ROJAS CHAVEZ IRVIN JHOEL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

Facultad de Medicina Humana
DEFINICIN
Presencia de fiebre, sntomas respiratorios agudos, o ambos, ms
evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografa de trax.
Infeccin aguda del tracto respiratorio inferior con una duracin inferior a
14 das, o iniciada en los ltimos 14 das, adquirida en la comunidad, que
produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiolgica de
infiltrado pulmonar agudo.
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35.
Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

A. Andrs Martna,c,, D. Moreno-Prez. Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y sus formas
complicadas. Elsevier. An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1---162.e18
EPIDEMIOLOGA
La neumona es la causa principal de muerte de nios.

Se calcula que la neumona mata a unos 1,1 millones
de nios menores de cinco aos cada ao.

Organizacin Mundial de la Salud - 2013
CAUSAS DE MUERTE EN NIOS
MENORES DE 5 AOS
19%
18%
10%
10%
8%
8%
4%
3%
3%
3%
2%
12%
Neumona
EDA
Infecciones severas neonatales
(Neumona, Sepsis)
Parto prematuro
Asfixia de nacimiento
Malaria
Sarampin
Anomalas congnitas
SIDA
Accidentes
Ttanos neonatal
Otros
En 53% de casos est implicada la desnutricin.
ETIOLOGA
En el Per, los virus son responsables de la
mayora de casos de NAC.
Streptococcus pneumoniae es la bacteria que
con mayor frecuencia causa neumona en nios
(5) (B)
Streptococcus pneumoniae: 20-37% de NAC
con consolidacin alveolar a la Rx de trax.
[1++] (A).

McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in
Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35.
Disponible en:
http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

34%
3%
23%
16%
3%
21%
Bacteriana* (sola) Bacteriana* (mltiple)
Bacteriana* y viral Viral (sola)
Viral (mltiple) Patgeno desconocido
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical
Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics. 2004 Apr; 113
(4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

25%
18%
15%
9%
5%
2%
2%
24%
Influenza A
VSR
Parainfluenza 1-3
Adenovirus
Rinovirus
Influenza B
Enterovirus
Multiples virus*
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical
Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics. 2004 Apr; 113
(4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical
Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics. 2004 Apr; 113
(4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701

La resistencia a Neumococo en
nuestro medio parece ser cada vez
mayor
En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en
lactantes sanos de 2 meses a 2 aos, se encontr que el
28% eran portadores nasofarngeos de neumococo.
De estos:
47% eran resistentes a la penicilina.
55% al cotrimoxazol.
35% a la azitromicina.
El porcentaje de portadores nasofarngeos de neumococo,
se correlaciona con el nivel de enfermedad causada por
estas cepas (resistencia a: eritromicina, macrlidos y
Cefalosporinas).
Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillin resistance and
serotypes/serogroups of Streptococcus pneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2
years in Lima, Peru., Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 May;52(1):59-64. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15878444

Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de
Lima durante 2 aos
Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumoccica invasiva,
de los cuales 48% correspondi a casos de neumona.
23% eran resistentes a la penicilina,
76% a cotrimoxazol,
25% a eritromicina,
12% a cloramfenicol, y
12% a la ceftriaxona
Existe relacin en el consumo de antibiticos,
individualmente y en la comunidad, con presencia de
neumococos resistentes a la penicilina (Portadores
nasofarngeos).
Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, et al.
Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Per 2008. (En
Prensa)
DIAGNSTICO
Historia o evidencia fsica de proceso infeccioso
agudo.
Fiebre, tos y signos o sntomas de dificultad respiratoria
MS
Evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonar agudo o
Hallazgos auscultatorios consistentes con neumona
(disminucin del MV y/o crepitantes localizados)
DIAGNSTICO
OMS (nios de 2-59 meses con tos y/o DR):

Neumona:
Tos o dificultad respiratoria MS taqupnea.
Signos auscultatorios de neumona (crepitantes,
disminucin del MV o respiracin soplante)

Neumona grave:
Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los
siguientes signos:
Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio.
Adems, algunos o todos los otros signos de neumona
pueden estar tambin presentes.
DIAGNSTICO
Neumona muy grave:
Tos o dificultad respiratoria y al menos
uno de los siguientes signos:
Cianosis central; incapacidad para
alimentarse o beber, vmitos;
convulsiones, letargia o coma; dificultad
respiratoria severa.
Adems puede presentar algunos o todos
los otros signos de neumona o neumona
grave.
Valoracin Clnica
Considerar posibilidad de NAC en cualquier nio con
inicio agudo de fiebre y sntomas respiratorios (tos,
taquipnea o DR).
HC inicial debera incluir:
Edad del nio
Estacin del ao
Inmunizacin previa(vacuna contra Hib y Neumococo).
Antibiticoterapia previa.
Exposicin a tuberculosis
Valoracin Clnica
Examen fsico deber incluir:
Apariencia general del nio.
Frecuencia respiratoria: siendo su
rendimiento menor en fases tempranas de
enfermedad (<3d) y en nios >36 meses.
Taquipnea: S 74% y E 67%
Retracciones costales: S 71 % y E 59 %.
Esfuerzo espiratorio (retracciones, aleteo
nasal) y signos auscultatorios.
Valoracin Clnica
MEJOR VPP MEJOR VPN
Aleteo nasal (<12
meses)
Taquipnea sola o
SatO
2
< 94%

Todos los otros signos
clnicos (frecuencia
respiratoria,
auscultacin y esfuerzo
respiratorio).
Taquipnea
Tirajes
Retraccin subcostal
Ningn hallazgo clnico solo es til en determinar si el nio tiene o
no tiene neumona; las combinaciones de hallazgos clnicos son
ms predictivos
Valoracin Clnica
Evaluar al nio con el concepto de que:
Un pequeo porcentaje de pacientes menores de 5
aos puede presentarse sin signos de enfermedad
respiratoria.

En nios sin evidencia sugestiva de neumona u
otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se
encontr neumona en el 26 %.
Puede presentarse como dolor referido al
abdomen o como fiebre sin foco.
Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in
febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922412

Valoracin Radiolgica
La radiografa de trax no es til para
diferenciar la etiologa viral de la
bacteriana:
Muchas neumonas neumoccicas tienen
infiltrado multilobar.
En una revisin de 257 episodios de
neumona neumococica* (cultivo positivo),
85% tenan infiltrado lobar (75% de estas
multilobar) y 29% cursaban con efusin
pleural.
* Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of mycoplasma
pneumonia. Thorax 1981; 36: 469. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC471536/?tool=pubmed

Neumonas virales: Patrn
intersticial
Neumonas bacterianas:
Patrn alveolar
Valoracin Radiolgica
En nios con evidencia clnica de neumona se
indica radiografa de trax cuando:
Los hallazgos clnicos no son concluyentes,
Sospecha de complicacin (efusin pleural), o
Neumona no sigue un curso habitual o no hay
respuesta al tratamiento inicial.
Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con
sintomtico respiratorio (tos persistente por ms de 2
semanas)
Nios que van a ser hospitalizados.
Su disponibilidad no debe retardar el inicio del
tratamiento
Puntaje radiolgico de Khamapirad y Glezen (1978)
Torres F, Chiolo M, Gonzlez N, Durn P. Capacidad para predecir etiologa
con la radiografa de trax en nios hospitalizados con neumona. Archivos
argentinos de pediatra. 2006 Abr. 104(2):
Infiltrados
lobulares
Neumatoceles
Infiltrado peri hiliar
Valoracin Radiolgica
Considerar Rx de trax en < de 5 aos con:
Fiebre alta: > 39 C.
Leucocitosis : > 20,000/mm
3
, sin foco aparente.
26% pueden tener evidencia Rx de neumona.
Otros autores la recomiendan en lactantes febriles
nicamente en presencia de dificultad respiratoria.

Se recomienda no solicitar radiografas laterales
de rutina:
Excepto en sospecha de TBC.
Exmenes de Laboratorio
Reactantes de fase aguda no distinguen
etiologa bacteriana y viral en nios
(baja S y E).
No deben ser medidos de rutina.
Hm (leucocitos y frmula leucocitaria):
decidir uso de ATB en los que requieren
hospitalizacin o cuya evaluacin clnica no
es concluyente
Protena C Reactiva >3560 mg/L es ms
frecuente en etiologa bacteriana.
Exmenes de Laboratorio
Se recomienda que los cultivos de sangre
no sean rutinariamente obtenidos:
slo 5% - 10% de hemocultivos seran positivos en
nios con neumona
Excepto en paciente que requiere hospitalizacin.
Cultivos, estudios virales rpidos o
exmenes serolgicos para patgenos
especficos, no deben ser de rutina,
porque los resultados, usualmente NO
afectan las decisiones del tratamiento
inicial.
Exmenes de Laboratorio
PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o
lavado gstrico) sean dirigidas a nios con
historia de contacto con sintomtico
respiratorio:
PPD tiene valor si se solicita 2 meses despus de la
aplicacin de BCG (PPD>15mm)
DATOS

BACTERIANA VIRICA O
MYCOPLASMATICA
Comienzo
Epidemiolga
Facies
Tos
Temperatura
Consolidacin
(Ausc.)
Expectoracin
(GRAM)
Anatoma Patolgica
Brusco
Espordica
Txica
Blanda
38-39C
Frecuente
PMN, cocos
Condensacin
alveolar
Progresivo
Epidmica
Normal
Paroxistica
Menos de 38C
Rara
MN, flora mixta
Condensacin
intersticial alveolar

Neumona Bacteriana vs
Atpica
DATOS BACTERIANA VIRICA O
MYCOPLASMICA
Corresp. CLIN-Rx
Radiologa
Leucocitosis
Recuento
Diferencial
VSG
PCR
Proporcionada
Patrn alveolar
Ms de 15.
000/mm3
Neutrofilia
Superior a 30
mm/1h
Superior a 35 ug/ml
Desproporcionada
Patrn Intesrticial
Menor de 15.000/mm3
Normal
Inferior a 30mm/1h
Inferior a 35 ug/ml
Neumona Bacteriana vs
Atpica
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with
pneumonia. Ann Trop Paediatr. 1998; 18(1):3140. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006034

CRITERIOS DE GRAVEDAD
mbito hospitalario:
CRITERIOS DE GRAVEDAD
mbito primario:
Los pacientes clasificados como neumona
severa y neumona muy severa requieren
hospitalizacin.
Se recomienda el uso de oxmetro de pulso
en casos de NAC.
Si no se dispone de oxmetro el examen
clnico tiene cierto valor para predecir
hipoxemia.
Incapacidad para beber, comer o llorar.
FR 70/min.
Retracciones torcicas.
TRATAMIENTO

Mantener alimentacin si es posible. Lquidos a requerimiento.
Permeabilizar fosas nasales.
Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T >38,5)
Vigilar signos de agravamiento o de alarma.
Pulsoximetra de rutina. Y monitorear FR, FC.
Oxigeno para pacientes con saturacin <92%.
Lquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.
Terapia respiratoria: Aseos nasales, posicin semisentada,
motivacin de tos.
CooteNMA,CraigJ,HeathPT,McKenzieAS,SaulP,SmythR,ThomsonAH,forPneumoniainChildhoodGuidelineDevelopmentGroupofBTS
StandardsofCare.BTSguidelinesforthemanagementofcommunity-acquiredpneumoniainchildhood.Thorax2002;57:i1i24.
MEDIDAS DE SOSTN
EVOLUCIN
Se recomienda reevaluacin de manejo inicial:
48 luego de Dx de NAC y/o inicio ATB.
Evaluar:
Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia.
Deterioro: neumotrax, neumatocele, efusin pleural, falla
respiratoria y sepsis.
Considerar:
Diagnstico alternativo
Tratamiento antibitico ineficaz por prdida de
cobertura u organismos resistentes a penicilinas y
macrlidos.
Complicaciones.
Etiologa viral.

EVOLUCIN
Radiografa de control debe ser
tomada slo luego de:
Colapso lobar.
Aparente neumona redonda.
Persistencia de sntomas.

EVOLUCIN
Criterios de alta:
Tolera va oral.
Hidratado.
Afebril mayor de 24 hr.
No taquipnea.
SatO
2
> 90% con FiO
2
21%
Buen estado general.
Confiabilidad en cumplir el tratamiento por
parte de los familiares.
PREVENCIN
Vacuna antineumoccica polisacrida
conjugada heptavalente (VCN 7-v):
Dosis de 0.5 ml IM (3,5 y 12 meses).

Vacuna contra H. influenzae tipo b (HiB):
Dosis de 0.5ml IM (2,4 y 6 meses).
Indicar lactancia materna: Disminuye incidencia de
neumona hasta en 32%.
Reducir exposicin al humo de cigarrillo y de
combustible extra e intradomiciliario.
En familiares: Lavado de manos (exposicin a
personas con enf. resp), limitar la exposicin a otros
nios.
Suplementacin: Zn 70mg/semana por 12 meses
en pacientes de 2-12 meses, disminuy la
incidencia y mortalidad de neumona*.
Brooks WA, Santosham M, Naheed A, Goswami D, Wahed MA, Diener-West M, et al. Effect of
weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhoea in children younger than
2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomised controlled trial.
Lancet. 2005; 366(9490): 999-1004. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

RESPUESTA DE LA OMS
En 2013, la OMS y el UNICEF pusieron en marcha el Plan de Accin
Mundial para la Prevencin y el Control de la Neumona (GAPP), que tiene
por objetivo acelerar el control de la neumona combinando diversas
intervenciones de proteccin, prevencin y tratamiento de la enfermedad
en los nios, con medidas como las siguientes:

Proteccin de los nios de la neumona, entre otras cosas
promoviendo la lactancia natural exclusiva y el hbito de lavarse las
manos y reduciendo la contaminacin del aire en interiores;

Prevencin de la neumona mediante la vacunacin;

Tratamiento de la neumona, sobre todo procurando que todos los
nios enfermos tengan acceso a una atencin sanitaria correcta
(dispensada por un agente de salud comunitario o bien en un centro de
salud cuando la afeccin revista gravedad) y reciban los antibiticos y
el oxgeno que necesitan para sanar.