CARIES DENTAL

La caries dental es una enfermedad multifactorial,

que consiste en un proceso dinmico de
desmineralizacin-remineralizacin que involucra la
interaccin entre el calcio y el fsforo, las
estructuras dentales y la saliva en funcin de cidos
producidos por el metabolismo de los
carbohidratos, por accin de microorganismos
orales patgenos.

ETIOLOGIA

FACTORES ETIOLGICOS PRIMARIOS
HUESPED Saliva Diente
Flujo
Tampn
Anatoma
posicin
MICROORGANISMOS
Agente
Streptococcus mutans
Lactobacilos sp
Actinomyces sp
DIETA
Sustrato-Medio
Carbohidratos Sacarosa
Frecuencia de consumo
I
n
m
u
n
i
d
a
d

G
e
n

t
i
c
a

FACTORES MODULADORES
TIEMPO Interaccin de los factores primarios
EDAD Nios, adolescentes, adultos,
ancianos
SALUD GENERAL Impedimentos fsicos
Consumo de medicamentos
Enfermedades varias
GRADO DE INSTRUCCIN Primario, secundario, superior
NIVEL SOCIOECONMICO Bajo, medio, alto
EXPERIENCIA PASADA DE CARIES Presencia de restauraciones y
extracciones
GRUPO EPIDEMIOLGICO Grupos de alto y bajo riesgo
VARIABLES DE COMPORTAMIENTO Hbitos, usos y costumbres
FLUORUROS Remineralizadores y antibacterianos
Dieta del hospedador
Saliva del
hospedador
Clulas descamadas
Lquido cervicular
Metabolismo
Metabolitos de cido
lctico, frmico y otros
cidos, enzimas,
toxinas,
inmungenos
(paredes celulares)
Bacterias desplazadas
Matriz desplazada
Biomasa, la masa total de
clulas viables en la placa y
polisacridos intracelulares

Polisacrido extracelular

Materiales adventicios
atrapados en la matriz de la
placa
ENTRAD
A
SALID
A
Flujo de energa en un
ecosistema de depsito de la
placa
DIAGNSTICO
El proceso diagnstico de la caries implica evaluar el
riesgo y aplicar criterios diagnsticos para determinar el
estado de la enfermedad. Los objetivos primarios del
diagnstico de la caries son identificar a pacientes con
lesiones que requieren tratamiento operatorio, a
aquellos con lesiones que requieren tratamiento no
operatorio y a pacientes con un alto riesgo de
desarrollar caries.
El nfasis en el diagnstico debe desplazarse de la
deteccin solamente de cavitaciones, a la deteccin de
la presencia de SM y predicciones de progresin de la
caries (pacientes de alto riesgo)
En el pasado, el diagnstico y el tratamiento de la
caries se limitaba principalmente a la deteccin y la
restauracin de las lesiones cavitadas. Este mtodo
de perforar y empastar era simplemente un
tratamiento sintomtico y no consegua tratar los
factores etiolgicos subyacentes.

La deteccin precoz de lesiones incipientes, la
limitacin de la actividad de la caries antes de
producirse una destruccin dental significativa y la
identificacin de pacientes de alto riesgo son
objetivos primarios para un programa eficaz de
diagnstico y tratamiento.

Determinacin de actividad de la caries en fases iniciales
Mtodos
diagnsticos
Identificacin de
desmineralizacin
de superficie
Pruebas
bacterianas
Evaluacin de
condiciones
ambientales
Inspeccin
Nuevas
tecnologas
Radiografas
Captacin de
colorantes
Recuento de
microorganismos
pH
Flujo salival
Amortiguacin
salival
Caractersticas clnicas del esmalte normal y alterado
Hidratado Desecado Textura de la
superficie
Dureza de la
superficie
Esmalte normal

Esmalte
hipocalcificado

Caries incipiente

Caries activa

Caries detenida
Traslcido

Opaco


Traslcido

Opaco

Opaco, oscuro
Traslcido

Opaco


Opaco

Opaco

Opaco, oscuro
Lisa

Lisa


Lisa

Cavitada

Rugosa
Dura

Dura


Blanda

Muy blanda

Dura
Importancia clnica de las lesiones del esmalte
Placa Estructura del
esmalte
Tratamiento
antimicrobiano
Tratamiento
restaurador
Esmalte normal

Esmalte
hipocalcificado

Caries incipiente


Caries activa

Caries detenida
Normal

Normal


Patgena


Patgena

Normal
Normal

Anormal, pero no
debitado

Poroso, debilitado


Cavitado, muy dbil

Remineralizado,
fuerte

No indicado

No indicado


S


S

No indicado
No indicado

Slo por esttica


No indicado


S

Slo por esttica

Factores de la historia clnica asociados a un mayor riesgo de caries
Factor de la
historia
Observaciones que aumentan el riesgo
Edad

Sexo


Exposicin a fluoruros


Tabaquismo

Alcohol


Estado general


Medicacin
Infancia, adolescencia, senectud

Las mujeres tienen un riesgo ligeramente mayor, y las
gestantes mucho ms

Sin fluoruros en el suministro de agua pblica


El riesgo aumenta con la cantidad fumada

El riesgo aumenta con la cantidad consumida


La enfermedad crnica y el debilitamiento disminuyen la
capacidad de autocuidarse

Frmacos que reducen el flujo salival
Hallazgos de la exploracin clnica asociados a un mayor riesgo de caries
Exploracin fsica Hallazgos que aumentan el riesgo
Aspecto general

Discapacidad
mental o fsica

Mucosas

Lesiones de caries
activas

Placa

Enca

Restauraciones
existentes
Aspecto enfermo, obeso o desnutrido

Pacientes que no pueden o no desean seguir las instrucciones
dietticas y de higiene bucal

Una mucosa seca, roja e hinchada indica un descenso del flujo
salival
Cavitacin y reblandecimiento de esmalte y dentina; opacidad
calcrea circunferencial en los bordes gingivales

Puntuaciones altas de placa

Blanda, hinchada e inflamada; sangra con facilidad

Un nmero elevado indica una alta frecuencia de caries
previa; una mala calidad indica un mayor hbitat para
microorganismos carigenos.
Asignacin del riesgo clnico a la caries
Un paciente tiene un alto riesgo de desarrollar nuevas lesiones cavitadas
si:
1.Se encuentran recuentos elevados de SM. Deben realizarse pruebas
bacteriolgicas de SM si:
El paciente tiene uno o ms factores de riesgo en la historia
clnica
El paciente se ha sometido a tratamiento antimicrobiano
El paciente acude con nuevas lesiones incipientes
El paciente esta recibiendo atencin ortodncica
El plan de tratamiento del trabajo comporta un extenso trabajo
dental restaurador
2. Se encuentran dos de los siguientes factores
Dos o ms lesiones cariosas activas
Numerosas restauraciones
Malos hbitos dietticos
flujo salival bajo
El principal objetivo del programa de prevencin de la caries
debe ser reducir el nmero de bacterias cariognicas
Riesgo de caries del paciente
Factores poco controlables Factores controlables
Estado general Dieta
Historia de exposicin al flor Higiene bucal
Funcin del sistema inmunitario Utilizacin de antimicrobianos
Accin de las glndulas salivales Cuidados dentales
Mtodos de tratamiento preventivos
Limitar el crecimiento y metabolismo
de microorganismos patgenos
Aumentar la resistencia de la
superficie dental a la
desmineralizacin
diseados para limitar la desmineralizacin
dental causada por bacterias cariognicas,
evitando las lesiones cavitadas
Metodos de control de la caries
(procedimientos operatorios)
Detener el avance de las
lesiones individuales
Prevenir la diseminacin de bacterias
patgenas a otras superficies
dentales
Nuevo tratamiento de la caries basado en el modelo mdico
Etiologa

Sntomas


Tratamiento, sintomtico


Tratamiento, teraputico

Evaluacin postratamiento,
sintomtica

Evaluacin postratamiento,
teraputica
Infeccin por SM

Lesiones de desmineralizacin en los
dientes

Restauracin de lesiones cavitadas


Eliminar la infeccin por SM

Explorar nuevas lesiones en los
dientes

Pruebas bacteriolgicas de SM
Mtodos de tratamiento de caries por el modelo mdico
Mtodo e indicaciones Justificacin Tcnicas o material
A. Limitar el sustrato
Indicaciones :
Exposicin frecuente a sacarosa Dieta de
mala calidad

B. Modificar la microflora
Indicaciones:
Recuentos altos de SM
Recuentos altos de lactobacilos

C. Alteracin de la placa
Indicaciones:
Puntuaciones altas de placa
Enca roja y blanda
Puntuacin alta de sangrado

D. Modificar la estructura dental
indicaciones:
Lesiones incipientes
Superficie rugosa

E. Estimular el flujo de saliva
indicaciones:
Boca seca con poca saliva
Mucosa roja
Frmacos que reducen el flujo salival

F. Restaurar las superficies dentales
Indicaciones:
Lesiones cavitadas
Fosas y fisuras con riesgo de caries
Restauraciones defectuosas

Reducir el nmero, la duracin y la
intensidad de los ataques cidos
Reducir la presin de seleccin para SM


Tratamiento antimicrobiano intensivo para
eliminar SM de la boca. Seleccionar frente a
reinfeccin por SM


Previene la sucesin de la placa
Disminuye la masa de placa
Potencia la amortiguacin



Aumenta la resistencia
a la desmineralizacn
Disminuye la retencin de la placa


Aumenta la eliminacin de sustrato y cidos
Potencia la amortiguacin




Elimina nidos de SM y la infeccin por
lactobacilos
Evita el hbitat para la reinfeccin por SM


Eliminar la sacarosa al comer algo entre
comidas
Reducir o eliminar sustancialmente la
sacarosa de las comidas

Enjuague bactericida (clorhexidina)
Tratamientos tpicos con flor
Tratamiento antibitico (vancomicina,
tetraciclina)

Cepillado
Hilo dental
Otras ayudas de higiene bucal si es
necesario


Fluoruros sistmicos
Fluoruros tpicos
Superficie lisa


Comer alimentos no carigenos que
requieren mucha masticacin
Chicle sin azcar



Restaurar todas las lesiones cavitadas
Sellar fosas y fisuras con riesgo de caries
Corregir todos los defectos (p. ej., surcos
marginales, salientes proximales)
Estrategias teraputicas
Hallazgos de
la exploracin
Tratamiento no
restaurador
Tratamiento
restaurador
Seguimiento
Normal (sin lesiones)
Esmalte hipocalcificado
(mancha blanca
congnita)





Slo lesiones incipientes del
esmalte; indicado realizar
radiografas de aleta de
mordida (mancha blanca
desmineralizada)


Posibles lesiones cavitadas
(caries activa) y otras
lesiones incipientes; indicado
realizar radiografas con
aleta de mordida


Caries detenida; sin lesiones
activas (nuevas cavitaciones)
o incipientes
No
No para lesiones no
hereditarias; las
lesiones hereditarias
(dentinognesis
imperfecta) pueden
necesitar un
tratamiento especial

Tcnicas A-E de la Tabla
anterior de la forma
indicada




Tcnicas A-E de la Tabla
anterior de la forma
indicada




No

No
El tratamiento es electivo;
esttico (restaurar
defectos)





Sellar fosas y fisuras
defectuosas de la forma
indicada




Tcnica F (restauraciones,
selladores) de la Tabla
anterior de la forma
indicada



El tratamiento es electivo;
esttico (restaurar
defectos)
Exploracin fsica en 1ao
Exploracin fsica en 1ao







3 meses; evaluar:
microflora bucal,
recuentos de SM,
progresin de manchas
blancas, presencia de
cavitaciones

3 meses; evaluar:
microflora bucal,
recuentos de SM
progresin de manchas
blancas, presencia de
nuevas cavitaciones,
respuesta de la pulpa
Exploracin fsica en 1 ao

Toma de decisiones en el tratamiento de la caries de fosas y fisuras
Diente posterior Diagnstico clnico Prediccin/Observacin Tratamiento











Cavitada significa que la extensa desmineralizacin del esmalte ha producido la destruccin de las paredes
de la fosa y fisura y se ha producido la invasin bacteriana. La desmineralizacin de la dentina subyacente
normalmente es extensa cuando se produce la cavitacin.

No cavitada (sin caries)
Sin radiotransparencia bajo el esmalte oclusal
Pueden existir surcos profundos
Puede existir tincin superficial en los surcos
Puede producirse una unin mecnica del explorador

Cavitada (alterada)
Esmalte calcreo en las paredes y la base de la fosa o fisura
Reblandecimiento en la base de la fosa o fisura
Pigmentacin pardogriscea bajo el esmalte adyacente a la fosa o fisura
Radio transparencia bajo el esmalte oclusal
Fosa y fisura
No cavitada
Cavitada
Caries improbable / sin progresin
Caries probable / progresin
Restauracin y
antimicrobiano; flor
Sin tratamiento
Sellador y
antimicrobiano; flor
Toma de decisiones en el tratamiento de la caries proximal
Diente posterior Diagnstico clnico Prediccin/Observacin Tratamiento













No cavitada
Superficie intacta; el explorador para examinar la superficie debe utilizarse con precaucin porque una
fuerza excesiva puede causar la penetracin de la superficie intacta en un esmalte desmineralizado
Puede existir opacidad del esmalte proximal
Puede existir radiotransparencia
La cresta marginal no est pigmentada
Puede observarse un rea opaca en el esmalte por transiluminacin
Cavitada
Superficie rota, detectable por visualizacin o tacto; la separacin mecnica temporal de los dientes
puede ayudar al diagnstico
La cara marginal puede estar pigmentada
rea opaca en la dentina por transiluminacin
Existe radiotransparencia
Superficie proximal
No cavitada
Cavitada
Caries improbable / sin progresin
Caries probable / progresin
Restauracin y
antimicrobiano; flor
Sin tratamiento
Antimicrobiano; flor
Modalidades de tratamiento con flor
Va Mtodo de administracin Concentracin
(ppm)
Reduccin de la
caries (%)
Sistmica
Tpica
Suministro de agua pblica
Autoaplicacin
Enjuagues con dosis bajas/alta
frecuencia (fluoruro sdico al 0,05%
cada da)
Enjuagues con dosis altas/baja
frecuencia (fluoruro sdico al 0,2%
cada semana)
Dentfricos con flor (cada da)
Aplicacin profesional
Gel de fluoruro de fosfato acidificado
(1,23%) anual o semianualmente
Solucin de fluoruro sdico (2%)
Solucin de fluoruro de estao (8%)
1

225


900

1.450

12.300

20.000
80.000
50-60

30-40


30-40 al cabo de 2
aos
20

40-50

40-50
40-50
MECANISMO DE
ACCION
ESPECTRO DE
ACTIVIDAD
ANTIBAC-
TERIANA
PERSIS-
TENCIA EN
LA BOCA
EFECTOS
SECUNDARIOS
Antibiticos

Vancomicina



Bloquea la sntesis de la
pared celular


Estrecho



Corta


Aumenta la microflora
gramnegativa
Kanamicina

Bloquea la sntesis
de protenas
Amplio

Corta Puede aumentar la actividad
de la caries

Actinobolina


Bloquea la sntesis
de protenas
Estreptococos

Larga Desconocidos
Bis biguanidas

Alexidina

Clorhexidina


Antisptico; previene la
adherencia bacteriana
Antisptico; previene
la adherencia bacteriana


Amplio

Amplio



Larga

Larga


Sabor amargo, tie dientes
y lengua; irritacin mucosa
Sabor amargo, tie dientes
y lengua; irritacin mucosa

Halgenos
Yodo
Flor

Bactericida
1-10 ppm reducen la
produccin de cido;
250 ppm son
bacteriostticas; 1.000
ppm son bactericidas

Amplio
Amplio


Corta
Larga

Sabor metlico
Aumenta la resistencia del
esmalte al ataque de caries;
fluorosis en dientes en
desarrollo con dosis altas
crnicas
ANTIMICROBIAN
OS
Indicaciones para el uso de selladores
CRITERIOS SELLAR NO SELLAR
Edad del diente Dientes recin erupcionados Dientes que no han tenido caries
durante 4 aos; suele existir tincin
en fosas y fisuras
Tipo de diente Molares Premolares, excepto si el paciente
tiene caries activa en otras piezas
Morfologa
oclusal
Fosas y fisuras estrechas,
profundas, retentivas
Fosas y grietas con coalescencia;
grietas amplias, bien limpias
Actividad de
caries reciente
Los dientes muestran signos
de desmineralizacin u opacidad
en fosa o fisura
Dientes que no han tenido caries
durante 4 aos; suele existir tincin
en fosas y fisuras
Actividad
general de la
caries
Lesiones oclusales o de superficie
lisa en otros dientes
Lesin cavitada proximal en el diente a
sellar; la cavitacin oclusal de un
diente necesitar restauracin
Disponibilidad
de otras
medidas
preventivas
El paciente que recibe un
tratamiento
adecuado tpico y/o sistmico
con
flor y an tiene caries activa
El suministro de agua de los pacientes
es deficiente en flor; el paciente no
colabora en el programa de prevencin
de caries recomendado (se prefiere la
restauracin de fosas y fisuras)
PACIENTE DE ALTO RIESGO
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
Restauracin de lesiones cavitadas
Selladores de fosas y fisuras
Enjuague antimicrobiano
Flor tpico
Chicle con xilitol
Enjuagues con flor de venta libre
VISITA DE CONTROL A LOS 3 MESES
Pruebas bacterianas:
Evaluar restauraciones y selladores
Evaluar nuevas lesiones cariosas
Evaluar la progresin de lesiones incipientes
Flor tpico
>10 CFU
5
Restauracin con control de la caries como parte del modelo mdico
Tratamiento
inicial

Evaluacin completa y documentacin de lesiones
Temporizacin de las grandes lesiones cavitadas por
restauraciones de control de la caries
Tratamiento antimicrobiano especfico (Modificar la microflora)
Control de la placa (Alteracin de la placa)
Control diettico (Limitar el sustrato)
Evaluacin
preliminar
Respuesta gingival como marcador de efectividad del control de
la placa
Respuesta pulpar de los dientes con restauraciones con control
de la caries
Evaluacin del cumplimiento del tratamiento farmacolgico,
higiene bucal y medidas de control diettico por parte del
paciente
Seguimiento Cuidadosa evaluacin clnica de los dientes
Sustitucin de restauraciones de control de la caries con
restauraciones permanentes
Monitorizacin de la placa y de los niveles de SM
Tratamiento antimicrobiano y revaluacin diettica indicada por
cavitaciones nuevas, lesiones incipientes o niveles altos de SM
GRACIAS