture of membranes at 3436
weeks of completed gestation: comparison of maternal and neonatal outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand 89: 776781.
25. Hansen AK, Wisborg K, Uldbjerg N, Henriksen TB (2008) Risk of respiratory morbidity in term infants delivered by elective caesarean section:
cohort study.BMJ 336: 8587.
TERIMA KASIH
Kepanitraan Klinik Obstetri dan Ginekologi
RSU Abdul Muluk Provinsi Lampung