Macrosoma fetal:

Parto normal o cesrea

Alvaro Santivaez Pimentel
Asociacin Peruana de Medicina Fetal
Preguntas previas
Que es macrosoma fetal?
Podemos diagnosticarla anteparto con
certeza?
Cuales son los riesgos de un parto vaginal?
Cuales son los riesgos de una cesrea tras
un trabajo de parto?
Debo programar la cesrea?
Que es macrosoma fetal?
Corte arbitrario de peso fetal asociado a un
alto riesgo a complicaciones obsttricas.
4000 gr 5-7% 4500 gr 1 %

Construido estadsticamente basado en el
peso al nacer segn la edad gestacional.
Percentil 90
Macrosoma fetal?
No diabticas Diabticas

4000-4499 gr 8.2 % 17.1 %
4500 gr 1.5 % 6.1 %


Rouse y Owen, 1999
Macrosoma fetal en el HSB
1 enero 2000 al 31 - 7 - 2003

23 637 gestantes
23 900 nacimientos
23 714 nacidos vivos
Macrosoma fetal en el HSB
1 enero 2000 al 31 - 7 - 2003

23 714 n. v.
1 500 n. v. > 4 000 gr. (6.3 %)
157 n. v. > 4 500 gr. (0.6 %)
Podemos diagnosticarla
anteparto con certeza?
Estimacin clnica
Factores de riesgo: diabetes materna,
obesidad materna, multiparidad, embarazo
prolongado, talla alta (padres), feto
masculino, feto macrosmico previo.
El 40% de fetos macrosmico no se
acompaan de factores de riesgo.
Podemos diagnosticarla
anteparto con certeza?
Estimacin ecogrfica
Cuando el peso fetal estimado es de 4000 o
4500 gr, la probabilidad de que el peso sea
igual o mayor al estimado, es de un 50%.
Dimetro mejilla a mejilla, grosor de grasa
abdominal fetal, US 3-D, etc.
Sensibilidad: 60 %
Especificidad: 90 %
Podemos diagnosticarla
anteparto con certeza?
100 gestantes
Prevalencia de 12 %
US reportara 16 fetos como macrosmicos
De ellos, solo 7 realmente sern macros.
5 de los 12 macrosmicos sern reportados
como normales.
Podemos diagnosticarla
anteparto con certeza?
Combinar:
medidas ecograficas
estimacin clnica
factores de riesgo
pelvis materna
Podemos diagnosticarla
anteparto con certeza?

La estimacin del peso fetal es
muy inexacta.
Cuales son los riesgos de un
parto vaginal?
Desproporcin feto plvica (trabajo de parto
prolongado)
Distocia de hombro: lesin de plexo
braquial, acidosis fetal, parlisis del
diafragma, fractura de clavcula o humero,
muerte.
30% de lesiones de plexo braquial ocurren
en fetos > 4000 gr.
Cuales son los riesgos de un
parto vaginal?

63 761 nv (12 aos) Hutzel
80 casos de parlisis braquial (0.13%)



Bryant y col, 1998
Cuales son los riesgos de un
parto vaginal?
Probabilidad de lesin de plexo braquial
tras una distocia de hombros:
riesgo relativo 1.2 2.6
Probabilidad de lesin de plexo braquial
permanente:
6.7 % (rango 0 19 %)

Rouse y Owen, 1999
Cuales son los riesgos de un
parto vaginal?

Solo un pequeo porcentaje de
los macrosmicos con parto
vaginal tienen lesin de plexo
braquial permanente
Cuales son los riesgos de un
parto vaginal?
Hemorragia puerperal
Lasceraciones y hematomas de la pared
vaginal
Rotura uterina
Cuales son los riesgos de una
cesrea tras un trabajo de parto?
En pacientes nulpara se hall una
mayor incidencia de segunda fase
prolongada con posterior distocia de
hombros.

McFarland y col, 1995
Cuales son los riesgos de una
cesrea tras un trabajo de parto?
Costos
Cesrea electiva 5200 $
Cesrea tras t. de p. 6500 $


Rouse y Owen, 1999
Debo programar la cesrea?
Para prevenir 1 caso de lesin del
plexo braquial permanente en
poblacin no diabtica, se requieren
mas de 1000 cesreas.

Rouse, 1999
Debo programar la cesrea?
La cesrea programada en gestantes no
diabticas elevara la tasa de cesreas
en un 50% y prevendra la lesin del
plexo braquial en un tercio.

Rouse, 1999
Debo programar la cesrea?
Las tasas actuales de morbilidad no
justifican la cesrea electiva en
gestantes no diabticas con productos
estimados menores a 5000 gr.


Bryant y col, 1998
Debo programar la cesrea?
16 416 nv Bnai Zion Medical Center
133 macrosmicos (0.8 %)
sospecha de macrosoma en 47 casos
Se confirm en 21 casos (45 %)


Gonen y col, 2000
Debo programar la cesrea?
La macrosoma fue correctamente
predicha en 18.3 %
Solo se previno 1 caso de parlisis
braquial
Incremento en 0.16% la tasa de
cesareas

Gonen y col, 2000
Puedo prevenir todas las lesiones
de plexo braquial con la cesrea?
1991 1995 California
6 parlisis de Erb en parto por cesrea
1 sin trabajo de parto
4 hombro anterior
2 hombro posterior
Puedo prevenir todas las lesiones
de plexo braquial con la cesrea?
Todas las parlisis fueron persistentes al
ao
2 malformaciones de cavidad uterina
1 segunda fase de t. de p. prolongado

Gherman y col, 1997
Resultados en la poblacin diabtica
2604 diabticas (San Antonio)
Percentil 90
> 4250 gr = cesrea
<4250 gr = induccin del parto
10.6 % requirieron intervencin
6.8 % induccin de trabajo de parto
3.8 % cesrea electiva
Resultados en la poblacin diabtica
antes prot. tras prot.
Distocia de h. 2.4 % 1.1 %
Cesrea 21.7 % 25.1 %

t. de d. de h. en macr. = 7.4 %

Conway y Langer, 1998
Hospital San Bartolome
Tasa de cesareas programadas
Pob. General: 10.8 %
Pob. Macrosoma: 11.6 %
Hospital San Bartolome
Tasa de cesareas
Pob. General: 23.6 %
Pob. Macrosoma: 30.8 %
Estrategias
Cesarea programada para macrosoma
diagnosticada por US en diabeticas
Evitar el embarazo prolongado
Manejo de la distocia de hombro
Cesarea ante t. de p. disfuncional en
nulpara con dx US de macrosoma