Tinjauan Pustaka

JAUNDICE
Pembimbing : dr. Adriansyah, Sp.B
Definisi
Jaundice adalah pewarnaan kekuningan pada
kulit, sklera, dan membran mukosa oleh
bilirubin dan kuning-jingga oleh pigmen empedu
Metabolisme Normal Bilirubin
Bilirubin berasal dari hasil pemecahan
hemoglobin oleh sel retikuloendotelial, cincin
heme setelah dibebaskan dari besi dan globin
diubah menjadi biliverdin yang berwarna hijau
Biliverdin
diubah menjadi
bilirubin
Bilirubin + albumin
kompleks protein-
pigmen
(bil. Indirek)
Ditransport
ke dalam sel
hati
Bilirubin
dikonjugasi
dengan asam
glukoronik
Dikeluarkan ke
saluran empedu
(bil. Direk)
Fase Pre-hepatik
Fase
Intrahepatik
Fase
Pascahepatik
Heme + Globin
Biliverdin
Bilirubin I
Fe3+
Oks
red
Bil I + albumin
Bil diglukoronida
(Bil II)
Kandung
Empedu
2 mol
glukoronat
Duodenum
Bil II
direduksi
oleh usus
Urobilinogen
Sterkobilino
gen
Feses
Oksigenase
oleh bakteri
Sterkobilin
Ginjal
VU
Oksigenase
oleh udara
Urobilin
Klasifikasi
Jaundice
Pre-
hepatik
hepatik
Post-
hepatik
Ikterus Prehepatik
Akibat peningkatan kadar bilirubin tak
terkonjugasi terjadi dari metabolisme
prehepatik yg rusak dan biasanya timbul
dari kondisi yang mengganggu konjugasi
bilirubin yang tepat dalam sel hepatosit
tersebut.
Insufisiensi konjugasi sering terlihat dalam
proses yang menghasilkan metabolisme
heme yang berlebihan. Selanjutnya, sistem
konjugasi kebanjiran, yang mengakibatkan
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi.

Penyebabnya misalnya dikarenakan :
Anemia hemolitik didapat meliputi
gangguan genetik dari :
- defek pada struktur hemoglobin (sel sabit
anemia
dan thalassemia)
- membran sel darah merah (sferositosis
herediter),
- defek pada struktur hemoglobin (sickle
cell
anemia & thalassemia)
Ikterus Intrahepatik
Penyebab ikterus intrahepatik melibatkan
mekanisme intraseluler dalam proses
konjugasi & ekskresi empedu dari hepatosit.
Proses enzimatik dalam sel hepatosit dapat
dipengaruhi oleh kondisi yg merusak aliran
darah hepatik & beberapa fungsi hepar
(iskemik atau hipoksia).
Virus, penyalahgunaan alkohol & sepsis,
dapat mengakibatkan peradangan pada hati
dengan gangguan berikutnya transportasi
bilirubin di hepar
Efek sitotoksik dari berbagai obat, misalnya
asetaminofen, kontrasepsi oral, & steroid
anabolik
Ikterus Post-Hepatik
Akibat dari obstruksi intrinsik atau
ekstrinsik dari sistem duktus biliaris yg
mencegah aliran empedu ke duodenum
Intrinsik : karena penyakit biliaris, termasuk
cholelithiasis, choledocholithiasis,
cholangitis, striktur bilier jinak & ganas,
cholangiocarcinoma.
Ekstrinsik : gangguan pankreas :
pankreatitis, pseudokista, dan keganasan
dapat disertai dengan ikterus karena
kompresi eksternal dari sistem biliaris.
Diagnosis
Anamnesis
Pemeriksaan faal
hati
Pemeriksaan
Fisik
riwayat timbulnya
ikterus, warna urin dan
feses, rasa gatal, keluhan
saluran cerna, nyeri
perut, nafsu makan
berkurang, pekerjaan,
adanya kontak dengan
pasien ikterus lain,
alkoholisme, riwayat
transfusi, obat-obatan,
suntikan atau tindakan
pembedahan.
perabaan hati,
kandung empedu,
limpa, mencari tanda-
tanda stigmata sirosis
hepatis, seperti
spider naevi, eritema
palmaris, bekas
garukan di kulit
karena pruritus,
tanda-tanda asites
serum bilirubin direk
dan indirek, alkali
fosfatase,
transaminase,
amilase, dan hitung
sel darah lengkap
Jaundice Obstruktif
Hambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan
mekanik menyebabkan terjadinya kolestasis. efek
patofisiologisnya mencerminkan ketiadaan komponen
empedu (yang paling penting bilirubin, garam empedu, dan
lipid) di usus halus, dan cadangannya, yang menyebabkan
tumpahan pada sirkulasi sistemik.
koledokolitiasis
karsinoma ampulla
striktur bilier
kolangiokarsinoma karsinoma pankreas
Cacing askaris
Iatrogenik (trauma)
Pankreatitis
tumor kaput pankreas tumor kandung empedu
Gambaran Klinis
Jaundice, urin pekat, feses pucat
dan pruritus general merupakan
ciri jaundice obstruktif
Riwayat demam, kolik bilier, dan
jaundice intermiten mungkin
diduga kolangitis/koledokolitiasis
Hilangnya berat badan, massa abdomen, nyeri yang
menjalar ke punggung, jaundice yang semakin dalam,
mungkin ditimbulkan karsinoma pankreas
Jaundice yang dalam (dengan
rona kehijauan) yang
intensitasnya berfluktuasi
mungkin disebabkan karsinoma
peri-ampula
Kandung empedu yang teraba
membesar pada pasien jaundice
juga diduga sebuah malignansi
ekstrahepatik (hukum
Couvoissier)
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Meningkatnya level serum bilirubin dengan kelebihan fraksi bilirubin terkonjugasi.
Serum gamma glutamyl transpeptidase (GGT) juga meningkat pada kolestasis
pasien dengan penyakit batu
kandung empedu
hiperbilirubinemia lebih rendah
dibandingkan pasien dengan
obstruksi maligna ekstra-hepatik
Meningkatnya leukosit terjadi
pada kolangitis
Pada karsinoma pankreas dan
kanker obstruksi lainnya,
bilirubin serum meningkat
menjadi 35-40 mg/dL, alkali
fosfatase meningkat 10 kali nilai
normal, namun transamin tetap
normal
Penanda tumor seperti CA 19-9,
CEA dan CA-125 biasanya
meningkat pada karsinoma
pankreas, kolangiokarsinoma,
dan karsinoma peri-ampula
Pemeriksaan Penunjang
Pencitraan
USG CT-Scan ERCP dan PTC EUS MRCP
memperlihatkan
ukuran duktus
biliaris,
mendefinisikan
level obstruksi,
mengidentifikasi
penyebab
memberi
viasualisasi yang
baik untuk hepar,
kandung
empedu,
pankreas, ginjal
dan
retroperitoneum
visualisasi
langsung level
obstruksi. Namun
prosedur ini
invasif dan bisa
menyebabkan
komplikasi
seperti kolangitis,
kebocoran bilier,
pankreatitis dan
perdarahan.
sepertistaging m
alignansi
gastrointestinal,
evaluasi tumor
submukosa
Visualisasi yang
baik dari anatomi
bilier
memungkinkan
tanpa sifat invasif
dari ERCP. Tidak
seperti ERCP,
MRCP adalah
murni diagnostik.
stagingtumor
ampula, deteksi
mikrolitiasis,
koledokolitiasis
dan evaluasi
striktur duktus
biliaris benigna
atau maligna
berguna pada
pasien dengan
kontraindikasi
untuk dilakukan
ERCP
Penatalaksanaan
penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif
bertujuan untuk menghilangkan penyebab sumbatan
atau mengalihkan aliran empedu
Pembedahan
endoskopi
laparoskopi Drainase