Anda di halaman 1dari 12

OLEH

Dhilah Harfadhilah S.Ked


K1A1 09 005

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO
RSU BAHTERAMAS PROV. SULAWESI TENGGARA
KENDARI
2014
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MI
Umur : 16Tahun
Alamat : BTN Wahana
DPJP : dr. Tri Tuti. H, Sp.OT
Jam masuk : 20.50 WITA
ANAMNESIS
KU : Luka robek pada kaki
Dialami sejak 30 menit SMRS. Pasien mengalami
kecelakaan pada saat naik motor dengan
kecepatan 80-90 km/jam. Pasien kemudian
menginjak lubang yang cukup dalam dan motor
menjadi goyang, sehingga pasien terjatuh ke kanan
dengan punggung kaki menyentuh aspal terlebih
dahulu. Kepala, dada dan perut tidak mengalami
benturan. Pasien tidak mengeluh pusing, mual
ataupun muntah. Pasien tidak merasakan nyeri
dada maupun nyeri perut.
PRIMARY SURVEY
Airway : tidak ada gargling, stridor, dan
snoring
Breathing : bernafas spontan, Frekuensi
22x/menit, tipe Torachoabdominal.
Circulation : TD : 140/90, N : 88x/menit, reguler,
kuat angkat
Disability : GCS E4M6V5. Pupil isokor, ukuran
3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya
tidak langsung +/+
Exposure : Suhu : 36,6 C
SECONDARY SURVEY
Kepala
I : - Tampak simetris dan tidak tampak deformitas,

P : - Tidak teraba krepitasi
Mata
I : - Tidak tampak hematom
- Conjungtiva tidak anemis
P : - Tidak teraba krepitasi pada daerah ring orbita
Telinga
I : - Tidak ada perdarahan
P : - Tidak ada nyeri tekan
Hidung
I : - Tidak tampak perdarahan
P :- Tidak teraba krepitasi dan tidak ada nyeri tekan
Leher
I :- Tidak ada jejas
P : -Tidak ada nyeri tekan
Thorax, I : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak
ketinggalan gerak dinding dada, tidak ada
jejas.
P : Tidak teraba krepitasi
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A : Vesikuler
Abdomen, I : Datar, ikut gerak napas, tidak ada jejas
A : Peristaltik (+) kesan normal
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani, Tidak ada nyeri ketok
Ekstremitas :
Atas :
I : - Tampak vulnus ekskoriatum pada volar manus dextra et
sinistra dan digiti II, III dan IV manus dextra et sinistra
P : - Tidak teraba krepitasi
M : Pergerakan aktif dan pasif tidak terbatas
Bawah :
I : - Tampak vulnus ekskoriatum pada regio patella dextra
- Tampak vulnus ekskoriatum pada dorsum pedis dextra
- Tampak vulnus laceratum pada regio metatarsal I-II pedis
dextra
- Tampak vulnus ekskoriatum pada dorsum digiti I-V pedis
dextra
P : - Tidak teraba krepitasi
M : Pergerakan aktif terbatas, pasif tidak terbatas
DIAGNOSIS
Multiple vulnus ekskoriatum manus dextra et sinistra,
patella dextra dan pedis dextra + Vulnus laceratum
metatarsal I-V pedis dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
2. Foto pedis AP/Lat
DARAH RUTIN
WBC 9,26 x 10
3
/uL
HGB 11,3 g/dl
PLT 271 x 10
3
/uL
PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tpm
Inj. Antibiotik/12 jam
Inj. Analgetik
Inj. H2-reseptor antagonis
Bebat Tekan
Pasang elastis perban