Neumona Adquirida en

la Comunidad
Gustavo Adolfo Hincapi Daz
Medicina Interna Neumologa
Hospital Militar Central
ASONEUMOCITO
Caso No 1
Hombre de 34 aos, ingeniero de sistemas
4 das de evolucin luego de viaje de trabajo a
barranquilla
Tos con expectoracin mucosa
Fiebre no cuantificada, diaforesis, escalofro,
malestar general.
No tiene antecedentes de importancia
No tabaquismo
Caso 1
Ingresa diafortico
TA 120/65 FC 114 min FR 24 min SatO2 82%
Mucosas normales
RsCs rtmicos taquicardicos
RsRs estertores base izquierda
Resto sin alteraciones

Rx torax
La decision mas apropiada es:
Tratamiento ambulatorio con macrolido
Tratamiento ambulatorio con Penicilina G IM
Hospitalizar y tratamiento con betalactamico
Hospitalizar y tratamiento con Cefepime +
Macrolido
Caso No 2
Hombre de 23 aos, estudiante, procedente
de Nueva York
Llega al pas por vacaciones, con su hermano y
un primo
A los 3 das presenta dificultad respiratoria,
tos con expectoracin mucosa, diaforesis,
fiebre no cuantificada
Caso No 2
Signos de dificultad respiratoria, concinete,
orientado.
SatO2 70%, FC 122 min, FR 24 min, TA 120/70
Mucosas normales
RsRs estertores en ambos campos pulmonares
RsCs taquicardicos
Abdomen Normal
Extremidades Normales
Hemograma
Leucocitos 15.400
Neutrofilos 72%
Linfocitos 14%
Monocitos 10%
Eosinofilos 4%
Hematocrito 42%
Hemoglobina 14%
Plaquetas 223.000
La decision mas apropiada es:
Ingreso a UCI, tratamiento con meropenem
Vancomicina
Ingreso a Hospital sala general, tratamiento
con erthapenem
Hospitalizar sala general, tratamiento con
betalactamico +Macrolido
Hospitalizar. No tiene neumona
Definicin
Infeccin aguda del parnquima pulmonar, en
pacientes sin inmunosupresin severa,
adquirida en la comunidad
Excluye las neumonas que aparecen en las
primeras cuatro semanas despus de una
hospitalizacin
Pneumologie 2010; 64: 149 154
Definicin
La definicin incluye:
Sntomas
Fiebre, disnea, taquipnea, dolor pleurtico
Signos
Nuevos y localizados
Compromiso sistmico
Guidelines for the management of CAP in adults: Update 2009. Thorax 2009; 64; iii1-iii55
Diagnstico
El diagnostico de neumona no se puede hacer
solamente con base en la clnica.
La Radiografa Trax permite la diferenciar de
LRTI (Infeccin del tracto respiratorio inferior)
LRTI
Bronquitis Aguda
Exacerbacin de EPOC
Influenza
Guidelines for the management of CAP in adults: Update 2009. Thorax 2009; 64; iii1-iii55
Solamente 2 12% de los pacientes con
sntomas de LRTI tienen neumona
El diagnostico de neumona debe ser
confirmado con radiografa del trax
La radiografa adems ayuda en establecer la
severidad de la neumona
Epidemiologa
Afecta a 5,6 millones de personas en USA
1,7 millones de hospitalizaciones por ao
Neumona + Influenza 6 causa de Mortalidad
en USA
46% de muertes por enfermedad infecciosa
Que tan comn es la neumona?
Incidencia anual de 511 por 1000 adultos
Alrededor de 512% de todos los casos de
infeccin del tracto respiratorio son
neumona, y son manejados por mdicos
generales.
Que tan comn es la neumona?
La incidencia vara con la edad. Siendo mas
frecuente en los extremos de la vida.
Es necesario hospitalizacin en 1 a 4 por 1000
habitantes.
Entre 22% y 42% de los adultos con NAC son
hospitalizados
Entre 5 a 10% de todas los hospitalizados
requieren manejo en UCI
Es una enfermedad costosa?
Costos anuales de NAC US$ 8,4 billones
52% Cuidado Hospitalario
La estancia hospitalaria en promedio es 5,8
das en menores de 65 aos
7,8 das en mayores de 70 aos
Am J Med 1998; 104: 17 27.
Es una enfermedad mortal?
La mortalidad de NAC en adultos es inferior al
1%
Mortalidad en pacientes que requieren
hospitalizacin 5,7 a 12%
La neumona severa (Ingreso a UCI) tiene
mortalidad superior al 25% y 50% luego de 5
das
Respir Med 1992;86:459-69.
Si la intervencin medica previene la muerte,
entonces se debera establecer el riesgo en
forma temprana, idealmente en el primer
contacto mdico.
Por lo tanto esta herramienta debe ser
sensible, especifica, y basada en criterios
simples.
Thorax 1996;51:970
Fisiopatologa
Los microrganismos llegan al pulmn por 4
rutas
Extensin directa desde mediastino o espacio sub
frnico
Va hematgena desde foco extra-pulmonar
Inhalacin del microrganismo
Aspiracin del contenido orofarngeo
Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed
Fisiopatologa
Mecanismos Ejemplos
Diseminacin
Hematgena
Staphylococcus aureus, bacteremias extrapulmonares
Inhalacin de aerosoles
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci
Aspiracin de
secreciones orofarngeas
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Bacilos
Gram-negativos, anaerobios
Reactivacin of
microrganismos latentes
Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jiroveci
Etiologa
Cambia con la edad
Cambia con factores de riesgo del paciente
Primera causa S. pneumoniae


NAC
Etiologa en Colombia y Amrica Latina
4 estudios en Colombia

1989 - 2003
n = 360
Luna 2000
Argentina
n = 346
Rico 2003
5 pases
n = 70
Daz 2007
Chile
n = 176
S. Pneumoniae 14.8 - 49 10.1 40 27.8
M. pneumoniae 9.2 5.4 15.7 1.7
Virus NI 6.5 NI 13.6
H. influenzae 3.9 9.8 4.9 8.3 2.8
S. aureus 2.6 - 11 1.7 1.4 0.6
Otros estreptococos 3.8 14.8 3.1 NI 1.7
Moraxella catarrhalis 1.3 1.4 NI 1.7
Enterobacterias 5 6.4 5.7 1.1
M. tuberculosis 2.6 2.0 NI NI
Mixtas 26.2* 5.8 8.5 7.4
No identificado 16 - 48 48 NI 44
NI: Germen no investigado * M. pneumoniae en 19.7% de stas

4 Estudios
Colombia
1999 2003
N= 360
Luna
Argentina
2000
N= 344
Rico
(5 Pases)
2003
N = 70
Daz
(Chile)
2007
N = 176
Montufar
Colombia
2006
N=66
Vlez
Colombia
2007
N= 311
Caballero
Colombia
2010
n =138
S. Pneumoniae 15-49 10.1 40 27.8 5 27.6 16
M. pneumoniae 9 5.4 15.7 1.7 4 13.8 0,72
Virus (Influenza A B) NI 2.6 NI 6.2 5 10 2,17
C pneumoniae 1-5 3.4 O 6.1 1 8.7 NI
Adenovirus NI 2.6 NI 1.7 4 7.1 NI
C Burnetii NI 0.2 O NI 1 5.8 NI
Virus Sincitial Resp NI 0.8 NI 0.5 4 4.2 0,72
Enterobacterias 0-5 5.4 5.7 1.1 3 3.5 1,45
M Tuberculsosis 3 2.0 NI NI NI 2.9 0,72
S aureus 3-11 1.7 1.4 0.6 3 2.6 2,17
H Influenzae 4-10 4.9 8.3 2.8 1 2.2 1,45
Otros Gram Positivos NI 3.1 NI 1.7 2 2.2 1,45
Parainfluenza NI 0.5 NI 9.6 1 1.9 0,72
L pneumophila NI 1.1 1.4 4 1 1.9 2,9
Otros Gram Negativos 2-6 2.8 NI NI 6 1.0 1,45
Hongos NI 0.2 8.5 NI NI 0.3 0,72
Mixto 26 5.8 NI 7.4 29 22.8 28,7
Etiologa igual para todos?
Ancianos
Mas frecuente S pneumoniae, Enterobacteriaceae, P
aeruginosa, e infecciones mixtas.
En ancianos mas frecuente coomorbilidad con EPOC.
Diabetes
Mas frecuente la bacteremia por S pneumoniae
EPOC
H influenzae, M catharralis, Pseudomonas aeruginosa
Am J Respir Crit Care Med 1996;154:145661.
Etiologa igual para todos?
Hogares geritricos, cuidado intermedio
Mayor broncoaspiracin
Mas frecuente bacilos Gram negativos
Mas anaerobios
Alcohlicos
Broncoaspiracin
Bacteremia por Neumococo
Bacilos Gram negativos
Patgenos no comunes (Legionella)
Anaerobios
Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:397405.
Clnica
Sntomas Inespecficos
Fiebre > 38 C
Tos, Expectoracin
Dolor torcico
Disnea
Empeoramiento de enfermedades
Subyacentes
Arch Bronconeumol. 2010; 46 (10): 543558
Pruebas de laboratorio
SatO2 (Gases Arteriales)
Hemograma
Qumica Sangunea Elemental
Funcin Renal
Perfil Heptico
Electrolitos
Confirman Diagnostico
Establecen clasificacin por severidad
Pronostico
Radiografa de trax
Patrn de Oro
Necesaria para:
Establecer diagnostico
Extensin
Localizacin
Complicaciones
Enfermedades pulmonares asociadas
Radiografa de trax
No signos en Radiografa que confirmen
microorganismo causal
No es til en el seguimiento para confirmar
mejora
Cuando hacer otra radiografa?
Si hay mejora clnica no se necesita
Realizar una radiografa antes de dar salida al
paciente
Realizar una radiografa de control a las 6
semanas principalmente en sospecha de Dx.
alterno
Thorax 2001; 56
Establecer severidad
Es importante
Decidir hospitalizacin
Decidir Ingreso a UCI
Decidir Tratamiento Antimicrobiano
Decisin de Hospitalizacin
Definir factores de riesgo para curso complicado de NAC
(Nivel II)
Edad mayor de 65 aos
Presencia de enfermedad coexistente:
EPOC, bronquiectasias, Malignidad (*), DM, IRC (*), abuso de alcohol, DNT, ECV
(*) y post-esplenectoma.
Hallazgos fsicos:
FR: 30 min; PAD 60 mmHg o PAS 90 mmHg (*); pulso 125 x min (*) Fiebre
< 35 o 40C (*); alt. conciencia o confusin(*); infeccin extrapulmonar.
Hallazgos de Laboratorio
Conteo de blancos <4.000 o > 30.000 o conteo neutrfilo absoluto < 1.000.
PaO2 < 60 mmHg (*) o PaCo2 > 50 mmHg.

(*) Predictores mortalidad PORT.
Decisin de Hospitalizacin
Funcin renal anormal:
Creatinina > 1,2 ug/dl o BUN > 20 ug/dl (*)
Hallazgos no favorables en Rx de trax:
compromiso multilobar, cavitacin; aumento rpido de infiltrados y
derrame pleural (*)
Hematocrito 30% (*) o Hb 9 gr/dl
Evidencia de sepsis o disfuncin orgnica manifestada por
acidosis metablica o coagulopata
PH arterial 7,35 (*)
Consideracin social ?

(*) Predictores mortalidad PORT
Decisin de Hospitalizacin
Usar sistemas de escalas pronosticas para definir
admisin.

PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team):
Separ pacientes en bajo y alto riesgo y luego extrapolaron
para definir admisin.
BTS (British Thoracic Society Research Commitee):
Identific pacientes en alto riesgo quienes no slo requieren
admisin hospitalaria sino ingreso a UCI. Ninguna escala
sobrepasa juicio clnico
PSI (Pneumonia Severity Index)
Fine MJ
FINE
Edad
Aos
Hombres edad
Mujeres edad-10
Residencia +10
Comorbilidad
Neoplasia +30
Hepatica +20
Cardiaca +10
Cerebrovascular +10
Renal +10
Examen Fsico
Confusin Mental +20
FR30 +20
PAS<90 +20
T<35C O 40C +15
FC125 +10
Laboratio/Radiologa
Ph<7.35 +30
BUN>30 +20
Na<130 +20
Glucosa>250 +10
Hematocrito<30% +10
PaO2<60 +10
Derrame Pleural +10
FINE I <50 AOS
NO COMORBILIDAD
EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO
FINE II 70
FINE III 71-90
FINE IV 91-130 ALTO RIESGO
FINE V >130
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
CURB 65
Puntos
Confusion 1
Blood Urea nitrogen >19 mg per dL 1
Respiratory rate >30 breaths per minute 1
Systolic Blood pressure <90 mm Hg or
1
Diastolic blood pressure 60 mm Hg
Age 65 years 1
Total 5
Lim WS, van der Eerden MM. Thorax. 2003;58:377-82
CURB 65
Score Mortalidad Recomendacin
0 0.60% Riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
1 2.70% Riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
2 6.80%
Hospitalizacin corta ( OBSERVACIN ) o
ambulatorio supervisado
3 14%
neumona severa /considere ingreso a UCI

4 27.80% neumona severa /considere ingreso a UCI
Thorax. 2003; 58: 37782.
S Presin Sistlica 2
M Compromiso Multilobar 1
A Albmina 1
R Frecuencia Respiratoria 1
T Taquicardia 1
C Confusin 1
O Oxigenacin 2
P pH arterial < 7,35 2
Clinical Infectious Diseases 2008; 47: 37584
SMART COP
Thorax 2010; 65: 878 883
Thorax 2010; 65: 878 883
Paciente con NAC
CRB65 & SatO2
CRB65 0 SatO2 >90%
CRB65=1 y SatO2 < 90%
o CRB65 2
Intolerancia a VO
Derrame pleural
Criterio Social*
No Si
Tratamiento
Ambulatorio
Hospitalizacin
CRB65 1 o 2 CRB65 3 o 4
Sala General UCI
DEFINICION NAC SEVERA Y CRITERIOS
ADMISION UCI
Menores :
FR 30 min.
PaO2 / FiO2 < 250
Neumona bilateral o
multilobar
PAS 90 mmHg
PAD 60 mmHg
Mayores
Necesidad VM
Aumento de infiltrados > 50%
en menos de 48 horas
Shock sptico o necesidad
vasopresores > 4 horas
IRA (gasto urinario < 80 ml o
creatinina srica > 2 mg/dl
Guas de ATS: 9 criterios NAC severa (5 menores 4 mayores)
Dos de tres menores o uno de 2 mayores
Clin Infect Dis. 2007; 44 (Suppl 2): S2772.
Estrategas para evaluar severidad de
la neumona
Dos aspectos bsicos
Ingreso hospitalario
Ubicacin adecuada en hospitalizacin
(Observacin, PHD, Sala general, UCI)
Cualquier escala utilizada es complementaria
al juicio clnico

Thorax. 2006; 61: 41924.
Que clasificacin utilizar para el
tratamiento?
El tratamiento debe ser emprico
Escogencia de acuerdo al riesgo de mortalidad
individual
Para el enfoque inicial se utiliza el sitio de
tratamiento de la NAC de acuerdo a la severidad
El tratamiento se debe iniciar lo mas pronto
posible
Tener en cuenta la epidemiologa local (patrones
de resistencia)
Tolerabilidad y toxicidad individual
Eur Respir J 2005; 26: 11381180
Tcnicas microbiolgicas recomendadas
Paciente con tratamiento ambulatorio Ninguna tcnica diagnostica, a menos que se tenga sospecha de
patgenos infrecuentes por evidencia epidemiolgica
Paciente que ingresa al Hospital Gram y cultivo de esputo
Hemocultivos
Lquido pleural
Legionella y Neumococo en orina
Aspirado nasofarngeo para virus. (Si amerita tratamiento)
Paciente que ingresa a UCI Gram y cultivo de esputo
Hemocultivos
Lquido pleural
Legionella y Neumococo en orina
Aspirado traqueal, BAL, etc.
Aspirado nasofarngeo para virus. (Si amerita tratamiento)
Paciente que no responde adecuadamente al
tratamiento o la sospecha clnica es diferente
Tincin de Ziehl - Neelsen, cultivo micobacterias en muestras respiratorias
y lquido pleural (valorar tcnicas de biologa molecular)
Cultivo Hongos y Actinomicetales.
Nuevos hemocultivos
Nueva muestra respiratoria
Serologa segn sospecha clnica
Tcnicas de biologa molecular segn sospecha clnica respiratorios)
Factores Modificadores
S. pneumoniae Resistente
Edad > 65 aos
Tto. Con -lactamicos en ltimos 3 meses
Alcoholismo
Inmunosupresin (incluyendo corticoterapia)
Mltiples comorbilidades medicas
Exposicin a nios en guarderas
Factores Modificadores
Bacilos Gram negativos
Residencia en Hogar Geritrico
Enfermedades Cardiopulmonares
Mltiples comorbilidades medicas
Terapia Antibitica reciente
Factores Modificadores
Pseudomona aeruginosa
Enfermedad estructural pulmonar
EPOC VEF
1
< 30% o Bronquiectasias
Corticoterapia (> 10 mg/da de Prednisona)
Antibiticos amplio espectro +7 das, ltimo mes
Malnutricin
Eur Respir J. 2010; 35: 598615.
Clasificacin
Severidad
Tratamiento
Ambulatorio
LEVE sin F
Riesgo
Tratamiento
Hospitalizado
LEVE con F
Riesgo
MODERADA
Tratamiento
en UCI
SEVERA sin
Riesgo P
aeruginosa
SEVERA con
Riesgo P
aeruginosa
LEVE sin F
Riesgo
LEVE con F
Riesgo
MODERADA
SEVERA sin
Riesgo P
aeruginosa
SEVERA con
Riesgo P
aeruginosa
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
S. Pneumoniae#
C. pneumoniae
Infeccin Mixta
H. Influenza
Legionella spp
S. pneumoniae#
Gram negativos
Virus
Legionella spp
Miscelneos
M. catarrhalis
Aspiracin
S. pneumoniae
Legionella
H. influenzae
Enterobacterias
S. aureus
S. pneumoniae
Legionella
H. influenzae
P. aeruginosa
S. aureus
Clinical Infectious Diseases 2007; 44: S2772
Tratamiento
Leve sin factores riesgo
Medicamento Dosis
Duracin
tratamiento
Macrolido
Azitromicina
Claritromicina

500 mg OD VO
500 mg BD VO

3 das
5 7 das
Aminopenicilina
Amoxicilina

1 gr TD VO

7 das
Tetraciclina
Doxiciclina

100 mg BD

7 das
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S2772
Tratamiento
Leve con factores de riesgo
Medicamento Dosis
Duracin
tratamiento
-lactamico
Amoxicilina/Clavulanato
Ceftriaxone
+
Macrolido
Azitromicina
Claritromicina

875/125 mg TD VO
500 mg BD IV


500 mg OD VO
500 mg BD VO

5 7 das
Fluoroquinolona
Moxifloxacino
Levofloxacino

400 mg OD
500 mg OD

5 -7 das
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S2772
Tratamiento
Moderada Hospitalizado
Medicamento Dosis Duracin tratamiento
-lactamico
Amoxicilina/Clavulanato
Ampicilina/Sulbactam
Cefuroxime
Ceftriaxone
+
Macrolido
Azitromicina
Claritromicina

2,2 g TD IV
3 g QD IV
1,5 g TD IV
2 g OD IV
+

500 mg OD VO
500 mg BD VO

5 7 das
Fluoroquinolona
Moxifloxacino
Levofloxacino

400 mg OD
500 mg OD

5 -7 das
Carbapenem
Erthapenem

1 g OD IV
5 7 das
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S2772
Tratamiento
Severa sin riesgo para P aeruginosa
Medicamento Dosis Duracin tratamiento
-lactamico
Amoxicilina/Clavulanato
Ampicilina/Sulbactam
Cefuroxime
Ceftriaxone
+
Macrolido
Azitromicina
Claritromicina

2,2 g TD IV
3 g QD IV
1,5 g TD IV
2 g OD IV
+

500 mg OD VO
500 mg BD VO

8 10 das
Fluoroquinolona
Moxifloxacino
Levofloxacino

400 mg OD
500 mg OD

10 das
Carbapenem
Erthapenem + Macrolido

1 g OD IV
8 10 das
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S2772
Tratamiento
Severa con Riesgo para P aeruginosa
Medicamento Dosis Duracin tratamiento
-lactamico
Piperac/Tazobactam
Cefepime
+
Quinolona
Ciprofloxacino
Levofloxacino

4,5 g TD IV
1 g BD IV
+

500 mg OD VO
500 mg BD VO

8 15 das
-lactamico +
Aminoglucosido y macrolido
*

*
Carbapenem
Imipenem
Meropenem

1 g BD IV
500 mg BD IV
8 15 das
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S2772
Cambio (Switch) de antibitico a Va Oral
Resolucin de la fiebre por mas de 24 horas
FC < 100 min
Resolucin de la taquipnea
Hidratacin adecuada
Resolucin de la hipotensin
Ausencia de hipoxemia
Mejora de la leucocitosis
No bacteremia
Thorax 2009; 64( Suppl III): iii1iii55.
Tiempo estimado de resolucin
Sntoma Tiempo de resolucin
Hidratacin adecuada 12 24 horas
Resolucin de la hipotensin 12 24 horas
Resolucin de bacteremia 24 horas
FC < 100 min 24 36 horas
Resolucin de la taquipnea 24 36 horas
Resolucin de la fiebre 48 -72 Horas
Mejora de la leucocitosis 48 72 horas
Ausencia de hipoxemia 72 96 horas
Mejora de la tos 1 2 semanas
Mejora de la radiografa 2 6 semanas
NAC que no responde
Puntos a tener en cuenta
Diagnostico
Estratificacin por severidad
Decisin de hospitalizacin
Tratamiento
Desenlace

Casos
No 1
NAC CRB65 1 con SatO2<90%
Debe hospitalizarse
No 2
No tiene neumona