2013 UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SUR FACULTAD DE MEDICINA HUMANA FERNANDO CABIESES
CIRUGA I
BAZO Medicina Humana- Ciruga I- Francisco Fujii Nagashima- Bazo 2 02/07/2014 Bazo: generalidades, anatoma quirrgica y fisiologa. Trastornos hematolgicos, Quistes, abscesos. Esplenectoma y precauciones Medicina Humana- Ciruga I- Francisco 02/07/201418/06/13 Antecedentes histricos Aristteles (384 a 322 a.C.) afirmaba que el bazo no era necesario para la vida. Plinio, en el primer siglo de nuestra era, pensaba que el bazo poda extirparse para mejorar la rapidez de los corredores pero la complicacin era que se perda la facultad de rer . En el siglo XII, en escritos judos se menciona que el bazo serva para limpiar la sangre. En 1549 la primera esplenectoma registrada fue realizada por Adrin Zaccarelli en un paciente con Bazo obstruido probablemente paldico.
En el siglo XVII, Nicolaus Mathias practic por primera vez con xito una esplenectoma total por traumatismo, en un paciente que se present con evisceracin traumtica de bazo. En l952 King y Shumacker informan sobre el aumento de la sensibilidad a infecciones postesplenectoma. 1973,Singer:sepsis posesplenectomia. La primera esplenorrafa fue efectuada por William Mayo a fines del siglo pasado en un paciente con lesin por proyectil de arma de fuego. Esplenectoma Laparoscpica
4 Embriologa - Anatoma Desarrollo embrionario del bazo: Alrededor de la quinta semana, por diferenciacin mesenquimatosa del mesogastrio dorsal (entre el estmago y pncreas), sin embargo algunos de ellos en ocasiones no se llegan a fusionar con la masa principal dando lugar a la presencia de bazos accesorios hasta en un 30% de casos. Mide 11 cm de largo, 7 de ancho y 4 de espesor. Pesa entre 100 a 200 gr. Se encuentra en una excavacin limitada dorsalmente por el rin izquierdo y la glndula suprarrenal, lateralmente por la porcin costal del diafragma, cranealmente por la cpula del diafragma, ventromedialmente por el estmago y caudalmente por la flexura esplnica del colon. Superficie convexa sup y lateral (diafragma), medial o interna concava por impresiones de organos (estmago). Hipocondrio izquierdo, entre 9na,decima y undcima costilla.
Suspensin Los ligamentos del bazo son reflexiones peritoneales. El bazo se encuentra suspendido por estos ligamentos en el hipocondrio izquierdo.
1.-El ligamento gastroesplnico, que es una continuacin del gastroclico, contiene los vasos cortos del estmago, estos vasos son las ramas terminales de la arteria esplnica y se anastomosan con la circulacin gastroepiploica.
2.-El ligamento frenoesplnico que luego se refleja por encima del rin y recibe entonces el nombre de
3.- ligamento espleno-renal; Contiene la arteria y vena esplnicas, as como la porcin ms distal de la cola del pncreas.
4.- ligamento esplenoclico. la porcin inferior del ligamento espleno-renal, que se refleja sobre el colon, se conoce con este nombre
Medicina Humana- Ciruga I- Francisco Fujii Nagashima- Bazo Irrigacin El bazo est irrigado por la arteria esplnica que es la rama mayor del tronco celaco. Discurre por el borde superior del pncreas. La vena esplnica acompaa a la arteria por debajo de esta en su curso por el borde superior del pncreas. La vena esplnica se une con la mesentrica superior para formar la vena porta. Medicina Humana- Ciruga I- Francisco Fujii Nagashima- Bazo Estructura El bazo esta formado por:
Capsula de 1 a 2 mm Parenquima: pulpa blanca (nodulos linfaticos-funcin inmunolgica), y la pulpa roja que fagocita material de la sangre (Funcin hematolgica) La zona marginal contiene linfocitos, macrofagos y algunos eritrocitos
Medicina Humana- Ciruga I- Francisco Fujii Nagashima- Bazo Fisiologa Funciones:
1.Relacionado con elementos celulares en la sangre -Hematopoyesis -Reservorio -Extraccin -Seleccin
2.De naturaleza inmunolgica -Elimina neutrofilos -Acumulacin y fagocitosis de plaquetas
Medicina Humana- Ciruga I- Francisco Fujii Nagashima- Bazo Relacionado con los elementos de la sangre Hematopoyesis ya que aporta celulas eritroides, mieloides, linfoides y plaquetas en la vida fetal hasta el 7 mes de vida iu Reservorio importante de plaquetas (1/3 de la masa total) y de sangre (350 cc) La extraccin se refiere a la supresin de estructuras rgidas (cuerpos de Heinz, Howell-jolly y los grnulos de hemosiderina). Seleccin, es la capacidad del bazo para eliminar G.R. envejecidos o anormales
02/07/2014 Inmunolgico El bazo realiza depuracin fagocitica de bacterias (neumococo y h. influenza) Produce anticuerpos ig M especficos contra las bacterias transmitidas por la sangre (El bazo participa en respuestas inmunitarias especficas e inespecficas. La properdina y la tufsina sintetizadas en el bazo son opsoninas. ) Medicina Humana- Ciruga I- Francisco Fujii Nagashima- Bazo Consideraciones diagnsticas Inspeccion: gran esplenomegalia abultamiento H C I Palpacion: normalmente no se palpa en adultos, si en nios. Se palpa cuando esta ptosado o es el doble de su tamao. Percusin: Del 9 al 11 eii a nivel de las 3 lineas axilares Auscultacion: frote por despulimiento de serosa, periesplenitis, infarto y absceso
Medicina Humana- Ciruga I- Francisco Fujii Nagashima- Bazo Imgenes Rx simple abdomen: a veces contorno, calcificaciones Ecografa: 1 eleccin Centellografia: gr marcados con Cr 51, Hg 197, se aprecia cambio de tamao y forma TAC: mtodo ideal RMN
Ecografa Ecografa 02/07/2014 Tomografa RMN Patologa Ruptura esplnica Las causas incluyen: trauma penetrante, trauma cerrado, quirrgico y espontaneo El bazo , solo o combinado, es el rgano lesionado con mas frecuencia en trauma cerrado Quirrgico 2%, en ciruga de estomago Espontaneo: leucemia, anemias hemolticas, policitemia vera, mononucleosis infecciosa 2 a 4 ss
Trauma Escala de lesiones :spleen injury scale (1994 revision)
Grado I Hematoma subcapsular < 10% sup laceracion capsular no sangrante con afectacion parenquimal < 1 cm. Grado II Hematoma subc no expansivo 10-50% o intraparenquimal no expansivo <2 cm diam laceracion parenquimal 1-3 cm prof. o desgarro capsular sangrante Grado III Hematoma subcapsular sangrante > 50% sup o intraparenquimal > 2 cm diam laceracion parenquimal >3 cm de prof o que afecta vasos trabeculares Grado IV Hematoma roto con hemorragia activa laceracion de vasos segmentarios o hiliares. desvascularizacion 25% Grado V Avulsion del bazo laceracion hiliar , desvascularizacin 100%
Trauma : Manejo Manejo quirrgico conservador (hemosttico, suturas y ligaduras ) grado I a III. esplenectoma parcial IV
Esplenectoma en grado v o de menor grado con tratamiento insatisfactorio.
Manejo no quirrgico: trauma abdominal cerrado en nios, lesin aislado I a III estable hemodinamicamente, disponible tomografa y UCI
Trastornos esplnicos locales Aneurisma de la arteria esplnica: sitio mas frecuente despus de la aorta, mayormente en mujeres y en la sexta dcada de la vida. Se operan los sintomticos y los que tienen > 2cm de dimetro.
No parasitarios: quistes seudoquistes, quistes dermoides y epidermoides
Seudoquistes 70 a 80% unilocular. Resultados de traumatismos, mas frecuente en mujeres y nios. Sintoma mas frecuente dolor, pueden ser de gran volumen
Quistes simples y dermoides mayormente de pequeo volumen y de frecuencia en mujeres
Quistes dermoides raros
Tratamiento: quirrgico
Quistes parasitarios Abcesos esplenicos Hidatidosis,( e. Granulosus) Asintomticos a menos que alcanza gran tamao o se rompan Tratamiento esplenectoma, tratamiento medico no es eficaz
Mas frecuente en los trpicos secundarios a trombosis por anemia de clulas falciformes 75% bacteriemia, 15% trauma, 10% por proceso vecino Microorganismo mas comn s. ureas, estreptococos Tto: esplenectoma y drenaje
Neoplasias benignas Hemangioma, neo benigna mas frecuente Focal o mltiple Cavernoso mayormente Ruptura espontanea 25% Ciruga en grandes tamaos y sintomticos ( hasta 1300 g) Menos frecuente linfangioma y hamartomas
24 Neoplasias malignas primarias Hemangiosarcoma mas frecuente Peso promedio 1700 g Crecen y metastatizan rpidamente Paciente de edad media Sntomas por tamao, caquexia, perdida de peso Tto: quirrgico, pocas veces curativas Otras fibrosarcoma , linfoma Tumores metastasicos epiteliales 9%
Enfermedades hematolgicas Purpura trombocitopenica idioptica, la indicacin mas frecuente de esplenectoma 1. Trastorno caracterizado por la destruccin de plaquetas expuestas a los factores antiplaquetarios ig g circulante 2. Sexo femenino 3/1 3. Sntomas: petequias , equimosis 4. Recuento de plaquetas < 50000 5. Tratamiento qx despus de falla con el tratamiento medico
Esferocitosis hereditaria: el bazo condiciona aumento de lesin gr. anemia grave. tratamiento esplenectoma
Talasemias: en la mayor, anemia moderada
Drepanocitosis: hemoglobina s , esplenectoma por anomalas funcionales
Purpura trombocitopenica trombotica: lesin de arteriolas o capilares con oclusin. atrapamiento de plaquetas en el bazo . ciruga 30%.
OTRAS ENFER. HEMATOLOGICAS
Trastornos mioproliferativos: metaplasia mieloide y mielofibrosis. Anemia y esplenomegalia. Ciruga por la anemia En enf. De Hodgkin: en estadios Ia y IIa (no ganglios hepticos o intraabdominal)
3 caractersticas 1.Esplenomegalia 2.Citopenias acompaadas de hiperplasia de medula osea 3.Correccion de citopenias por esplenectoma Patogenia: mayor secuestro de clulas hemticas, bazo produce sustancia humoral que inhibe produccin o liberacin de clulas hemticas Son primarias y secundarias
HIPERESPLENISMO Esplenectoma Causas de esplenectoma Enfermedad de Hodgkin 27% Incidental 20% Hiperesplenismo 16% Trauma 14% Estadiaje enf. No Hodgkin 7%
Diagnostico 7%
Medicina Humana- Ciruga I- Francisco Fujii Nagashima- Bazo Preparacin preoperatoria En la mayora ningn tto.
No administrar plaquetas PTI por que estas clulas no sobrevivirn.
En trast. Mioproliferativos usar heparina de baja densidad.
Pneumovax o vac. H. Influenzae 10 das a 2 ss antes.
Usar SNG.
Tcnica Quirrgica Esplenectoma laparoscpica Esplenectoma laparoscpica Sepsis post esplenectoma. Profilaxis Nios menores de 5 aos tratados con penicilina hasta los 10 aos Menos reglados > de 5 aos o adultos Pneumovax inmediatamente despus de la ciruga de emergencia Adems vacuna contra h. Influenzae y meningococo
En ciruga electiva mortalidad en 1%, la mayora de veces en enfermedades mieloproliferativas
GARANTIA CONTINUA DE LA CALIDAD:
HACER LO CORRECTO
EN LA FORMA CORRECTA
Y A LA PRIMERA VEZ
Donabedian
CIRUGIA COMPLEJO PROCESO INTELECTUAL
AQUEL QUE TRABAJA CON LAS MANOS ES UN ARTESANO, AQUEL QUE TRABAJA CON EL CORAZN ES UN ARTISTA , AQUEL QUE TRABAJA CON LAS MANOS, EL CORAZN Y LA MENTE ES UN CIRUJANO"