HIPERTENSIN PORTAL

Dr. Rodolfo Salinas R.

PERSPECTIVA HISTORICA
Gilbert y Villaret(1906): HIPERTENSIN PORTAL
Banti: Esplenomegalia- evento antecedente.
Mcindoe y McMichael: Esplenomealia es consecuencia de la
H.portal.
Eck(1877): primer shunt portocava
Pavlov:(1893): Derivacin portal total lleva a la insuficiencia
heptica y encefalopata
Morison y Talma: trataron la omentopexia.
Vidal: primera derivacin portocava en humano
Whipple (1945): reintrodujo los shunts porto-sistmicos.
1960: Shunts selectivos
1980: Transplante heptico.
Mtodos menos invasivos: escleroterapia:Crafoord y
Frenckner(1939) refinado 1970:endoscopio flexible y modificado
1990: Ligadura con banda elstica.
Farmacoterapia:1980
Ultima dcada: Shunts portocava intrahepticos colocados con
radiologa.
HIPERTENSION PORTAL
Presin normal 5-8
mmHg
Flujo portal:> 1
litro por minuto
Hipertensin portal
mayor a 10 mmHg
Sangrado vrices:
si la presin mayor
a 12 mmHg.


FISIOPATOLOGIA
Aumento de la
resistencia vascular en
el sistema portal
presin retrgrada
esplcnico
Se desarrollan las
colaterales
portosistmicas
Aumento del volumen
plasmtico y
vasodilatacin-
aumentan el flujo
esplcnico.
Venas:gstrica y
cortas izquierdas:
Vrices esofgicas
Umbilicales:
Cabeza de meduza
Retroperitoneales y
mesenterica inferior:
Hemorroides

HIPERTENSION PORTAL
SHUNTS PORTOSISTMICOS
ETIOLOGIA
PRESINUSOIDAL:
extrahepatica


intraheptica

Funcin heptica
NORMAL



Neonatal
Adultos: estados
hipercoagulacin
Tumores malignos

fibrosis Heptica
congnita,
Esquistosomiasis
Cirrosis biliar
primaria

ETIOLOGIA
Sinusoidal
Cirrosis:
Alcohol,virales
Hemocromatosis
Enfermedad de
Wilson
Colangitis
Esclerosante
Cirrosis biliar
primaria


Hipertensin portal
Dao hepatocelular
y necrsis celular=
colapso lobular,
fibrosis,
regeneracin
desorganizada
ETIOLOGIA

Post-sinusoidal

Obstruccin de salida
del flujo venoso
heptico

Enfermedades veno-
oclusivas
Trombosis: de las
venas hepticas
mayores

*
Redes de la Cava
Inferior
*Tumores
* Falla cardiaca
Sindrome de Budd-Chiari
COMPLICACIONES


Hemorragia de vrices
Ascitis
Falla heptica progresiva.
Factores que llevan a episodio
inicial de sangrado
Dimetro de Varices:
riesgo 15% en
pequeas y 20-30% en
las grandes, en un ao.
Signo de color rojo
predictivo de sangrado.
Gradiente venoso
hepatoportal
>12mmHg.
Funcin heptica pobre
y insulto continuado al
tejido heptico(abuso
de alcohol)
Vrices:
Cirroticos
compensados:1/3
descompensados:60-80%
Desarrollo por ao: 8-10%
Mortalidad por sangrado
agudo: 30-50% >pobre
funcin heptica.
Resangrado: 1ros 7-10
das: 20-50% Mal
pronstico.
Resangrado entre 6 -24
meses : 70 a 80%


DIAGNOSTICO

Evaluacin de la funcin Heptica
Vrices
Vasos portales

ENDOSCOPIA
Clave en el
diagnostico y
tratamiento inicial
de vrices
sangrantes.
Vrices esfago
distal
Vrices Gstricas
Gastropata
hipertensiva portal
IMGENES VASCULARES
US :Evala vasos principales, morfologa
heptica, ascitis.
Doppler: Flujo portal y tributarias.
Permeabilidad, direccin del flujo,
velocidad.
Angiografa: Gold standard anatoma
venosa y medicin de presion. (HVPG)
Arteriografa esplnica y mesenterica
superior con fase venosa.
Portografa directa.transyugular-transhep.
DIAGNOSTICO:FUNCIN
HEPTICA
Historia:
*Antecedentes: OH
Ictericia, Hepatitis.
Sepsis abdominal.
Anticonceptivos,
transtorno
mieloproliferativo,
Hemorragia digestiva
*Fatiga, anorexia,
edema, ascitis
* Sntomas de
encefalopata

Hepato-
esplenomegalia
Ascitis
Araas vasculares
Deterioro nutricional
Examen Neurolgico:
Encefalopata
LABORATORIO
Hiperesplenismo: leucopenia-
trombocitopenia
Tiempo de protrombina prolongado
Nitrgeno ureico, Creatinina,
Electroltos.(balance de lquidos
disfuncin renal)
Transaminasas, Pal, GGTP,
Bilirrubinas, Albumina
Clasificacin de Child-Pugh
Parametro 1 punto 2 puntos 3 puntos

Bilirrubina(mg/dl) < 2 2.0-3.0 > 3
Albumina(gr/dl) >3.5 2.8-3.5 < 2.8
Tiempo de protrombina(elevado segundos) 1-3 4-6 >6
Ascitis No leve moderada
Encefalopata No 1-2(leve) 3-4(severa)
A: 5-6 puntos B: 7-9 C:10-15
TRATAMIENTO
Farmacolgico
Sangrado agudo: vasopresina-
somatostatina.
Bloqueadores B adrenergicos.(oral)
Terapia Endoscpica: Escleroterapia-
ligadura con bandas.
DESCOMPRESIN
Shunts-radiologa: TIPS
Descompresin Quirrgica
Devascularizacin
Transplante
DESCOMPRESIN QUIRRGICA
Shunts
portosistmicos
totales:
Anastomosis
terminolateral o
laterolateral.
Shunt portosistmica
parcial: Prtesis
Shunt Selectivo:
Esplenorrenal distal
Devascularizacin
Transplante heptico.



Control exelente del sangrado.
Disfuncin hepatocelular.






Prtesis 8mm mantienen flujo portal
83%.



Descomprime vrices esofgicas y
gstricas

Esplenectoma, devascularizacin
gstrica y esofgica. Transsecin
esofgica


ASCITIS
Indicador de mala funcin heptica-peritonitis
espontnea, sndrome hepatorrenal.
Patogenesis: hipertensin portal
Hipoalbuminemia
Alteracin del Na y H2O
Tratamiento: MEDICO
Restriccin Na
Espironolactona-Furosemida
Paracentsis-TIPS
Shunts peritoneovenosos X
Ascitis refractaria: signo de descompensacin
heptica: transplante