ALTERACIONES DE LA

MOTILIDAD PALPEBRAL
Generalidades
Patologa de la apertura palpebral:

Ptosis palpebral:
Tipos:
Mecnica, por aumento del peso del prpado, o por disminucin de la
elasticidad (lesiones cicatriciales).
Congnita, frecuentemente bilateral, puede presentarse aislada o asociada a
anomalas congnitas palpebrales.
Neurgena: por lesin del elevador del prpado.
Migena: afecciones musculares: Miastenia Gravis.

Concepto
La ptosis es una posicin anormalmente baja del prpado superior
que puede ser congnita o adquirida. En la siguiente tabla se muestra
una clasificacin anatmica.
Clasificacin
Clasificacin
La ptosis neurognica esta producida por un defecto de inervacin
como la parlisis del III par craneal y la parlisis oculosimptica.
La ptosis miognica esta causada por una miopata del propio
msculo elevador o por afectacin de la transmisin de impulsos en
la unin neuromuscular
La ptosis aponeurtica est causada por un defecto en la aponeurosis
elevadora.
La ptosis mecnica est causada por el defecto gravitacional de una
masa, cicatriz o trauma.
Evaluacin Clnica
La edad de inicio de la ptosis y su duracin distinguirn generalmente los casos congnitos de los
adquiridos. Si la historia es ambigua, las fotografas antiguas pueden resultar tiles. Tambin es
importante investigar sobre los sntomas de una posible enfermedad sistmica subyacente, como
diplopia asociada, variabilidad de la ptosis durante el da cansancio excesivo.
Mediciones
La distancia refleja marginal es la distancia entre el borde del prpado
superior y el reflejo luminoso en la pupila con el paciente mirando
directamente a una linterna. Normal es de 4-4.5 mm.

Mediciones
La altura de la hendidura vertical es la distancia entre los bordes de los prpados superior e
inferior, medida en el plano pupilar.
El borde normal del prpado superior queda a unos 2 mm por debajo del limbo superior y el
borde del prpado inferior queda a 1 mm por encima del limbo inferior.
La altura de la hendidura vertical es de 7-10 mm en hombres y de 8-12 mm en mujeres. La ptosis
se clasifica en leve (hasta 2 mm), moderada(3 mm) y grave(4 mm o ms).
Mediciones
La funcin elevadora se mide con una regla. La funcin elevadora se
clasifica como normal (15 mm o ms), buena (12-14 mm), regular (5-
11 mm) y mala (4mm o menos).

Mediciones
El pliegue del prpado superior es la distancia vertical entre el borde palpebral y el surco
palpebral al mirar hacia abajo. En mujeres mide alrededor de 10 mm y en hombres 8 mm.
La ausencia de surco en pacientes con ptosis congnita es la evidencia indirecta de una mala
funcin elevadora, mientras que un surco intenso sugiere un surco aponeurtico.
Signos Asociados
Inervacin aumentada. La inervacin aumentada asociada hacia el prpado normal opuesto dar
lugar a retraccin palpebral.
Se debe levantar el prpado ptsico manualmente y buscar la cada del nivel del prpado
opuesto.
Si esto sucede, hay que avisar al paciente de que la correccin quirrgica puede ocasionar una
cada del otro prpado.
Signos asociados
La fatigabilidad: La cada progresiva de uno o ambos prpados o la
imposibilidad de mantener la mirada hacia arriba son sugestivas de
miastenia

Signos Asociados
Los defectos de la motilidad ocular, particularmente del recto superior, deben evaluarse en
pacientes con ptosis congnita.


El fenmeno de parpadeo mandibular puede detectarse pidiendo al paciente que mastique y
mueva las mandbulas de lado a lado.


El fenmeno de Bell se observa la rotacin hacia arriba del globo ocular y exposicin corneal. Un
fenmeno de Bell dbil supone un riesgo de queratopata postoperatoria por exposicin.
TECNICAS QUIRURGICAS
EMPLEADAS
Avance de la Aponeurosos del Elevador: Se realiza cuando existe
Buena Buena funcin elevadora, se avanza la aponeurosis hasta el
tarso con una correccion mayor a 1mm en los nios es ms
complicado ya que la reseccin debe debe ser estimada.
Suspensin frontal: En funcin elevadora pobre, se realiza suspension
con distintos materiales (fascia lata).
Suspensin frontal de Dynarod: Se utiliza en pacientes con alto riesgo
de exposicin corneal, se utiliza una prtesis de silicona suturada al
tarso.


Tipos usuales de Ptosis
Ptosis Congnita simple.





Ptosis involutiva
Ptosis Congnita Simple
La ptosis congnita simple es producida probablemente por un fallo
en la migracin o el desarrollo neuronal con secuelas musculares.
Una minora de casos son unilaterales.
Signos
Ptosis unilateral o bilateral de gravedad variable.
Ausencia del pliegue palpebral superior y mala funcin elevadora.
Al mirar hacia abajo el prpado ptsico est ligeramente ms alto que
el prpado normal como resultado de una mala relajacin del
msculo elevador. Esto contrasta con la ptosis adquirida, en la que, al
mirar hacia abajo, el prpado afectado esta en la misma posicin que
el prpado normal o por debajo de l.
Se corrige con la suspensin frontal.

Ptosis Congnita simple
Asociaciones
Debilidad del msculo recto
superior debido a la estrecha
asociacin embriolgica.
En los casos bilaterales graves
puede existir una elevacin
compensadora del mentn.
Los defectos de refraccin son
bastante comunes y
frecuentemente responsables de
ambliopa ms que la propia ptosis.

Ptosis Involutiva
Se produce por dehiscencia, desinsercin o
estiramiento de la aponeurosis elevadora que
restringe la transmisin de la fuerza de un
msculo elevador normal al prpado superior.
Habitualmente est causada por cambios
degenerativos involutivos relacionados con la
edad.
Signos
Ptosis generalmente bilateral variable con
buena funcin elevadora.
Surco palpebral superior alto (12 mm o ms).
En los casos graves surco palpebral superior
ausente.
Ptosis Involutiva
La ptosis involutiva se puede confundir con la ptosis de la miastenia
porque es frecuente que empeore hacia el final del da. Esto se debe
a la fatiga del msculo de Muller, que debe trabajar ms para
mantener el prpado elevado.
La correccin se realiza con la reinsercin del elevador o avance de su
aponeurosis.

Tipos Inusuales de Ptosis Congnita
Debilidad del Recto Superior
5% de los Pacientes asociada a Ptosis congnita palpebral.
Prpado bajo oscurece la vision al mirar hacia arriba.
De dificil diagnstico.

Guio Mandibular de Marcus Gunn
Inervacin errnea del V par (de los msculos
Pterigoideos) hacia el III par.
El prpado superior cado se eleva con los
movimientos de la boca (sinscinesia)
El prpado realiza movimientos en la succin
en lactantes.
Ciertos pacientes superan esta anomala.
Ptosis marcada, funcin elevadora deficient y
sinscinesia requieren de extirpacin del
elevador y suspension frontal.
Ptosis minima y fincin elevadora Buena,
requieren de el avance de la aponeurosis del
elevador.
Sd de Blefarofimosis
Consiste en epicanto interno, ptosis y blefarofimosis.
Es autosomico dominante (familiar)
Se asocial a funcin elevadora pobre.
Epicanto se extiende como pliegue de piel desde
prpado inferior hasta superior.
Abertura horizontal del prpado estrecha
Se asocial con ectropion y orejas de implantacin baja
sin retraso mental.
Se realiza comunmente una suspension frontal

TIPOS INUSUALES DE PTOSIS
ADQUIRUDA

NEUROGENICA
MIASTENIA GRAVIS
Trastorno autoimmune de conduccin deficient en union
mioneural.
Ptosis es de grado variable.
Se asocial a diplopa aunque su ausencia no excluye
diagnstico.
Se pide al paciente que mire hacia arriba durante 30 a 60
segundos y se evala como prpado cae paulatinamente.
Prueba con edrofonio IV, neostigmina IM o hielo eleva
temporalmente el prpado ptosico.
Piridostigmina es el tratamiento Clnico.


PARALISIS DEL III PAR
Varias causas.
Se asocial a diplopia en un inicio y luego
ambliopa.
La funcin elevadora y grado de ptosos es
variable.
El problema principal radica en la parlisis de los
msculos oculares.
El reparo quirrgico de la ptosis se difiere hasta
determinar el tratamiento de la paralisis de la
musculature orbicular,
En ocasiones existe una regeneracin aberrante
del III par que estimula la elevacin del prpado.
SINDROME DE HORNER
Ptosis del prpado superior, elevacin del
prpado inferior miosis y anhidrosis del lado
ipsilateral de la cara.
Prdida del tono simptco de la cara.
La ptosis es leve y la funcin elevadora
normal.
Se puede producer interrupcin simptica
central preganglionar y post ganglionar.
Gotas de cocana tpica confirman el Dg de
Horner (pupila no dilata)
SINDROME DE HORNER
Gotas tpicas de hidroxianfetamina ms dilatacin pupilar indicant
causa preganglionar, sin dilatacin demuestra causa postganglionar.
El reparo quirrgico es mediante el avance de la aponeurosis del
elevador..
Enocasiones se realiza reseccin de conjunctiva y msculo de Muller.

PTOSIS MIOGENICA
DITROFIA OCULOFARINGEA
Ptosis palpebral bilateral progresiva y trastornos de
la deglusin de caracter familiar autosmico
dominante.
Se da en la quinta dcada de la vida con expression
facial plana.
Se realiza ciruga de avance del elevador aunque
esta se puede reoperar en 10 aos
aproximadamente.

DISTROFIA MIOTONICA
Atrofia realcionada con reduccin de la masa
muscular y atrofia de las mismas.
Existe debilidad de msculos facials y
perifricos.
Se asocial a atrofia de testculos, cataratas
en rbol de navidad, calvicie forntal y
trastornos cognitivos leves y de
personalidad.
Es autosmico dominante.
La Ptosis es progresiva de leve a garve.
La ciruga base es la suspension frontal.
OFTALMOPLEJIA EXTERNA
PROGRESIVA
Es muy rara y de carcter espordico
Es bilateral con parlisis de los musculos oculomotores y
respeta a la pupila.
Es una miopata miticondrial (Sd. Kearns-Sayre) con
bloqueo cardiaco, retinopata pigmentaria y debilidad
muscular perifrica.
De difcil tratamiento, se require de suspension frontal y
deja secuelas como exposicin corneal, por patologa
conlindante
PTOSIS MECANICA
Cualquier trauma que involucre msculatura
elevadora, tumoracin o Sistema mecnico.
Se debe principalemtne a una lesion en la
aponeurosis del elevador.
Se nesecita de tratamiento de la causa primaria
as como la devolucin de la funcin anatmiva
por reparo del mismo.
Pacientes con blefarocalasia pueden general
ptosis por tumefaccin palpebral.
DISTONIAS FACIALES
Blfaroespasmo Esencial Benigno
Es bilateral .
Icremento del parpado y espasmo de los
msculos que cierran el prpado (orbicular
corrugador y pyramidal)
Se asocial a molestias con el estilo de vida
Es ms frecuente en mujeres con pico de
aparicin a los 40 aos
Su causa es incierta probablemente del SNC
o ganglios de la base.
Manejo
Toxina Botulnica
Tratamiento de eleccin, inhibe la liberacin de acetilcolina en
neurona presinptica.
Aparicin del efecto a los 2 a 3 das con pico de efecto de 7 a 10 das y
duracin de 3 a 4 meses luego de lo cual se prevve una nueva
inyeccin
Toxina tipo A es la ms utilizada
Manejo
Miectoma
Pacientes con pobre respuesta al tratamiento con toxina botulnica.
Se realiza remocin de la procin tarsal y orbitaria del musculo
orbicular en region superior.
Existen complicaciones como lagoftalmus, linfadenopata, syndrome
de ojo seco luego de ciruga adems de recurrencia del espasmo.
Sedantes
Lorazepam tiene un uso concomitante con toxina botulnica que
ampla el period entre cada inyeccin
De forma aislada es muy inusual su uso.

Espasmo Hemifacial
Es unilateral
Contracciones intermitentes Fuertes de un lado de
la cara en su totalidad, presentes tsmbin durante
el sueo.
Se produce por compression vascular del nervio
facial en su nacimiento.
RMN es til en el diagnstico mostrando vasos
sanguneos ectsicos.
La descompresin del nervio es el tratamiento
definitivo.
Carbamazepina y clonazepam se utilizan en poca
frecuencia.

Patologa del Cierre palpebral
Patologa del cierre palpebral:

Lagoftalmos: hipofuncin del sistema de cierre.
Causas:
Paraltica por parlisis del nervio facial (VII par).
Mecnica por exoftalmos (aumento del tamao ocular o cicatrices palpebrales).
Migena por espasmo del elevador del prpado.
La pelcula lagrimal se deseca y puede llegarse a ulceracin corneal.

Blefaroclonus: Aumento de la frecuencia y amplitud del parpadeo normal
Secundario a procesos irritativos o alteraciones del nervio facial o del trigmino.

Retraccin Palpebral
Retraccin palpebral:

Al contrario que en la ptosis, el prpado superior presenta una elevacin respecto a su posicin
normal, dejando ver una posicin de esclera por encima de la crnea.


Causas:
Mecnica, por traumatismo (cicatriz).
Migena: disminucin del tono del orbicular, predominando la accin del elevador. Tambin en el
hipertiroidismo.
Neurgena: por hiperactividad en la inervacin simptica del msculo elevador del prpado.
Paradjica: fenmeno de Marcus-Gunn, consiste en la retraccin provocada por la succin, el
bostezo, en ciertas lesiones del trigmino.

Enfermedades Comunes
Correcciones Quirrgicas
Tarsorrafia Temporal con toxina Botulnica.
Tarsorrafia permanente lateral o medial.
Elevacin del prpado inferior: Extirpacin de retractores (parlisis
Facial).
Elevacin con injerto: Injerto de mucosa de paladar (parlisis facial)
Colocacin de pesos de oro en prpado superior.