Enfermedad isquémica coronaria

Ateroesclerosis

Dr. Ricardo Velásquez Uceda

Anatomía de la circulación coronaria
Anatomía de la circulación coronaria
C. Coronaria: Antecedentes Históricos

❦ 1768 Heberden describe por primera vez

❦ 1903 Einthoven introduce la electrocardiografía

❦ 1912 Henwich hace descripción completa al cuadro clínico

del infarto

❦ 1918 Smith describe primera ligadura experimental y

cambios electrocardiográficos

❦ 1920 Pandea modificaciones clásicas del infarto en

humanos
Factores de Riesgos y Condicionantes

❦ No ❦ Modificables ❦ Factores
Modificables Condicionantes
❍ Dislipidemia ❍ Obesidad
❍ edad ❍ Tabaquismo ❍ Sedentarismo
❍ sexo ❍ Hipertensión ❍ Stress
❍ genético ❍ Diabetes ❍ Infecciones
❍ Homocisteina
 Cuadros Clínicos

❦Angor Crónico Estable

❦Infarto Agudo Miocardio
❦Angina Inestable
¿Que es la enfermedad coronaria?
La enfermedad coronaria se desarrolla lentamente durante
muchos años y mata instantáneamente (muerte súbita) en 1/3 de
los casos.

Los vasos sanguíneos que llevan Oxígeno y nutrientes al propio

músculo cardíaco (o miocardio) forman una corona que rodea al
corazón (de ahí el nombre de arterias “coronarias”).

La enf. coronaria comienza cuando en estas pequeñas arterias se

desarrollan las llamadas placas de ateroma, que son depósitos de
colesterol, calcio y otras sustancias en las paredes de las arterias (
ateroesclerosis), comprometiendo en mayor o menor grado el flujo
de oxígeno y nutrientes al propio corazón, con efectos que varían
desde una angina de pecho ,un Infarto de Miocardio, hasta una
insuficiencia cardiaca.
 FISIOPATOLOGIA DE LOS SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS
• Existen varias diferencias patogénicas que determinan el tipo
específico de síndrome coronario agudo (SICA) que se desarrolla.

La severidad del daño de la placa,

la carga trombótica en el momento de la ruptura y
el vasospasmo

papel fisiopatológico determinante en la presentación clínica de los

diferentes síndromes coronarios agudos.
 Depende de varios factores:

• Severidad del daño de la

placa: la cual puede ser desde
una ligera fisura hasta una
ruptura profunda con
formación de una úlcera
extensa.
• Factores trombogénicos
locales y sistémicos en el
momento de la ruptura de la
placa: estos determinan la
magnitud del trombo que se
forme y su persistencia en el
lugar de la placa inestable .
Factores Patogénicos de la Ateroesclerosis

❦Daño endotelial
❦Proliferación
❦Inflamación
Factores trombogénicos locales
• Tamaño de la rotura.
• Sustrato trombogénico.
• Trombo residual.
• Irregularidades de la superficie.
• Grado de estenosis.
• Vasoconstricción
 Factores trombogénicos
sistémicos
• Concentraciones elevadas de
catecolaminas.
• Concentraciones de colesterol,
lipoproteína (a) e hiperhomocisteinemia.
• Alteraciones en la fibrinólisis, función
plaquetaria, coagulación, concentraciones
de fibrinógeno y factor VII.
 Vasoconstricción
• Forma parte de los factores trombogénicos locales y
contribuye a la isquemia en:
a. Sitio de la placa inestable o en zonas adyacentes a
ellas, y
b. A nivel de la microcirculación coronaria.
• El vasospasmo en la zona de la ruptura de la placa
puede producir oclusión coronaria intermitente, lo cual
fue demostrado en estudios donde se utilizó
estreptoquinasa intracoronaria.
• Las causas de esta vasoconstricción coronaria están
relacionadas con un factor dependiente del endotelio
(disfunción endotelial), así como otros factores
dependientes de plaquetas y trombina.
• El endotelio normal libera sustancias con acción
vasodilatadora (Prostaciclina)y otras con efecto
vasoconstrictor (óxido nítrico:factor relajante del
endotelio) y factor hiperpolarizante derivado del
endotelio.
• El factor vasoconstrictor fundamental
segregado por el endotelio es la endotelina 1.
• En condiciones fisiológicas hay un predominio
de las sustancias vasodilatadores,
especialmente dependientes de la liberación de
ON.
• La disfunción endotelial comienza por infiltración de
lípidos en el endotelio vascular (LDL-C).
• En los SICA, en la zona de la lesión culpable y
adyacente se produce un aumento de la liberación de
endotelina 1 y disminuye la liberación de sustancias que
median vasodilatación dependiente del endotelio, el
resultado de ello es un vasospasmo coronario en la zona
de la lesión, además de un aumento del tono vasomotor
al nivel de la microcirculación.
• El tromboxano A2 y la serotonina(vasoconstrictores),
son liberados por las plaquetas adheridas al trombo.
• La trombina adherida al trombo es también un potente
vasoconstrictor coronario que actúa directamente sobre
las fibras musculares lisas.
• En los SICA se produce una obstrucción
al libre flujo coronario por una factor fijo o
anatómico dado por los cambios
geométricos que sufre la placa al
inestabilizarse así como el trombo
sobreañadido, y por un factor dinámico
que produce vasoconstricción tanto en el
sitio de la lesión como distal a ella .
Factores trombogénicos
locales
 Tamaño de la rotura
• Experimentalmente, cuando se exponen las
capas subendoteliales de la pared arterial a la
sangre circulante en condiciones que simulen
una estenosis coronaria significativa (fuerzas de
cizalladura elevadas) se induce la agregación
plaquetaria, pero el trombo resultante es lábil y
se puede desprender fácilmente del sustrato y
dejar pequeños trombos murales.
• Sin embargo, cuando se exponen capas
arteriales más profundas se produce un trombo
plaquetario denso y difícilmente desprendible
del sustrato.
 Tamaño de la rotura

• Desde un punto de vista clínico, la erosión

superficial de una placa producirá un estímulo
trombogénico relativamente limitado y la
respuesta trombótica puede no provocar más
que un trombo mural que pueda posteriormente
organizarse y contribuir al crecimiento
asintomático de la lesión, pero un daño más
profundo en la lesión provocará una respuesta
trombótica mayor con compromiso del flujo
distal y desencadenar un cuadro isquémico
coronario.
 Sustrato trombogénico
• La respuesta trombótica también se ve
influenciada por componentes de la lesión
aterosclerótica que queden expuestos tras la
erosión o rotura de la placa.
• El núcleo lipídico es hasta 6 veces más
trombogénico que la matriz rica en fibras de
colágeno.
• Las placas que contengan un núcleo lipídico
amplio no son sólo las más vulnerables a la
rotura, sino que, además, una vez rotas son
también las más trombogénicas.
 Sustrato trombogénico
• Aunque se desconoce el componente responsable de la
alta trombogenicidad del núcleo lipídico, se sospecha
que la existencia de factor hístico procedente de la
degradación de macrófagos cargados de lípidos puede
ser clave en el inicio de la coagulación tras la rotura.
• La presencia de factor hístico en el núcleo lipídico se ha
demostrado con inmunohistoquímica en placas
obtenidas tras endarterectomía carotídea y, lo que es
más importante, utilizando un test funcional se ha
demostrado que el factor hístico encontrado en el núcleo
lipídico es activo y capaz de poner en marcha la
cascada de la coagulación y la agregación plaquetaria
 Grado de estenosis
• La respuesta trombótica tras la rotura de una lesión
aterosclerótica dependerá también del grado de
estenosis y de los cambios geométricos bruscos que
sigan a la rotura.
• La existencia de fuerzas de cizalladura elevadas en las
estenosis predispone a la agregación plaquetaria y al
depósito de fibrinógeno en la zona del daño vascular.
• Además, si la rotura sucede en el vértice de la
estenosis, el trombo será más rico en plaquetas y
menos susceptible de ser lisado por agentes
trombolíticos que el trombo que se forme en la zona
distal de la estenosis.
 Irregularidades de la superficie
• Además del grado de estenosis y la composición de la
placa, la rotura de la cápsula fibrosa provoca
irregularidades dentro de la luz vascular que pueden de
por sí estimular el desarrollo de trombosis.
• En estudios de perfusión ex vivo de placas
ateroscleróticas aórticas se ha demostrado que la
presencia de flaps microscópicos, disecciones, fisuras y
rugosidades en el lugar de la rotura también influyen en
la trombogenicidad de la pared.
• A medida que estas irregularidades son mayores se
producen alteraciones del flujo sanguíneo sobre la
superficie con un flujo más turbulento que
probablemente contribuyan a incrementar el depósito de
plaquetas y fibrinógeno.
 Trombo residual
• Después de la lisis de un trombo arterial existe una
predisposición a la trombosis recurrente y reoclusión.
• El trombo residual puede sobresalir hacia la luz e
incrementar la estenosis y facilitar así el depósito de
plaquetas y fibrinógeno.
• El trombo, además, es muy trombogénico en sí mismo.
La exposición de la trombina contenida en el trombo al
torrente circulatorio estimula la agregación plaquetaria,
activación de la coagulación y retrombosis.
• Experimentalmente, sólo la utilización de agentes
directos antitrombina ha logrado abolir el crecimiento del
trombo tras la rotura vascular.
 Factores trombogénicos
sistémicos
Además de los factores locales, existen evidencias
tanto experimentales como clínicas de que
determinados factores sistémicos puedan inducir
estados de hipercoagulabilidad que potencien la
trombosis tras la rotura de una lesión aterosclerótica.
 Concentraciones elevadas de
catecolaminas
• La activación plaquetaria y la generación de
trombina pueden verse potenciadas por el
sistema nervioso simpático.
• El efecto trombogénico de la adrenalina parece
estar relacionado con la activación de otros
factores como la serotonina, el
adenosindifosfato (ADP) o el tromboxano A2.
• Sin embargo, el efecto de la noradrenalina en la
función plaquetaria es más controvertido. Un
estudio experimental reciente ha demostrado
efectos contrapuestos entre adrenalina y
noradrenalina en la trombosis coronaria.
 Concentraciones elevadas de
catecolaminas
• La actividades como fumar o el estrés
mental, en las que predomina un aumento
de la adrenalina, estarían asociadas con
mayor riesgo de trombosis, mientras que
en actividades como el ejercicio, donde se
eleva sobre todo la noradrenalina, existiría
una disminución del riesgo de trombosis.
Concentraciones de colesterol, lipoproteína (a)
y otras alteraciones metabólicas
• La hipercolesterolemia se asocia con
hipercoagulabilidad e incremento de la reactividad
plaquetaria.
• El mecanismo por el que las concentraciones elevadas
de colesterol influyen en la formación aguda de trombos
se desconoce.
• Se sabe que la apo (a), que es una proteína presente
en la lipoproteína (a), tiene una estructura muy similar a
la del plasminógeno, y hay evidencias que sugieren que
existe una inhibición competitiva entre lipoproteína (a) y
plasminógeno, lo cual predispone a aquellos pacientes
con concentraciones altas de lipoproteína (a) a
presentar más complicaciones trombóticas.
Concentraciones de colesterol, lipoproteína (a)
y otras alteraciones metabólicas

• Un estudio angiográfico reciente ha

demostrado que aquellos pacientes con
progresión rápida de la enfermedad
presentan más frecuentemente
concentraciones elevadas de lipoproteína
(a).
• Por otro lado, en los pacientes con angina
inestable y en la fase aguda del infarto de
miocardio se ha observado una disminución en
las concentraciones de la apo A-1, proteína
asociada a la superficie de las lipoproteínas de
alta densidad (HDL [high density lipoprotein]),
por lo que se ha sugerido que las HDL, además
de intervenir en eliminar acumulaciones de
colesterol de las lesiones, también pueden
prevenir la formación de trombosis
intracoronaria.
• En concreto, las HDL podrían estabilizar la prostaciclina
a través de una función recientemente descubierta en la
apo A-1, denominada factor estabilizador de la PGI2.
• Otras alteraciones metabólicas, como la diabetes,
pueden aumentar la reactividad plaquetaria y estimular
la coagulación, quizás a través de un aumento
plasmático del cofactor de Von Willebrand u otros
factores plasmáticos, o mediante alteraciones en el
contenido lipídico de las membranas secundario a
alteraciones en las lipoproteínas.
Alteraciones en la fibrinólisis, función plaquetaria, coagulación,
concentraciones de fibrinógeno y factor VII

• Todas las consideraciones anteriores

sobre los efectos de las catecolaminas,
colesterol o diabetes que incrementan la
agregación plaquetaria y la coagulación y,
consecuentemente, la incidencia de
síndromes isquémicos, indican que las
alteraciones en la activación plaquetaria y
la coagulación son en sí mismas factores
de riesgo en pacientes con enfermedad
cardiovascular
 Alteraciones en la fibrinólisis, función plaquetaria, coagulación,
concentraciones de fibrinógeno y factor VII

• Un incremento en la agregación plaquetaria inducida por

trombina puede ser un marcador de futuras
complicaciones coronarias o progresión de la
enfermedad.
• Hay pacientes en los que tras un período de
estabilización, después de un proceso isquémico agudo,
persiste una generación continua de trombina y se ha
sugerido que esta actividad pudiera ser desencadenante
de isquemias recurrentes.
• Otras proteínas hemostáticas como el fibrinógeno y el
factor VII se han considerado como posibles factores
trombogénicos.
 Alteraciones en la fibrinólisis, función plaquetaria, coagulación,
concentraciones de fibrinógeno y factor VII

• Las concentraciones elevadas de fibrinógeno se asocian

de forma independiente con enfermedad coronaria, en
particular con la incidencia de infarto de miocardio.
• Las concentraciones elevadas de factor VII se han
asociado con una incidencia mayor de infarto de
miocardio.
• Ambas proteínas se elevan progresivamente con la
edad, la obesidad, la hiperlipemia, la diabetes, el tabaco
o el estrés emocional, por lo que pueden ayudar a
explicar parcialmente el efecto de otros factores de
riesgo sobre la enfermedad aterosclerótica.
 Otros factores
• En los síndromes coronarios agudos sin
elevación del segmento ST, la elevación de la
troponina y la complejidad angiográfica de la
lesión coronaria causante se relacionan con el
incremento de la PCR.
• Así la actividad inflamatoria, tanto de la pared
vascular como del foco de necrosis, podría estar
implicada en la patogenia de la elevación de los
marcadores de inflamación .
• En 1985, Bevilacqua y otros demostraron que
las citocinas estimulaban el endotelio, que se
hacía más adhesivo para los leucocitos.
• Esta observación desarrolló una revolución en el
entendimiento de la patogenia de la inflamación,
y estudios posteriores corroboraron que el
endotelio es el centro de los acontecimientos
que permiten el desarrollo de la lesión
inflamatoria.
• La adhesión de los leucocitos circulantes al
endotelio vascular es el paso fundamental para
su extravasación durante la inflamación.
• Este proceso está mediado por la molécula de adhesión
E-selectina.
• Las moléculas de adhesión endoteliales pueden
desprenderse de la superficie celular a la circulación y
sus valores solubles pueden reflejar su expresión sobre
la superficie endotelial.
• La respuesta inflamatoria aguda es un importante
componente en la patogenia del daño miocárdico
durante el síndrome coronario agudo y la disfunción
endotelial está especialmente relacionada con el
reclutamiento de los leucocitos durante la formación de
la lesión aterosclerótica .
 Disfunción
endotelial
avanzada.

• Se produce vasoconstricción, las células endoteliales incrementan la expresión de VCAM e ICAM-1 que
facilita la adhesión de monocitos y plaquetas a los vasos. Los mediadores inflamatorios causan apoptosis
de las células endoteliales y las células musculares lisas, y producen proteinasas como las MMP-2
reguladas por las lipoproteínas oxidadas y las citocinas. Las MMP-2 contribuyen a activar la agregación
plaquetaria, junto con los gránulos liberados por las propias plaquetas (TXA2, ADP y FG2). Las células
apoptóticas liberan FT activado que desencadena la cascada de la coagulación. El FT interactúa con el
FVII, activa el FX, que activa la conversión de protrombina a trombina. Finalmente, se genera fibrina que,
junto con las plaquetas activadas, crean la estabilidad suficiente para la formación del trombo mural. El FT
activado por los factores de riesgo sistémicos contribuye a la actividad procoagulante de las lesiones
ateroscleróticas y a la formación del trombo.
 Consecuencias clínicas de la
rotura de la placa
• No siempre la rotura de una lesión coronaria produce un
cuadro de isquemia aguda.
• En estudios de autopsias se ha demostrado que existe
rotura de lesiones coronarias hasta en el 9 % de los
sujetos que han fallecido por causas no cardíacas y
hasta en un 22 % de los sujetos con diabetes o
hipertensión.
• En la aorta abdominal se encuentran muy
frecuentemente cápsulas fibrosas rotas con intensa
actividad inflamatoria, y también se observan roturas
asintomáticas de placas carotídeas hasta en un 20 % de
las autopsias en pacientes ancianos.
 Consecuencias clínicas de la
rotura de la placa
• La mayoría de las roturas de placas provocarían
la formación de un trombo mural, no oclusivo y
asintomático, seguido de un proceso
inflamatorio de reparación que pudiera contribuir
al crecimiento rápido de la lesión (fase 3).
• La progresión de las lesiones coronarias hacia
formas avanzadas capaces de producir los
síntomas suele ser impredecible y
frecuentemente no lineal como cabría esperar
de la acumulación de lípidos y de la proliferación
celular.
• Aunque la mayoría de las roturas de lesiones
ateroscleróticas pudieran ser pequeñas y
contribuir a un crecimiento episódico de la
lesión, ocasionalmente puede formarse un
trombo capaz de comprometer el flujo arterial y
provocar cuadros de isquemia aguda.
• En los cuadros de angina inestable, una
pequeña erosión o fisura en una placa
aterosclerótica puede producir cambios bruscos
en la geometría de la estenosis y provocar
cambios en el patrón de la angina.
 Episodios transitorios de oclusión
trombótica podrían provocar angina de
reposo.
• Este trombo suele ser lábil y la oclusión temporal, quizá
no más de 15-20 min.
• La vasoconstricción puede contribuir a reducir el flujo
coronario distal de forma importante en los pacientes
con angina inestable.
• En los casos de infarto de miocardio sin onda Q, un
daño más severo de la lesión provocaría una oclusión
trombótica más duradera, quizás hasta de 1 h.
• La cuarta parte de los pacientes con infarto sin onda Q
puede tener la arteria responsable ocluida durante más
tiempo, pero el territorio miocárdico suele estar irrigado
por ramas colaterales.
• La resolución de un posible vasospasmo
asociado puede ser importante en la patogenia
del infarto sin onda Q.
• En el infarto con onda Q, una rotura todavía
mayor provoca la formación de un trombo de
gran tamaño, estable y persistente que
interrumpe de forma brusca el flujo coronario
durante más de 1 h, produciendo la necrosis
transmural del miocardio correspondiente.
• La lesión coronaria responsable del infarto es,
con frecuencia, sólo de leve a moderadamente
estenótica antes de que sobrevenga la oclusión.
• La rotura y trombosis más que la severidad de la
lesión, el principal determinante de la oclusión
aguda del vaso, y con mucha menor frecuencia
la trombosis puede ser el resultado de una
erosión superficial en una lesión severamente
estenótica.
• La historia natural de los
síndromes coronarios
agudos es el reflejo de la
evolución de la rotura y
trombosis de la placa
aterosclerótica.
• miocardio sin onda Q, a
• La estabilización
correspondería a la
reparación de la rotura, la
acentuación de la angina
correspondería a la
presencia de trombos
lábiles, el infarto de
una oclusión más o menos
transitoria, y el infarto
transmural, a la existencia
de un trombo oclusivo
persistente.
• Es la composición de la placa más que el
tamaño, el principal determinante de la
vulnerabilidad, rotura y trombosis de las
lesiones ateroscleróticas y, además, esta
historia natural puede verse alterada por
la presencia de circulación colateral o
alteraciones en el tono vasomotor
coronario.
 Estructura de la placa
arteriosclerótica coronaria
• Cualquier explicación de los síntomas de
la enfermedad arteriosclerótica debe
comenzar en la placa .
• Una placa arteriosclerótica coronaria está
compuesta por un núcleo lipídico,
separada del lumen vascular por una
cápsula de tejido fibroso o fibromuscular,
que a su vez está cubierto por endotelio
vascular usualmente disfuncionante.
Etapas o fases en el desarrollo de las lesiones ateroscleróticas definidas por el

Comité de Lesiones Vasculares de la Sociedad Americana de Cardiología.

• La cápsula de la placa tiene
una elevada concentración de
colágeno fibrilar tipo I
densamente organizado.
• Dentro de las lagunas que
forma el tejido conectivo hay
células musculares lisas
responsables de la producción
de la matriz proteica del tejido
conectivo incluyendo la
colágena.
• El tejido de la cápsula
presenta determinadas
características morfológicas
que sugieren que es capaz de
soportar considerable estrés
tensil sin fracturarse.
• El grosor de la cápsula en una
misma placa varía
ampliamente, pudiendo ser
uniforme (delgada o gruesa), o
por el contrario tener áreas
gruesas y delgadas.
• El núcleo lipídico puede, en un extremo
ocupar una proporción relativamente
pequeña del contenido de la placa, o en el
otro extremo ocupar un volumen
considerable de la misma.
• El núcleo es esencialmente acelular y no
contiene colágeno lo que implica que si
los lípidos son removidos de la placa
queda un espacio potencial en el interior.
• Existen placas que no tienen prácticamente
contenido lipídico, en ellas predomina el tejido
fibroso, lo cual ocurre sobre todo en placa que
produce estenosis coronarias significativas.
• Estudios de trombogenicidad relativa de los
diferentes componentes de la placa confirman
que el núcleo lipídico es el sitio más activo que
estimula la formación de un trombo.
• Rodeando al núcleo lipídico hay
numerosos macrófagos, su número varía
ampliamente de una placa a otra aun en
un mismo individuo .
 Formas de producirse la
inestabilidad de la placa
• Erosión o denudación del endotelio que cubre la
cápsula fibrosa de la placa con la consecuente
formación de un trombo.
• Ruptura de la cápsula fibrosa de la placa,
fundamentalmente de las placas blandas, con
núcleos ricos en lípidos. En este caso la sangre
penetra al núcleo de la placa formando un
trombo (hemorragia intraplaca).
• La relación entre ruptura de la placa y erosión
endotelial aislada es de 3:1.
 Mecanismo 1: Erosión o
denudación del endotelio.
• Ocurre sobre todo en placas con
estenosis severas.
• Más frecuente en la arteria
descendente posterior.
• plaquetaria.
Se ve más en jóvenes y mujeres.
• Al producirse la erosión endotelial
se produce exposición de fibras
colágenas y de factor hístico, lo
que produce adhesión y activación
• La propia pérdida del endotelio
constituye un estímulo para la
regeneración endotelial, el cual
suele ser disfuncionante, con
predisposición a la
vasoconstricción.
• Si la denudación endotelial es
amplia, además de la activación
plaquetaria se produce depósito
de fibrina con la formación de un
trombo mayor.
Mecanismo 2: Ruptura de la cápsula fibrosa
de la placa con daño profundo de la íntima.
• Al producirse la ruptura de la cápsula
fibromuscular de la placa (que inevitablemente
produce destrucción endotelial), la sangre
penetra en el núcleo lipídico de la placa y se
pone en contacto con las fibras colágenas y el
factor hístico.
• El grado de daño en la placa puede ser variable;
en el mejor de los casos, la ruptura de la
cápsula es pequeña y a pesar de que la placa
se expande por la entrada de sangre al núcleo
lipídico, el cambio en su geometría es discreto.
Mecanismo 2: Ruptura de la cápsula fibrosa
de la placa con daño profundo de la íntima.
• En el otro extremo se encuentra la ruptura
amplia de la cápsula fibrosa, que permite la
entrada suficiente de sangre al núcleo lipídico
para la formación de un trombo en expansión
que se proyecta hacia la luz del vaso,
produciendo rápidamente una estenosis
significativa y limitando de forma importante el
flujo distal.
• Por otro lado, la ruptura de la cápsula puede ser
múltiple con extrusión del contenido de la placa
hacia el lumen vascular.
Estadíos del proceso de ruptura
de la placa
• Un estadio inicial que se caracteriza por la
entrada de sangre hacia el núcleo de la placa a
través de la ruptura de la cápsula fibromuscular,
a este estadio se le ha llamado hemorragia
intraplaca, hematoma de la placa, disección
hemorrágica o trombosis intraplaca.
• El componente fundamental del trombo
intraplaca son las plaquetas, en mucha menor
proporción, fibrina y eritrocitos.
Estadíos del proceso de ruptura
de la placa
• El siguiente estadio es la formación de un
trombo en el área donde se rompe la cápsula, o
sea, entre el núcleo de la placa y el lumen
vascular.
• Este trombo, al cual se le denomina trombo
mural o transicional, impide el ingreso de más
sangre al núcleo de la placa (excepto cuando la
ruptura de la cápsula es completa y se forma
una úlcera que comunica directamente el núcleo
lipídico con la luz vascular).
Estadíos del proceso de ruptura
de la placa
• Este trombo mural o transicional está en
contacto directo con el flujo sanguíneo de
la arteria por lo cual se pueden producir
embolismos dístales predominantemente
plaquetarios.
• El componente fundamental del trombo
mural es la fibrina, pero la superficie
externa está cubierta por una placa activa
de plaquetas.
Estadíos del proceso de ruptura
de la placa
• El estadio final lo constituye la formación
de un trombo oclusivo que en su parte
proximal está compuesto por fibrinas y
plaquetas en iguales proporciones, pero
inmediatamente distal a ella hay
predominio de células rojas
entremezcladas con una malla de fibrina.
• En la angina inestable se produce ruptura de
placa con formación de un trombo mural
directamente expuesto al lumen vascular.
• La evolución ulterior del trombo mural se
relaciona con el balance entre factores que
promueven e inhiben la trombosis.
• La superficie activa del trombo mural está cubierta
por una capa activa de plaquetas, debajo de la
cual hay una densa capa de fibrina.
• La relativa ineficacia de los medicamentos trombolíticos
sugiere que esta capa de fibrina es difícilmente
asequible a estos medicamentos y que los fármacos
antiplaquetarios desempeñan un papel fundamental al
actuar sobre la superficie activa del trombo, evitando la
progresión hacia un trombo oclusivo.
• Si en el momento de la fractura de la placa y formación
del trombo mural predominan los factores que
promueven la trombosis (factores trombogénicos locales
y sistémicos), la tendencia será hacia la formación de un
trombo oclusivo.
• En la angina inestable (específicamente la
angina de reposo), se pueden producir
oclusiones totales transitorias entre 10 y 20 min.
• En el IMA transmural (IMA Q), la oclusión total
es más persistente, por lo general mayor de 1 h
y expresa el balance desfavorable entre factores
que promueven e inhiben la trombosis a favor
de los primeros, en este caso también tiene un
peso importante la severidad del daño en la
placa, por lo general mayor en el IMA Q, llega
incluso a la ulceración de la placa, menor en la
angina inestable e intermedio en el IMA no Q.
• Estudios de autopsias y • Núcleo de la placa
de material obtenidos de predominantemente
aterotomias en pacientes lipídico, que ocupa gran
con angina estable e porción del volumen total
inestable, muestran de la placa.
determinadas • Que la cápsula
características de la fibromuscular de la placa
placa que la hacen más sea delgada.
susceptibles a la • Incremento del número
inestabilidad, entre ellas de macrófagos intraplaca
tenemos: (foam cell).
• Número reducido de
células musculares lisas .
• Si todos o la mayoría de estos factores
coinciden en una misma placa, esta tiene un
riesgo alto de inestabilizarse, así, cada uno de
estos parámetros que determinan la
vulnerabilidad de la placa son relativamente
independientes, o sea, no están directamente
vinculados, de este modo es posible que una
placa tenga alto contenido lipídico, pero tenga
una cápsula fibrosa gruesa y el contenido de
macrófagos sea reducido, por lo que en general
tendrá poco peligro de ruptura.
• Un paciente individual puede tener una o varias
placas con características vulnerables para la
ruptura y ocasionalmente puede presentar
enfermedad multivaso con varias estenosis
significativas y no presentar ninguna placa
vulnerable.
• No existe en la actualidad ningún método clínico
preciso para determinar el número ni las
características de la placa aunque se están
haciendo progresos en este sentido con
introducción del US intracoronario.
 Factores que promueven la
extensión del trombo mural
• Espasmo local o distal.
• Aumento del fibrinógeno y/o factor VII.
• Aumento de la actividad del inhibidor tipo 1
del activador hístico del plasminógeno.
• Flujo reducido.
• Estenosis severa.
• Severidad del daño en la placa.
 Factores que inhiben la
extensión del trombo mural
• Flujo sanguíneo alto.
• Grado de lisis natural (prostaciclina, ON,
etc.).
 Mecanismos de ruptura de la
placa
• La fractura de cualquier tejido biológico depende de 2
variables: por un lado el estrés que actúa sobre un tejido
y por otro, la resistencia mecánica de este tejido.
• Estudios sobre el estrés circunferencial que actúa sobre
la pared arterial en sístole, muestran que la distribución
del mismo es desigual en presencia de un núcleo
lipídico, este al ser blando y deformable no puede
soportar el estrés circunferencial al que es sometido,
entonces es redistribuido sobre la cápsula,
especialmente sobre áreas relativamente pequeñas de
la misma cuya posición va a estar en dependencia de la
rigidez de la cápsula en relación con la íntima
subyacente y por el ángulo circunferencial que ocupa el
núcleo.
 Mecanismos de ruptura de la
placa
• De este modo, en determinados sitios de la
cápsula el estrés circunferencial que actúa
sobre ella llega a ser de 7 u 8 veces el normal,
especialmente en aquellos lugares donde la
cápsula es fina (se ha comprobado que en una
misma placa el grosor de la cápsula es desigual
y variable), el núcleo subyacente es rico en
lípidos (cristales de colesterol) y la estenosis no
es significativa.
• Estos sitios de la placa son mecánicamente
ineficientes y por tanto más propensos a la
ruptura.
• En la resistencia mecánica de la placa, se ha visto que
la infiltración de macrófagos en la cápsula, así como la
pérdida de colágeno en la misma, son 2 factores que
contribuyen al debilitamiento de ella y por tanto, resulta
más susceptible a la inestabilidad.
• La cápsula fibromuscular que cubre la placa es una
estructura biológica en estado dinámico, en la cual
existe un balance en la síntesis de fibras colágenas por
las células musculares lisas y su degradación por
metaloproteinasas liberadas por macrófagos
(colagenasas, elastasas, gelatinasa B, etc.).
• La pérdida de células musculares lisas o la supresión de
la síntesis de fibras colágenas por efecto de citoquinas
(como interferón y liberadas por linfocitos) puede reducir
la concentración de fibras colágenas en la cápsula y
debilitarla.
• Cuando aumenta el número de macrófagos se produce
un incremento localizado de su actividad proteolítica por
la liberación de metaloproteinasas antes citadas, que
digieren la matriz fibrosa de tejido conectivo que
constituye la cápsula; estas áreas coinciden con los
puntos de la cápsula donde es más probable la ruptura
de la placa.
• Hay un factor inflamatorio interno dentro
de la propia placa (en el cual desempeñan
un papel relevante los macrófagos
activados) que inician el debilitamiento y
la autodestrucción de la cápsula y que
unido al factor externo (estrés
circunferencial que actúa sobre la pared
vascular), contribuyen a la inestabilidad de
la placa.
 Dinámica de la formación del
núcleo lipídico
• El núcleo lipídico de la placa constituye el factor aislado
más importante que influye en la vulnerabilidad de una
placa para la ruptura.
• Está constituida por una acumulación de cristales de
colesterol que forma aun espacio dentro de la matriz de
tejido conectivo; los lípidos se derivan en su mayor parte
de macrófagos muertos (foam cells) en las márgenes del
núcleo lipídico acelular que liberan LDL-C oxidada que
originalmente habían captado vía scavenger receptor.
• En una menor proporción, la LDL-C se encuentra ligada
a proteoglicano y fibrinógeno sin haberse incorporado
anteriormente a macrófagos.
• No está claro cómo los lípidos crean un defecto en la
matriz de tejido conectivo.
• Pudiera tratarse simplemente de un hecho mecánico
pasivo, en el cual los lípidos se abren paso separando
las fibras colágenas.
• Sin embargo, estudios morfológicos sugieren qué
mecanismo es más activo produciendo destrucción del
tejido conectivo por metaloproteinasas liberados por
macrófagos.
• Los macrófagos raramente ocupan toda la
circunferencia del núcleo lipídico y pueden estar
totalmente ausentes en algunas placas con importante
contenido lipídico .
 ATEROSCLEROSIS
AFECCION VASCULAR MULTIPLE
 Ateroesclerosis
• Lesión focal de arterias grandes y medianas.

• Enfermedad de la íntima (llamadas ateromas o placas

ateromatosas

• Implica: endurecimiento arterial por "lípidos". Atero

significa engrudo (aspecto de la papilla ateromatosa, rica
en colesterol) y esclerosis significa endurecimiento.
• Existen por lo menos 6 hipótesis para explicar la
fisiopatología de la ateroesclerosis, y aunque ninguna
es completamente excluyente y falsa por completo,
se considera que finalmente es una hipótesis
unificadora de estas 6 la respuesta definitiva.
Hay 6 teorías :

1 H. INSUDATIVA O INFILTRATIVA ( ANITSCHKOW).

2. H. DE LA INCRUSTACION (ROKITANSKI).
3. H. DE LA REACCION FRENTE A LA INJURIA
(VIRCHOW).
4. H. MONOCLONAL.
5. H. DE LA MASA CELULAR INTIMAL.
6. H. HEMODINAMICA
 1. HIPOTESIS INSUDATIVA O
INFILTRATIVA (ANITSCHKOW)

• Las LDL son ingresadas a la íntima por

las células endoteliales, pero esta
hipótesis no explica la causa.
 2. HIPOTESIS DE LA INCRUSTACION
(ROKITANSKI)

• Inicialmente un pequeño trombo mural se organiza y

forma placas que se expanden por repetición del
fenómeno de trombogénesis.

• Si bien esto explica el fenómeno de progresión de las

lesiones y oclusión vascular, no explica cómo existe AE
en los niños.
 HIPOTESIS DE LA REACCION FRENTE A LA
INJURIA (VIRCHOW)
Llamada de degeneración y proliferación. Explica
por qué proliferan las cél. musculares lisas:
• Plaquetas y monocitos que se acumulan en el sitio de la
injuria vascular producen factor de crecimiento que
estimulan a la célula muscular lisa .

Esta hipótesis se llama así porque este fenómeno

funciona en la reparación vascular fisiológica.
 4. HIPOTESIS MONOCLONAL
• La cápsula fibrosa de la placa contiene cél. musculares
lisas que llegan desde la media y proliferan.
• Son monoclonales, y crecerían en forma aberrante, sin
un control o regulación.
• La causa de esta proliferación podría involucrar :
- Virus oncogénico (EVB y CMV en placas AE)
- Un mutágeno circulante (lípido oxidado).
5. HIPOTESIS DE LA MASA CELULAR INTIMAL
• Dq. acumulación focal de cél. musculares lisas en íntimas
normales en sitios de bifurcación vascular (sobre todo en
coronarias), en la infancia.

• Estas acumulaciones coinciden con el sitio de futura localización de

las placas AE.

• Posteriormente, la hiperlipidemia y la HTA actuarían sobre estas

masas para formar placas AE.
 6. HIPOTESIS HEMODINAMICA

• La hipertensión aumenta la severidad de las

lesiones.

• Esto está apoyado por el hecho de que no existe

ateromatosis de vasos pulmonares (que manejan
bajas presiones).
 HIPOTESIS UNIFICADORA
• MASA CELULAR INTIMAL (cél. musculares atrapadas
en la íntima, proliferan)
• CEL. DE LA MASA SON MONOCLONALES.
• GENERAN UN TEJIDO CONECTIVO ( especial para
que se depositen lípidos)
• INSUDACION LIPIDICA PRODUCE INJURIA
• ACUMULACION DE MACROFAGOS Y PLAQUETAS
• SECRECION FACTORES DE CRECIMIENTO Y
ATRAPAMIENTO DE MAS LIPIDOS.
 HIPOTESIS UNIFICADORA
• PROGRESION LESION ENDOTELIAL.

• FALLA ANTICOAGULACION: PLAQUETAS PRODUCEN FACTOR

CRECIMIENTO SIGUE PROLIFERACION CEL. MUSCULARES
LISAS.

• Ac. grasos liberados de la rotura de cél. espumosas (macrófagos y

cél. musculares) son necrotizantes y favorecen la formación del
ateroma.

• Neoformación de colágeno favorece la esclerosis.

Factores de riesgo
• Las principales consecuencias de la aterosclerosis son
la isquemia y el infarto de los tejidos distales (p. ej., del
miocardio, del cerebro, de las extremidades) y la
formación de aneurismas con su posible ruptura.
• Esquema que ilustra las tres capas que constituyen la pared de una
arteria de tipo muscular (calibre mediano).
• Estructura de una arteria normal. En el espacio subendotelial es
donde se lleva a efecto el proceso ateroscleroso .
Micropartículas en enfermedad
atero-trombótica
 ¿Que son las micropartículas ?

Son fragmentos de membranas celulares pueden ser liberados de

diferentes células: sanguíneas, endoteliales y musculares lisas

Las micropartículas resultan de un proceso de exocitosis que transloca

fosfatidilserina desde dentro a fuera de la membrana celular.

El tamaño de estas MP va desde 0,1-1 µ m e incluso < 0,1 µ m y ellas

expresan en su superficie fosfatidilserina, marcadores antigénicos de la
célula de origen y también se ha mostrado la presencia de factor tisular.
Estados patológicos Mediadores

•Síndrome coronario agudo •Anticuerpos

•Púrpura trombocitopénico •Citoquinas inflamatorias
inmune •Hipoxia/ Isquemia
•Púrpura trombocitopénico •Efectos mecánicos:Viscosidad
trombótico •Toxinas
•Sepsis •Complemento
•Síndrome antifosfolípidios •Etc
•Esclerosis múltiple
•Etc.

Activación Apoptosis Lisis

Ca 2+
Efectos de las Micropartículas

Apoptosis de células musculares ocurre durante el desarrollo y la

progresión de la placa aterosclerótica

Las micropartículas derivadas de células apoptóticas poseen alta

actividad procoagulante, la trombogenicidad de la placa.
• evento isquémico o infarto agudo la miocardio (IAM).
•Mallat y col examinaron el rol de la célula apoptótica in situ en la
promoción de trombogenicidad de la placa.

•FT es clave en la iniciación de la coagulación.

•En vaso normal la expresión de FT (adventicia)
• FT en la placa aterosclerótica, ha sido demostrado que es el
mayor determinante de la trombogenicidad de esta.
•El FT es dependiente de la concentración de fosfatidilserina
•Boulanger y col. demostraron que las MP circulantes de pacientes con
IAM causan una severa disfunción endotelial en vasos sanguíneos sanos,
ya que afectan la vía de transducción del oxido nítrico (NO).

•El NO derivado del endotelio es el mayor mediador involucrado en la

relajación. El estudio sugiere que en pacientes con IAM NO pero sin
cambios en la expresión de NO sintasa.

•Los datos demostraron que las MP pueden afectar el post-receptor de la

vía de transducción del NO.

•Las MP presentes en sangre periférica de estos pacientes con IAM

disminuyen la relajación mediada por NO

• disfunción endotelial respuesta vasodilatadora lo que se

observa tras el infarto al miocardio.

•MP a isquemia miocárdica y posterior oclusión coronaria.

•MP llevan componentes citoplasmáticos como fosfolípidos aniónicos, con
potencial procoagulante y los receptores de la superficie celular podrían
ampliar el proceso de coagulación por interacción de estos con plaquetas
o células proinflamatorias.

•Se ha hipotetizado que las MP podrían unirse a plaquetas formando

agregados MPE-plaquetas el que contribuiría a la formación del trombo.

•Esto se ha comprobado in vitro y posteriormente en sangre periférica de

sujetos con enfermedad coronaria estable e IAM.
•La formación de estos agregados sería calcio dependiente.

•Los sujetos con enfermedad coronaria estable muestran un gran

número de estos agregados versus los sujetos control al relacionarlo al
daño crónico.
•PAI-1 puede promover la formación de MPE con potencial procoagulante.

•Estudios con animales de experimentación han mostrado que PAI-1

aumenta el número de MPE.

•Ratones deficientes en PAI-1 3 veces la expresión de estas MP

•Si a ratones deficientes se les administraba PAI-1 se ve recuperación en
la expresión de MP.
•Este fenómeno requiere de cantidades suprafisiológicas de PAI-1, lo que
se puede encontrar en pacientes con disfunción endotelial.

•Así PAI-1 podría servir in vivo como iniciador del proceso de formación de
MP con actividad procoagulante la tasa de formación de trombina.

•Además trombina puede estimular la síntesis de PAI-1, lo que aumentaría

aún más la liberación de estas MP a la circulación promoviendo así la
formación de trombos.
•Se ha sugerido que la hipertensión arterial (HTA) confiere un estado
protrombótico caracterizado por anormalidades de la función endotelial y
activación plaquetaria

•MP derivadas de endotelio o plaquetas, jugarían un rol en el daño o injuria

vascular.

•Preston y col, realizaron un estudio en 3 grupos de sujetos

• HTA severa no controlada, leve no controlada y normotensos.

•MPE eran elevados en HTA severo y más bajos en HTA leve.

•Observó también una asociación positiva de MPE con el nivel absoluto de
presión sistólica y diastólica.

• MPP se vieron elevadas en HTA severa pero no en HTA leve y el grupo

normotenso.

•También se encontró correlación positiva de MPP con nivel absoluto de

presión sanguínea, sugiriendo que las MPP pueden ser un marcador del
efecto de la presión sanguínea sobre la actividad plaquetaria.
 Métodos para determinar micropartículas
1. Uno de los métodos más utilizados es el que utiliza
AnexianV/protrombinasa captura micropartículas por unión a anexina V
+ calcio, Posterior a la captura se realiza una identificación del tipo de
MP (MPP, MPE, etc) Inconveniente una proporción de MPE no se unen
a anexina V.
2. Otro método es el uso de centrifugación en gradientes de densidad.
3. La citometría de flujo es hasta ahora la más utilizada esta se basa en
los antígenos que quedan presentes en estas MP una vez que son
liberadas.
Inconveniente citometría de flujo, no detectan partículas de <0,1 um.
 Métodos para determinar micropartículas

•Un nuevo método el cual se basa en un ensayo inmunofluorimétrico que

detecta el antígeno GPIIb.

•Usa anticuerpos monoclonales para GPIIb(CD41) conjugado con biotina y

otro marcado con el ión europio obteniendo una amplia sensibilidad.

•Previo al ensayo se debe realizar una ultracentrifugación o filtración de

plasma.

•Así lo que se verá principalmente es el antígeno ubicado en las partículas.

•Lo importante de esta metodología es que a diferencia de la citometría de

flujo se pueden usar muestras congeladas y es independiente del tamaño
de la partícula.
 Epidemiologia.
• El Síndrome coronario agudo, SCA, conjunto de lo que tambien
conocemos como Infarto de Miocardio/angina inestable, es el
estadio más critico de una enfermedad, la aterosclerosis coronaria
que es responsable de la muerte de mucha gente en el mundo
occidental

• La enfermedad aparece asociada a factores de riesgo como: El

tabaco, la Hipertensión Arterial, la hipercolesterolemia y la
Diabetes Mellitus y por tanto ligada a algunos habitos de vida como
alimentación inadecuada y obesidad.

• La existencia de estos factores de riesgo no explica por si sola la

presencia de la enfermedad y hay otos componentes (genéticos,
infecciones,respuesta inflamatoria o autoinmune), no muy bien
conocidos.
 Fisiopatología:ATEROTROMBOSIS

• Un proceso de lesión mecánica,

inflamación, reparación y cicatrización,
desequilibrada por factores de riesgo.
• Ese proceso tiene lugar en un
territorio delicado: ese desequilibrio
tiene importantes consecuencias
 Factores de riesgo de la
aterosclerosis coronaria

Factores de riesgo Clásicos

• Tabaco
• Hipertensión
• Colesterol
• Diabetes

Otros:
• Genéticos, Inflamatorios
• Trombogénicos
El Endotelio: El endotelio sano produce sustancias antiagregantes
plaquetarias y vasodilatadoras

El colesterol: circula en la sangre englobado en lipoproteinas de

baja densidad (LDL). Las de alta (HDL) lo transportan al higado para
metabolizarse

Las plaquetas: Se adhieren al colágeno, Se agregan utilizando

fibrinogeno. Cuando se agregan producen vasoconstricción e inducen la
generación de trombina

La trombina: Hace que el fibrinógeno se haga fibrina,

englobando hematies y mas plaquetas

Los leucocitos, los macrófagos: Acuden movidos por los

estímulos del sistema inmunitario y la inflamacion

El factor tisular: Contenido en los macrofagos y otras células, es un

poderosísimo estímulo para el sistema de coagulación
 Daño en el • Entrada de LDL bajo endotelio.
• Atraccion de leucocitos
endotelio • Deposito de una capa de plaquetas

Poco HDL o Suficiente

mucho LDL HDL

Los leucocitos sacan

LDL a la circulación

Los leucocitos se cargan de

lipidos (celulas espumosas).
Incapaces de ir captando todo el REPARACION
colesterol, se hinchan y se con mas o menos
necrosan .
REGRESION cicatriz
El LDL se oxida desencadenando
una compleja respuesta
Evolucion a
inflamatoria.
PLACA VULNERABLE PLACA ESTABLE
con cápsula gruesa y
colesterol cristalizado
Daño en la Cápsula de
• Contacto de
PLACA VULNERABLE factor tisular con
la sangre

(mecánico, inflamatorio)
Gran daño en la
cápsula o factores
trombogenicos Capa de
plaquetas,
mínimo
trombo
TROMBO MURAL
TROMBO O LABIL. Isquemia.
OCLUSIVO Gran crecimiento de la Progresión
de la lesion
Plaquetas+ placa,
trombina+fibrina
y hematies
REPARACION
Posible isquemia continuada. Puede seguir (cicatrización) o
vulnerable, Puede embolizar PLACA ESTABLE
 PLACA
COMPLICADA
La oclusión coronaria completa determina daño miocárdico irreversible
de un modo tiempo-dependiente
 El modo en el que podemos establecer que se ha producido
necrosis miocárdica es la determinación de los niveles en
plasma de distinto marcadores biológicos de daño miocárdico
 Fisiopatología Resumen
• El Sindrome Coronario Agudo es la consecuencia de la complicación
trombótica de una placa de Ateroma, habitualmente del tipo “vulnerable”
•La lesión aterosclerótica, en sus distinas fases de evolución está originada
por un proceso de lesión endotelial, reparación, inflamación, cicatrización,
interferido por la presencia de circunstancias derivadas de los factores de
riesgo
• La consecuencia extrema de la complicación trombótica de la placa es la
obstrucción completa de la arteria con el consiguiente daño miocardico
(infarto de miocardio)
• La oclusión coronaria determina un riesgo importante de morir en los días
siguientes, sobre todo en los momentos inmediatos a la obstrucción, antes de
llegar al hospital.
• Las consecuencias del daño miocárdico condicionan el desarrollo de
complicaciones como arritmias e insuficiencia cardiaca y mortalidad, a medio
y largo plazo, sobre todo en los pacientes en que fracasa el tratamiento de
reperfusión y más si los factores de riesgo no se mantienen bajo control
SCA: las consecuencias de la complicación
trombótica de una placa de ateroma
• Muerte súbita
• Angina inestable
• Infarto de miocardio
 Definiciones
•Isquemia Miocárdica :
Disminución de la oxigenación
del miocardio debida a
inadecuada perfusión, lo cual
produce un desbalance entre
el aporte y la demanda de
oxígeno: Lleva al desarrollo
de circulación colateral.
•Infarto Miocárdico :
Ocurre cuando hay una brusca
disminución en el flujo
coronario como consecuencia
de una oclusión trombótica de
una arteria llevando a necrosis
del tejido miocárdico, después
de isquemia miocárdica
prolongada.
Manifestaciones clínicas de la isquemia
miocárdica

• Angina Crónica
• Angina Vasoespástica
• Angina Inestable
• Infarto del Miocardio
• Insuficiencia Cardíaca
• Muerte Súbita
Oclusión Oclusión
Completa Incompleta

IAM Q Angina Inestable / IAM noQ

•No hay tanta diferencia desde el punto de vista
causal entre un tipo y otro de SCA
(IAM con q, sin q, angina inestable)

• La oclusión coronaria no es un hecho puntual y

estable sino discontinuo, muchas veces con
revascularización espontánea

• Mientras que diagnostico diferencial entre IAM y

Angina inestable se basa en la evolución de
marcadores biológicos y por tanto es “a posteriori”,
la conducta terapéutica inmediata hay
que basarla, sin embargo, en la
presunción de oclusión coronaria
completa y esa solo nos la da el ECG
 Nueva terminología en Síndromes Coronarios Agudos
(SCA)

Ruptura
De placa

Angina Angina IM Q
Término estable in estable IM no Q
antiguo

Térmono Atherothrombosis UA/NSTEMI STEMI

nuevo Días Minutos
semanas horas

Terapéutica Trombolisis
antitrombótica Angioplastia
primaria

ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina;
NSTEMI, non–ST-segment elevation myocardial infarction; STEMI, ST-segment
elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.
Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.
 Fisiopatología

❦ Angor Crónico: Desbalance oferta y

demanda

❦ Infarto Agudo: Trombo Oclusivo (trombo

rojo:
rojo fibrina)

❦ Angina Inestable: Trombo Sub Oclusivo

(trombo blanco:
blanco plaquetas) y Espasmo
 Enfermedad Coronaria

Formas de presentación:

• Asintomática
• Angina crónica
• Sindrome Coronario agudo:
– Angina inestable
– IAM no Q
– IAM Q
– Muerte súbita
 Angina Estable

• Dolor precordial que recurre bajo circunstancias

similares con frecuencia similar en el tiempo.

• Síntomas usualmente comienzan con baja

intensidad, se incrementan en 2 – 3 minutos hasta
un total de < de 15 minutos(episodios de > de 30
minutos sugieren IAM)
 Estudio Angina Estable

Cuadro clínico
.
Test de Esfuerzo

ECG Test de Provocación

Eco Stress

(+)
Cintigrama Mioc

Coronariografía
 ANGINA INESTABLE
• Reducción del flujo sanguíneo miocárdico
causado la mayoría de las veces por un trombo
generado en un accidente de placa.

• Rara vez puede ser causado por espasmos

coronarios o por enfermedades que elevan las
demandas de O2 (Hipertiroidismo, fiebre,
anemia, feocromocitoma etc.)
Estudio Síndrome Coronario Agudo

Cuadro clínico

ECG Enzimas Cardiacas

(-) (+)

Normal SD ST ID ST

Angina Inestable Infarto Miocárdico

IAM Q IAM NO Q Test de Provocación

Coronariografía
Manifestaciones clínicas de la isquemia
miocárdica

• Angina Crónica
• Angina Vasoespástica
• Angina Inestable
• Infarto del Miocardio
• Insuficiencia Cardíaca
• Muerte Súbita
 Mecanismos Insuficiencia cardíaca
isquémica
• Insuficiencia cardíaca crónica
– Infarto extenso o remodelamiento post IM
– Múltiples infartos
– Hibernación miocárdica
• Insuficiencia cardíaca aguda
– Necrosis extensa
– Isquemia extensa.
– Estupor miocárdico
 Muerte súbita e isquemia
• Las enfermedades cardiovasculares representan la
principal causa de muerte en el mundo occidental.
• La mitad de las muertes CV son súbitas.
• La enfermedad coronaria es responsable del 80%
de la muertes súbitas
• Estas pueden ocurrir:
– en las primeras horas del infarto
– en los primeros años post infarto
– por isquemia severa en quienes no han tenido infarto
 Clasificación del Angor Inestable

❦ Presentación Clínica ❦ Etiología

I Angor de reciente comienzo A Secundaria (tirotoxicosis,

(<2 meses) fiebre, infecciones,
arritmias,etc)
Angor crónico progresivo

B Primaria: etiología coronaria

II Angor de reposo en el último
mes pero no en las últimas
48 hrs.
C Post Infarto: desde 48 horas
hasta 15 días post IAM
III Angor de reposo en las
últimas 48 hrs.
INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO
 Definición de IAM
(Representa el 85% de los síndromes coronarios agudos)
Es la formación de una zona de necrosis o muerte celular, localizada en
un sector del miocardio (capa muscular del corazón ), debida a anoxia
tisular ( ausencia de oxigeno en un tejido ) producida más frecuentemente
por la interrupción brusca del flujo sanguíneo coronario, a causa de la
oclusión trombótica de una arteria coronaria ya estrechada por
aterosclerosis.
Los síntomas suelen aparecer cuando se ocluye el 75% del vaso.
Factores de riesgo Aterogénico
No modificables Antecedentes
: familiares : familiares de 1º grado con IAM,
Muerte Súbita, Angor, HTA, ACV.
Sexo : Masculino y mujer en menopausia tiene mayor riesgo.
Edad : Mayor prevalencia en el varón a partir de la 4ª década

y en la mujer de la 5ª ( en mayores de 65 años la cardiopatía

isquémica es la 1ª causa de mortalidad ).

Modificables :
Colesterol elevado ( hipercolesterolemia )
HIPERTENCIÓN ARTERIAL !!!
Diabetes Mellitus.
Obesidad.
Alcoholismo.
Hiperuricemia.
Factores Protrombóticos.
Estrés.

Erradicables : TABAQUISMO !!!

Cocaína
Dieta ( rica en ácidos grasos saturados )
Sedentarismo.
 Fisiopatología del IAM:

• El IAM ocurre por una oclusión

trombótica en una arteria coronaria
estenótica por ATEROESCLEROSIS.
• La lesión vascular es favorecida por
tabaquismo, hipertensión, y
acumulación de lípidos.
 Infarto Agudo al Miocardio:
Mecanismos
• 1- Trombosis sobre placa de Ateroma
en Art. Coronaria ( “Accidente de
placa”)
• 2- Disección y Hemorragia en zona de
placa ateromatosa
• 3- Espasmo Coronario prolongado
• 4- Embolía Coronaria
 Secuencia de eventos en
IAM:
• El IAM ocurre cuando una placa de
ateroma se fisura, rompe, o ulcera y
cuando las condiciones (locales o
sistémicas) favorecen trombogénesis.
• Promueven la agregación plaquetaria:
colágena, ADP, epinefrina, serotonina.
• Liberación de tromboxano A2.
 ¿CÚALES SON LOS FACTORES RELACIONADOS
CON EL DESARROLLO DE UN INFARTO AGUDO
DEL MIOCARDIO?

• El tabaco.
• La dislipemia: alteraciones en el colesterol
y triglicéridos.
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
• Diabetes Mellitus
• La obesidad
• La historia familiar de cardiopatía
isquémica.
 Trombos
intracavitarios
 Presentación clínica del IAM
Factores desencadenantes

El dolor del IAM suele aparecer en Reposo aunque también

puede desencadenarse por:

Ejercicio físico intenso,

Estrés emocional,

Después de una comida muy abundante,

Por Exposición a Frío intenso o Por enfermedad

concomitante.
 Cuadro Clínico del IAM:
• Factores Precipitantes:
Ejercicio vigoroso, estrés emocional,
enfermedad o cirugía concomitante.
• Mayor frecuencia por la mañana
(ritmo circadiano), incremento en
tono simpático e incremento en la
tendencia a la trombosis entre las 6
y las 12 horas.
 Dolor en el IAM:

• El DOLOR es el síntoma más común,

profundo y visceral, con pesadez,
opresión, ardor. Es más severo y de
mayor duración que la Angina de pecho.
• Porción central del tórax y epigastrio, con
irradiación a los brazos.
• Menos común: Abdomen, espalda, cuello
y maxilar inferior.
 Presentación Clínica:

• Como “indigestión” (dolor subxifoideo).

• Puede irradiar a región occipital pero no
irradia abajo del ombligo.
• Debilidad, sudoración, náusea, vómito,
ansiedad.
• Infartos silenciosos:
Pacientes con Diabetes, Edad avanzada.
 IAM en el Anciano:

• Disnea súbita que puede progresar

al edema pulmonar
• Síncope, confusión
• Arritmia
• Embolismo periférico
• Hipotensión arterial inexplicable
 Diagnóstico Diferencial:
• Pericarditis Aguda
• Embolismo Pulmonar
• Disección Aórtica
• Osteocondritis
• Enf. Acido Péptica
• Sx. Tako-Tsubo
 IAM, Examen Físico:

• Palidez, frialdad de extremidades

• Dolor prolongado (>30’) con
diaforesis
• Taquicardia y/o hipertensión
(25% de los IAM anteriores).
• Bradicardia y/o hipotensión
(>50% de infartos diafragmáticos).
 IAM, Examen Físico:

• Apex disquinético (IAM anterior)

• S4 ó S3
• Ruidos cardiacos disminuidos
• Desdoblamiento paradójico del S2
• Soplo sistólico apical transitorio
• Frote pericárdico
 Diagnóstico de IAM:
• Definitivo: Dolor típico, severo
> 30 minutos, que no mejora con
Nitratos
• Posible: Signos de sofocación,
indigestión, síncope, disnea, falla
cardiaca.
 Marcadores Séricos en IAM:
• Troponinas cardiacas específicas T
(TncT) e I (TncI): Aumentan > 20 del
valor normal. Los niveles pueden
permanecer elevados por 7 (cTnI) a 14
días (cTnT) después del IAM.
• Mioglobina: Es una de las primeras que
aumenta después del IAM pero no es
específica, y es excretada pronto en la
orina.
Marcadores Séricos en IAM:

• Daño Miocárdico inespecífico:

Leucocitosis
Polimorfonuclear, Dura de 3 a 7
días, hasta niveles 12,000 a 15,000
Velocidad de
Sedimentación Globular: pico la
primera semana y permanece por
1-2 semanas.
Marcadores de Inflamación:
• Interleucina 1-B
• Interleucina 6
• Factor de necrosis tumoral alfa
• Selectinas: VCAM-1, ICAM-1
• PCR-as (alta sensibilidad)
• Amiloide sérico (AS-A)
• Fibrinógeno
• Homocisteína
• Lipoproteína-a (Lp-a)
 Presentación clínica del IAM
Signos y Síntomas clásicos

Normalmente el primer síntoma del IAM es el Dolor.

Características del dolor :

Forma: Dolor intenso opresivo, profundo, con sensación de aplastamiento,

continuo o intermitente que no cede con nitritos sublinguales, ni con el reposo.

Cuando: Es más frecuente en horas de la mañana, en las 1ª horas tras levantarse.

Duración: Prolongado, usualmente más de 30 minutos ( si dura más de 10 o 15 min,

empezar a preocuparse )

Localización: Retroesternal o Precordial (porción central del tórax), a veces aparece

en el epigastrio, en la extremidad superior en el abdomen.

Irradiación: Suele irradiarse al hombro y brazo izquierdos, a la región del maxilar

inferior ( cuello, mandíbula, etc. ), a veces al dorso o al abdomen y
(muy raro) al hombro y brazo derechos.
Dolor de pecho del IAM
 Signos y Síntomas
acompañantes
El dolor puede ir acompañado de :

– Disnea ( Dificultad para respirar ).

– Síntomas Vegetativos: Sudoración fría, Nauseas, Vómitos, etc.
– Ansiedad.
– Mareos.
– Vértigo.
– Breve pérdida de conciencia.
– Angustia, Sensación de muerte inminente, Debilidad.
– Aumento de la FC.
– Hipotensión.
– Distensión venosa yugular.
– Disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos.
– Presencia de R3 y R4.
– Estertores pulmonares.
Irradiación del dolor del IAM
 Diagnóstico del IAM
Clínica.

ECG ( Supradesnivel del segmento S-T de más de 0.1 mv en

por lo menos dos derivaciones contiguas ( DII-DIII o V2-
V3,etc.), o presencia aguda o presumiblemente aguda de
Bloqueo completo de Rama Izquierda ( BCRI ) que
enmascara el ECG y deja ver el supradesnivel S-T ).

Enzimas cardíacas elevadas ( CPK MB, Tropnina T,

troponina I, LDH, GTO, Mioglobina ).
 Complicaciones del IAM
Eléctricas : ARRITMIAS (FV) Alteraciones en la
formación o conducción del estímulo eléctrico.

Isquémicas : SHOCK CARDIOGÉNICO, se define como una

reducción aguda y prolongada de la perfusión tisular
(irrigación de los tejidos) por caída del volumen minuto
cardíaco (cantidad de sangre que el corazón bombea en un
minuto).

Mecánicas : Insuficiencia cardíaca, rotura cardíaca,

expansión y aneurisma.

Hematológicas : Embolia sistémica, formación de trombos

murales ( en la pared del corazón ).

Otras : Pericarditis, Sme. de Dressler, Psicosis.

Diferencias entre el dolor del IAM y
el de origen muscular o funcional
El dolor de origen muscular o funcional :

Es fácilmente definible como un dolor agudo y punzante.

La localización es variada, pero siempre superficial, de límites

bien definidos, el paciente lo puede señalar con un dedo.

Aumenta con la palpación de la zona dolorosa, con los cambios

posturales y movimientos respiratorios ( tos, estornudos etc... )

La duración en gral. es prolongada (días) con pocas variaciones.

Se alivian con reposo, analgésicos, antiinflamatorios, etc…

Pueden existir antecedentes de traumatismo.

 Principales localizaciones del dolor
musculoesquelético.
a) Cervicodorsalgias.

b) Costocondritis (síndrome de Tietze).

c) Algias costales.

d) Herpes zoster.
EKG
 Clasificar a los pacientes con dolor torácico en uno de los 3 grupos
dentro de los 10 primeros minutos del arribo

Valoración inicial del ECG de 12 derivaciones

Elevación del Depresión del ST ECG

ST, o inversión de la No -diagnóstico:
onda-T: sin cambios en el
y bloqueo de
ECG fuertemente segmento S-T
rama izq. sospechoso de o en la onda-T
isquemia
presumiblement
e
nuevo.
¿Qué buscar en el EKG?
Cuadro clínico sugestivo
IAM
más
Elevación ST >1 mm en 2 o
3 derivaciones continuas

Punto J más
0.04 segundos

línea Basal Elevación de segmento

ST = 4.5 mm
Desplazamiento negativo del ST
Secuencia de cambios ECG en el IAM
 CATEGORÍA ECG ART. CULP M 30 d M 1 a
Ant. extenso ST V1-6 BR ADA Prox 19.6% 25.6%
DI,aVL < septal
Anterior ST V1-6 ADA prox. 9.2% 12.4%
<1a Diagonal

Anteroseptal ST V1-4 ADA >1a Diag 6.8% 10.2%

Lateral ST I aVL V 5-6 Diagonal
6.8% 10.2%
Inferior+VD ST II, III, aVF+ ACD prox 6.4% 8.4%
V3R-V4R
Inferior ST II-III, aVF ACD distal
*Steinhubl S Topol4.5%
Ej Basada6.7%
en GUSTO-1
Publicado en PortalesMedicos.com
 A Mioglobina
B Troponina
C CK-MB
D Troponina luego de
angina inestable
Antman EW and Braunwald E

Antman EW and Braunwald E

 Indicaciones Test de Esfuerzo

❦ CLASE I
❍ Paciente con sospecha de enfermedad coronaria o antecedente de infarto
❍ Evaluación de la capacidad funcional en pacientes con angina crónica o
post infarto.
❍ Evaluación post revascularización

❦ CLASE II
❍ Diagnóstico de angina típica o atípica en mujeres
❍ Evaluación en pacientes con angina variante
❍ Evaluación de pacientes con enfermedad coronaria conocida estable
❍ Evaluación de hombres asintomáticos < 40 años en labores especiales
 Indicaciones Test de Esfuerzo

❦ CLASE III
❍ Evaluación de pacientes extrasistoles ventriculares, sin
evidencia de enfermedad coronaria.
❍ Evaluación de pacientes con enfermedad coronaria y BCRI,
síndrome de pre-excitación , tratamiento digitálico.
 Indice de Gravedad en PEG

❦ Duración del ejercicio limitada por los síntomas menor a 6

METs
❦ Incapacidad de aumentar la presión sistólica > 120mmhg o
caída sostenida en más de 10mmhg durante el esfuerzo.
❦ Depresión del segmento ST > 2mm a baja carga y que
persiste por más de 5 minutos en postesfuerzo.
❦ Angina severa durante el esfuerzo.
❦ Taquicardia ventricular sostenida
Contraindicaciones Prueba Esfuerzo

❦ Angina inestable con dolor de reposo reciente

❦ Arritmias ventriculares no controladas
❦ Insuficiencia Cardiaca no compensada
❦ Bloqueo A - V avanzado
❦ Miocarditis o Pericarditis aguda
❦ Estenosis aórtica severa
❦ Miocardiopatía hipertrofica severa
❦ Hipertensión no controlada
Rest (Lead V4) J Point (mm)

Exercise 2:50

ST Slope mV/s)

Exercise 4:30

ST Level (mm)

Exercise 1:30
 Utilidad de la Ecocardiografía en Cardiopatia
Coronaria
❦ Ecocardiografía de Reposo
❍ Evaluar función ventricular
❍ Evaluación de la motílidad segmentaria
❍ Evaluación de complicaciones
❍ Evaluar presencia de trombos

❦ Ecocardiografía de estrés
❍ Evaluación de zonas isquémicas
❍ Evaluación de Miocardio hibernado
❍ Evaluar reserva funcional

❦ Ecocardiografía intracoronaria
 Indicaciones de Angiografia Coronaria

❦ CLASE I
❦ Inadecuada respuesta al tratamiento médico
❦ Angina inestable
❦ Angina Prizmetal
❦ Angina Clase I o Clase II con:
– Test de esfuerzo +++
– Historia de infarto o hipertensión con cambios del ECG
– Intolerancia al tratamiento médico
– Episodios de edema pulmonar agudo
❦ Previo a cirugía vascular mayor si los test invasivos son positivos
❦ Resucitación cardiaca
 Indicaciones de Angiografia Coronaria

❦ CLASE II
– Cualquiera angina en los siguientes grupos:
– Mujeres < 40 años con test no invasivo +
– Hombres < 40 años
– Pacientes < 40 años con infarto previo
– Pacientes que requieren cirugía mayor no vascular

❦ Angina Clase III y IV que mejora con tratamiento médico

❦ Pacientes que no pueden ser evaluados por otras técnicas
 Criterios para Trombolisis Coronaria

❦ Dolor al pecho sugerente de infarto

❦ Elevación del segmento ST > 1 minuto en dos derivaciones
contiguas
❦ Imagen nueva de BCRI
❦ Inicio de los síntomas < 12 hrs.
 Cardiopatía isquémica

Infarto de miocardio
Angina de pecho
Cardiopatía isquemica crónica
Muerte súbita
 Cardiopatía isquémica

Infarto de miocardio

Angina de pecho

Cardiopatía isquemica crónica con IC

Muerte súbita
 Cardiopatía isquemica
Patogenia

Cambios agudos de la
placa aterosclerótica
suelen precipitar eventos de
cardiopatía isquemica aguda
por ruptura y trombosis
 Cardiopatía isquemica
Patogenia

La inflamación juega papel

importante en el desarrollo
y progresión de la aterosclerosis
La proteína C reactiva se considera
marcador de actividad inflamatoria
y predictor de riesgo coronario
Placa aterosclerotica fisurada
(sin trombo)
Trombosis coronaria aguda sobre placa fisurada
Patogenia infarto agudo de miocardio

Demanda cardíaca

Estenosis aterosclerótica
+
Trombosis
+
Agregación plaquetaria
+
Espasmo vascular
Slide 13.7
 Infarto agudo de miocardio

Slide 13.9
 Infarto agudo de miocardio

Slide 13.10
 Infarto agudo de miocardio

40 a 50%
Coronaria descendente Pared anterior V.I.
anterior izquierda Porción anterior del tabique
Circunferencia del apex

30 a 40%
Pared inferoposterior del V.I.
Coronaria derecha Porc. Posterior del tabique
Pared infero post. V.D.

15 a 20%
Coronaria circunfleja
izquierda Pared lateral del V.I.
excepto el apex
 Infarto agudo

Infarto antiguo
Slide 13.11
 1° día

Slide 13.12
 4 días

Slide 13.13
 1 semana

Slide 13.14
 3 semanas

Slide 13.15
 Infarto antiguo

Slide 13.16
 Evolución del Infarto de miocardio
Tiempo macro micro M.E.
0a½h nada nada hinchazón mit.
½a4h nada ondulación rotura sarcolema
fibras densidad mit.
4 a 12 h moteado necrosis
oscuro coagulativa

1 a 3 días pardo infiltrado neutofilos

amarillento
1 sem. Reblandecimiento
amarillento fagocitosis
bordes rojizos

2 a 8 sem. Cicatriz gris. colágeno

 Complicaciones del IMA
Disfunción contráctil
Arritmias
Rotura miocárdica
Pericarditis fibrinosa o
fibrinohemorragica
Trombos murales
Aneurisma ventricular
Disfunción de músculos papilares
Complicaciones del IMA

Ruptura miocárdica
Complicaciones del IMA
Ruptura músculo papilar
 Complicaciones del IMA

Pericarditis fibrinosa
Complicaciones del IMA
Trombo mural
 Complicaciones del IMA

Aneurisma ventricular
 Cardiopatía isquemica crónica

Insuficiencia cardíaca progresiva

como consecuencia de
daño miocárdico isquemico

Hipertrofia miocárdica
Fibrosis difusa
Infartos antiguos
Aterosclerosis coronaria
Muchas Gracias

Por no Fumar