EL ERROR

en la
PRCTICA MEDICA
Ximena Pez
Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
Mayo 2003
CUL es la situacin
de la atencin mdica,

desde el punto de vista
del PACIENTE?
SOMOS TODOS
Quines son los
pacientes?
Hay RAZONES!

Hay QUEJAS!

Insatisfaccin del usuario
con el servicio
QUEJAS
Errores?
QU ES ERROR?
el concepto, accin o juicio
equivocado
es...
En la prestacin de servicios de salud
pueden ocurrir

cosas:
Atencin deseada y esperada:
SERVICIO EFICIENTE
Atencin NO deseada o NO esperada:
EVENTOS ADVERSOS



* resultan de la intervencin
mdica

* dejan incapacidad mensurable

* no estn relacionados con la
enfermedad del paciente
EVENTOS ADVERSOS
Eventos adversos
ERRORES MDICOS
evitables
NO TODO
evento adverso
es....
ERROR
El error mdico

ES

un problema de

SALUD PBLICA?
To err is human:
building a safer health system
IOM 1999
44 a 98 mil muertes
en hospitales americanos
por ao,
pudieron evitarse!!!
La cifra menor SUPERA las muertes por:

Accidentes de trnsito
Cncer de seno y
SIDA !!!

1 de cada 25
pacientes hospitalizados
es lesionado !
2.8 millones de prescripciones
son incorrectas !
3-4 % eventos adversos
1-2 % ERRORES MDICOS
Aunque los porcentajes parezcan
BAJOS
esta MAGNITUD es

INACEPTABLE en SALUD!
Cmo ser nuestra situacin
en cuanto a los errores mdicos?
Y Qu opina el pblico
sobre los errores mdicos?

En una poblacin que recibe
atencin de calidad
En nuestro medio?
DNDE ocurren?
ERRORES MDICOS
En QU parte del proceso de
la atencin?
QU tipos hay?
Errores de OMISIN
Errores de COMISIN:
De EJECUCIN
De PLANIFICACIN
Errores por FALLAS:
en los individuos


Cmo ser nuestra situacin?
en los sistemas de salud
Errores de MEDICACIN
CULES son los errores MS frecuentes?
Errores de Medicacin:
1.5% (UK, US) hospitalizados (Dic. 02)
Dosis
Escritura
Decisin
5.0% (US) ambulatorios (Abril 03)
ilegibles
instrucciones incomprensibles
confusin de nombres, dosis y
presentaciones
Errores en las RDENES (recetas)
unas drogas por otras
cantidad diferente
presentaciones equivocadas
Errores en el DESPACHO (farmacia)

Son: el paciente, la droga, la dosis,
la va y el tiempo correctos?

Fallas en verificar rdenes incompletas,
ilegibles o cuestionables
Errores en la ADMINISTRACIN
(enfermera)
Errores por MEDICACIN:

Prevencin

Informtica: cdigo de barras software
Protocolos estandarizados
Lista de medicamentos
Otros ERRORES:

De diagnstico e interpretacin de pruebas
Complicaciones en ciruga y post-ciruga
Ciruga del sitio equivocado
Cadas de pacientes
QU HACER
CUANDO OCURRE
UN ERROR MDICO?
REVELAR EL ERROR,
DISCUTIRLO
y

NO
OCULTARLO!!!!
Revelar errores requiere:

poner los intereses del
paciente primero

honestidad
Pero.....
QU pasa cuando ocurre
un ERROR?
La MAYORA de los MDICOS
no quiere revelarlos
La MAYORA de los PACIENTES
quisiera que le informen
Cometer el error
NO ES
el pecado ms grave
El NO reconocer el error
y ocultarlo es
MUCHO MS GRAVE
que el error mismo
Esto es castigado
por NO cumplir con el DEBER
de comunicar al paciente
TODO y RPIDO

TEMOR a las consecuencias
IGNORANCIA de la obligacin de informar
No SABER como hacerlo
No MOLESTAR al paciente
Por QU los mdicos
NO quieren revelar los errores?
REVELAR los errores :
Permite APRENDER de ellos
Es una OPORTUNIDAD para MEJORAR
la atencin (REDUCCIN de errores)
Permite la PARTICIPACIN del
paciente
Reconoce el DERECHO del paciente a
estar informado
NO REVELAR los errores
Falla en el compromiso de SERVIR
Dao adicional fsico y mental
que la posibilidad de mejorar la
seguridad del paciente se aleje
Causa:
Por QU DEMANDAN
los pacientes?
por las molestias y sufrimientos !!!

causados por :
* La ausencia de explicaciones
* La carencia de honestidad
* La resistencia a pedir disculpas
* El ser tratado como neurtico
CMO
INFORMAR
AL PACIENTE?
hacerlo el MISMO mdico
directa e inmediatamente
describir lo sucedido
pedir EXCUSAS y reconocer el dao
ofrecer AYUDA
expresar que se evitar el error en lo futuro
Debe:
QU hacer
para
REDUCIR
ERRORES?
No existe
la perfeccin humana
Puede ser parte de la naturaleza
humana errar,
pero tambin crear soluciones...

(To Err is Human....IOM 1999)
El punto es:

NO culpar,
identificar las causas y
tratar de corregirlas
con el fin de
mejorar la atencin mdica
CONOCER y RECONOCER
que existe el problema
-REVELAR EL ERROR-
DISEAR ESTRATEGIAS PARA
EVITAR LOS ERRORES

CORREGIR FALLAS de los
INDIVIDUOS
EDUCACIN
DE MDICOS Y PACIENTES
EDUCACIN DEL
MDICO


Conocer sus Obligaciones
-INFORMAR al paciente-

Respetar los Derechos de sus pacientes
EDUCACIN DEL
PACIENTE

Conocimiento de sus Derechos

Participacin ACTIVA en su propia
atencin

conoce sus derechos
conoce las obligaciones de los
mdicos
espera una BUENA ATENCIN
EL PACIENTE
(como consumidor educado)

EDUCAR

Servidores
y usuarios

ATENCIN EFICIENTE
Estudiar Eventos
CENTINELA
IDENTIFICAR Y CORREGIR
FALLAS DEL SISTEMA
(Equipos de salud)
muerte no anticipada
suicidios
ciruga de paciente o parte equivocados
hemlisis por transfusin
Eventos CENTINELA
Caso en Duke Medical Center
(Feb. 03)
Se debe examinar
CMO trabajan
sistemas de salud e individuos

a fin de
prevenir errores

Educar
sobre el
ERROR MDICO
ES
un deber
de universidades e instituciones
asistenciales

Sin embargo,
cualquier cambio positivo aunque
pequeo ser muy beneficioso

Lograr este aprendizaje
NO ES
tarea fcil
Conclusiones
Los errores mdicos son un problema de
salud pblica
La primera y mejor estrategia para su
reduccin es NO ocultarlos

Pacientes y mdicos educados contribuyen
a reducirlos
?