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Percia administrativa

Propedutica
Carmen Silvia Molleis Galego Miziara
Doenas previstas por lei
28 de outubro de 1952 - Lei n. 1711 (Estatuto dos Funcionrios
Civis da Unio) visando beneficiar os pacientes acometidos de
molstia profissional, acidente em servio, tuberculose ativa,
alienao mental, neoplasia maligna, cegueira, lepra, paralisia
irreversvel e incapacitante, cardiopatia grave e estados avanados da
doena de Paget (ostete deformante)
1. de janeiro de 1989, passou a vigorar como a Lei n. 7713/88,
incluindo, ento, a sndrome de imunodeficincia adquirida
(SIDA/AIDS) e beneficiando os pacientes acometidos pelas mesmas
doenas listadas na lei anterior, mesmo que tenham sido contradas
depois da aposentadoria ou reforma (Artigos 6., XVI e 57.)
30 de dezembro de 2004, foi publicada, no Dirio Oficial da Unio,
a incluso das hepatopatias graves, nefropatias graves, doenas
causadas por radiao ionizante e a doena de Parkinson, como
merecedoras do mesmo benefcio
Hepatopatia grave
Includa na Lei 11.052/2004
Sociedade Brasileira de Hepatologia
Incapacidade em doenas do fgado, o benefcio da lei deve ser
concedido apenas aos hepatopatas crnicos que apresentem
reduo da capacidade produtiva e da qualidade de vida, com
perspectiva inexorvel desta reduo

Assim, a nica forma segura, passvel de auditoria e, portanto,
imune a fraudes a aplicao de qualquer uma dentre as duas
classificaes de gravidade de doenas hepticas amplamente
conhecidas e utilizadas na medicina hepatolgica
Hepatopatia Child Pugh
Child-Turcotte-Pugh
Critrio 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina total
(mg/dl)
<2 2-3 >3
Albumina srica (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8
TP (s) / INR 1-3 / <1,7 4-10 / 1,71-2,20 >10 / >2,20
Ascite Nenhuma Leve Grave
Encefalopatia
heptica
Nenhuma
Grau I-II (ou
suprimida
com medicao)
Grau III-IV
(ou refratria)
Pontuao emprega cinco critrios clnicos para a doena heptica
Cada critrio pontuado entre 1-3, com 3 indicando a condio mais severa
Pontos Classe
Sobrevida
em 1 ano
Sobrevida
em 2 anos
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%
Hepatopatia
Model for End-Stage Liver
Disease
Parmetros para predizer a
sobrevida
Bilirrubina srica
Creatinina srica
ndice Internacional
Normalizado ou Razo
Normalizada Internacional
(INR)

Sociedade Brasileira de
Hepatologia

Hepatopatia
Valor total Taxa de mortalidade (%)
100
30-39 83
20-29 76
10-19 27
<10 4
Hepatopatia grave
Relatrio mdico deve conter a
informao quanto data de
inicio da insuficincia heptica,
grau e etiologia
Possibilidade de transplante, em
caso positivo informar a data de
inscrio
Cpia dos exames comprobatrios
da poca do diagnstico da
insuficincia heptica grave
Ultra-sonografia de fgado e vias
biliares recente
Tomografia de abdmen
Ressonncia Magntica de abdmen
Resultado da biopsia heptica
(todos os realizados)
TGO TGP Gama GT
recentes
Bilirrubinas totais e fraes
recentes
Creatinina
Fosfatase alcalina recente
Coagulograma recente
Eletrlitos sdio e potssio
Glicemia
Colesterol total e fraes
Albuminemia
Alfa-feto-protena
Cardiopatia grave
A limitao da capacidade fsica e funcional
Presena de uma ou mais das seguintes sndromes
Insuficincia cardaca
Insuficincia coronariana
Arritmias complexas
Hipoxemia
Manifestaes de baixo dbito cerebral, secundrias a
uma cardiopatia
Classificao funcional NYHA
Classe Funcional Limitao do paciente
Classe I Nenhuma
Classe II Leve . Conforto em repouso.
Grandes esforos causam fadiga,
palpitao ou dispnia
Classe III Marcante
Conforto em repouso
Pequenos esforos causam fadiga,
dispnia, palpitaes ou angina de peito

Classe IV Grave
Impossibilidade de qualquer atividade
fsica
Mesmo em repouso, apresentam
dispnia, palpitaes, fadiga ou angina de
peito.
Insuficincia cardaca grave
Histria clnica com dados
evolutivos da doena
Exame clnico
ECG em repouso Eletrocardiografia
dinmica (Holter)
Teste ergomtrico
Teste de caminhada de 6 minutos
Ergoespirometria (VO2 pico <
14ml/kg/min)
Questionrio de qualidade de vida
SF-36
Ecocardiograma em repouso
Ecocardiograma associado a esforo
ou procedimentos farmacolgicos
Estudo radiolgico do trax,
objetivando o corao, vasos e campos
pulmonares, usando um mnimo de
duas incidncias
Cintilografia miocrdica, associada ao
teste ergomtrico (tlio, MIBI,
tecncio)
Cintilografia miocrdica associada a
dipiridamol e outros frmacos
Cinecoronarioventriculografia
Angiotomografia computadorizada,
tomografia coronariana
computadorizada, angio-ressonncia
magntica e ressonncia magntica
cardaca
Insuficincia cardaca grave
II Diretriz Brasileira de Cardiopatia
Grave/2006
Os achados fortuitos em exames
complementares especializados no
so, por si s, suficientes para o
enquadramento legal de cardiopatia
grave
Em algumas condies, um
determinado item pode,
isoladamente, configurar cardiopatia
grave (por exemplo, frao de ejeo
< 0,35), porm, na grande maioria
dos casos, necessria uma avaliao
conjunta dos diversos dados do
exame clnico e dos achados
complementares para melhor
conceitu-la.


O quadro clnico bem como os recursos
complementares, com os sinais e
sintomas que permitem estabelecer o
diagnstico de cardiopatia grave, esto
relacionados s seguintes cardiopatias:
cardiopatia isqumica, cardiopatia
hipertensiva, miocardiopatias,
valvopatias, cardiopatias congnitas,
arritmias, pericardiopatias, aortopatias
e cor pulmonale crnico
Insuficincia cardaca grave
Besser
" preciso no confundir gravidade de uma
cardiopatia com Cardiopatia Grave, uma
entidade mdico-pericial

Besser HW. A hipertenso arterial nas doenas cardiovasculares incapacitantes e "Cardiopatia
Grave". Tese de doutorado. Faculdade de Medicina da UFRJ, 2005: 140
Neoplasia maligna
um grupo de doenas caracterizadas pelo desenvolvimento
incontrolado de clulas anormais que se disseminam a partir de
um stio anatmico primitivo
O exame mdico-pericial tem por objetivo:
Diagnstico da neoplasia atravs de exame histopatolgico
ou citolgico
Extenso da doena e a presena de metstases
Tratamento cirrgico, quimioterpico ou radioterpico
Prognstico da evoluo da doena
Grau e durao de incapacidade (parcial ou total),
(temporria ou permanente)
Correlao da incapacidade com a funo do servidor

Manual de Percias Mdicas - Ministrio da Sade
Neoplasia maligna
Neoplasia com mau prognstico a curto prazo
Neoplasias incurveis
Invalidez em consequncia de sequelas do tratamento, mesmo
quando extirpada a leso neoplsica maligna
Recidiva ou metstase de neoplasia maligna

Manual de Percias Mdicas - Ministrio da Sade


Neoplasia maligna
Sero considerados portadores de Neoplasia Maligna,
durante os 5 (cinco) primeiros anos de acompanhamento
clnico, os servidores cuja doena for susceptvel de tratamento
cirrgico, radioterpico e/ou quimioterpico, mesmo que o seu
estadiamento clnico indicar bom prognstico

No sero considerados portadores de Neoplasia Maligna, os
servidores submetidos a tratamento cirrgico, radioterpico
e/ou quimioterpico, e, aps 5 anos de acompanhamento
clnico e laboratorial, no apresentarem evidncia de atividade
da Neoplasia


Manual de Percias Mdicas - Ministrio da Sade
Neoplasia maligna
Relatrio mdico
Data de inicio das manifestaes clnicas
Diagnstico etiolgico
CID 10 letra e trs dgitos, sempre que possvel
Localizao da neoplasia
Data do exame antomo-patolgicos que confirmou a doena
Tipo histolgico da neoplasia
Exame histoqumico
Citar possveis metstases

Neoplasia maligna
Procedimentos teraputicos
adotados
QT e/ou RTX
Data de incio e data de
trmino
Nmero de sesses
Estadiamento da doena
pelo sistema TNM
T- Extenso do tumor
primrio
N - Metstase em linfonodo
regional
M - Metstase distncia
Cpia dos exames:
Antomo-patolgico
Exame de imagem- ultra-
sonografia, tomografia
computadorizada,
ressonncia magntica,
PET scan, intiolografia
Exame endoscpico
Marcadores tumorais
especficos

Nefropatia
So consideradas nefropatias graves as doenas de
evoluo aguda, subaguda ou crnica que, de
modo irreversvel, acarretam insuficincia renal,
determinando incapacidade para o trabalho e/ou
risco de vida
Nefropatias graves so caracterizadas por
manifestaes clnicas e alteraes nos exames
complementares
Nefropatia
Antecedentes pessoais e familiares
Questionar:
Soluos, nuseas
Vmitos
Diarria
Fadiga
Cansao fcil
Comprometimento do estado mental
Sintomas neurolgicos sensao de formigamento nas extremidades e
perder a sensibilidade em certas reas. Crises convulsivas
Sintomas musculares (espasmos musculares, fraqueza muscular e
cimbras)
Sintomas digestivos (perda do apetite, nusea, vmito, estomatite, hlito
amoniacal, desnutrio, sangramento intestinais
Dilise data de inicio, tipo e freqncia
Possibilidade de transplante renal
Tratamento medicamentoso
Nefropatia - manifestaes clnicas
Pele - palidez amarelada, edema, hemorragia cutnea e sinais
de prurido
Cardiovasculares: pericardite serofibrinosa, hipertenso arterial
e insuficincia cardaca
Gastrointestinais: soluo, lngua saburrosa, hlito amoniacal,
nuseas, vmitos, hemorragias digestivas, diarria ou obstipao
Neurolgicas: cefalia, astenia, insnia, lassido, tremor
muscular, convulso e coma
Oftamolgicas: retinopatia hipertensiva e retinopatia
arteriosclertica
Pulmonares: pulmo urmico e derrame pleural
Urinrias: nictria
Nefropatia - manifestaes clnicas
Manifestaes laboratoriais Manifestaes por imagem
Diminuio da filtrao
glomerular
Diminuio da capacidade
renal de diluio e
concentrao (isostenria)
Aumento dos nveis sanguneos
de uria, creatinina e cido
rico
Distrbios dos nveis de sdio,
potssio, clcio, fsforo, glicose
e lipdios
Acidose
Diminuio das reas renais
nas doenas crnicas ou nas
isquemias agudas intensas
Distores da imagem normal
consequente a cicatrizes, cistos,
hematomas, abscessos ou
tumores
Distenso do sistema coletor
nos processos primariamente
obstrutivos
Diminuio da eliminao de
contrastes, quando usados

Nefropatia
Inicio das manifestaes clnicas
Inicio do quadro de insuficincia
renal comprovada
laboratorialmente
Diagnstico etiolgico
Inicio e frequncia de dilise
(hemodilise ou dilise
peritoneal)
Possibilidade de transplante
data de inscrio
Cpia de exames subsidirios
comprobatrios
Hemograma completo
Eletrlitos sdio, potssio,
clcio, fsforo
Gasometria venosa
Dosagem de paratormnio
Concentrao de vitamina D
Taxa de filtrao glomerular
Tratamento pregresso e atual
Nefropatia
Depurao plasmtica de creatinina usada para medir o TFG
A depurao plasmtica de creatinina (clearance) ento uma
aproximao muito boa da TFG

TFG tipicamente registrada em mililitros por minuto
(ml/min)

A TFG calculada como M/P (onde M a massa de creatinina
excretada por unidade de tempo e P a concentrao
plasmtica de creatinina)

Nefropatia
Clearance Creatinina (mL/min) = [140 - Idade (anos)] X Peso (kg)
Creat Plasm (mg/dL) X 72




Homens: valor multiplicado por 1.00
Mulheres: valor multiplicado por 0.85


Nefropatia - classificao
Classificao Manifestaes
Classe I IR leve Filtrao glomerular maior que 50
ml/min
Creatinina srica entre 1,4 e 3,5 mg%
Classe II IR moderada Filtrao glomerular entre 20 e 50
ml/min
Creatinina srica entre 1,4 e 3,5 mg%;
Classe III IR grave Filtrao glomerular inferior a 20
ml/min; e
Creatinina srica acima de 3,5 mg%.
Nefropatia grave
Nefropatias classe I
No so consideradas como nefropatias graves
Nefropatias classe II
Podero ser consideradas como nefropatias graves quando
acompanhadas de manifestaes clnicas e sintomas que
determinem a incapacidade laborativa do inspecionando
Nefropatias classe III
So consideradas como nefropatias graves
Cegueira adquirida aps ingresso
Acuidade visual
Percepo luminosa
Cronicidade da afeco
Carter progressivo da afeco
Irreversibilidade da afeco
Meios pticos e cirrgicos forma esgotados para a correo
Diagnstico - CID 10
Ausncia de perspectiva de recuperao clnica ou cirrgica
Cpia de exames subsidirios
Classificao - OMS Acuidade visual*
Sem comprometimento visual 1,0 a > 0,3
Comprometimento visual
moderado
0,3 a 0,1
Comprometimento visual grave 0,1 a 0,05
Cegueira < 0,05 ou CV <10
Cegueira adquirida aps ingresso
Paralisia irreversvel e incapacitante

Entende-se por paralisia a incapacidade de contrao voluntria
de um msculo ou grupo de msculos, resultante de uma leso
orgnica de natureza destrutiva ou degenerativa, a qual implica
a interrupo de uma das vias motoras, em qualquer ponto,
desde a crtex cerebral at a prpria fibra muscular, pela leso
de neurnio motor central ou perifrico
A abolio das funes sensoriais, na ausncia de leses
orgnicas das vias nervosas, caracteriza a paralisia funcional

Paralisia irreversvel e incapacitante
A paralisia ser considerada irreversvel e incapacitante quando,
esgotados os recursos teraputicos da medicina especializada e
os prazos necessrios recuperao motora, permanecerem
distrbios graves e extensos que afetem a motilidade, a
sensibilidade e a troficidade e que tornem o inspecionando
total e permanentemente impossibilitado para qualquer
trabalho


Paralisia irreversvel e incapacitante
So equiparadas s paralisias a
Leses steo-msculo-articulares, exceto as da coluna vertebral,
Leses vasculares graves e crnicas
Das quais resultem alteraes extensas e definitivas das funes
nervosas, da motilidade e da troficidade, esgotados os recursos
teraputicos da medicina especializada e os prazos necessrios
recuperao
No se equiparam s paralisias, as leses steo-msculo-
articulares envolvendo a coluna vertebral
Paralisia irreversvel e incapacitante
Relatrio mdico
Inicio da doena
Descrio detalhada da
paralisia
Diagnstico topogrfico
Diagnstico sindrmico
Diagnstico etiolgico
Determinar funes que
foram comprometidas
Determinar a existncia de
comprometimento sensitivo
Determinar a existncia de
distrbios trficos
Descrever se foram
esgotados todos os recursos
teraputicos para a
recuperao
Determinar a
irreversibilidade da paralisia
Cpia dos exames
subsidirios comprobatrios
recentes
Paralisia irreversvel e incapacitante
Classificao da fora muscular (Reese, 2000)
Grau zero Nenhuma evidncia de contrao pela viso ou palpao
Grau 1 Ligeira contrao, nenhum movimento
Grau 2 Movimento atravs da amplitude completa na posio com gravidade
Grau 3 Movimento atravs da amplitude completa contra a gravidade
Grau 4 Movimento atravs da amplitude completa contra a gravidade e capaz
de prosseguir contra uma resistncia moderada
Grau 5 Movimento atravs da amplitude completa contra a gravidade e capaz
de prosseguir contra uma resistncia mxima

Sndrome da imunodeficincia adquirida
Data da notificao compulsria
Estadiamento da doena
Comorbidades confirmadas laboratorialmente
Sequelas decorrentes de doenas oportunistas
Tratamento pregresso e atual


Sndrome da imunodeficincia adquirida
Anamnese
Exame fsico geral
Estado geral
Pele, anexos e subcutneos
Peso IMC


Cavidade oral
Cabea e pescoo
Ausculta pulmonar e
cardaca
Abdmen
Extremidades
Sndrome da imunodeficincia adquirida
Exames laboratoriais
Linfcitos T - CD4 e CD8
Carga viral
Hemograma completo
Exames laboratoriais que demonstrem a presena ou sequela de
comorbidades ou doenas oportunistas
Exames sorolgicos - Sorologia (TORCH)
Sndrome da imunodeficincia adquirida
Janela sorolgica
Perodo entre a contaminao e a deteco do vrus no sangue
Adulto 4 a 12 semanas (mdia em torno de 60 dias)
Testes laboratoriais
Elisa (ensaio imunoenzimtico)
Imunofluorescncia indireta
Imunoblot
Western Blot
Sndrome da imunodeficincia adquirida
Reao de ensaio imunoenzimtico -
Elisa enzyme-linked immunosorbent assay
Principal teste utilizado no diagnstico sorolgico do
HIV 1 e HIV2
Amplamente utilizada como teste inicial para
deteco de anticorpos contra o vrus, devido sua
alta sensibilidade
Sensibilidade a capacidade do teste de identificar os
positivos
Existe um teste rpido em saliva
Elisa de 3 gerao 9detecta IgM e IgG
Sensibilidade (100%)
Especificidade 99%
Elisa 4 gerao reduz a janela sorolgica para 2 a 4
semanas
Relativamente barato
Antgeno
viral
(protena)
Soro
Reagente
conjugado
Reao
corada
Sndrome da imunodeficincia adquirida
Resultados positivos ou indeterminados
Segundo teste Western blot
Distingue os diferentes populaes de Ac
Tira de celulose embebida com diferentes protenas do HIV
Soro do paciente incubado junto com esta tira
Formao de bandas
Necessita laboratrio mais equipado
mais caro
Mais indicado em HIV 2
Sensibilidade e especificidade elevados

Sndrome da imunodeficincia adquirida
Imunofluorescncia indireta para o HIV-1
Fixadas em lminas de microscpio, as clulas infectadas pelo HIV-1
(portadoras de antgenos) so incubadas com o soro que se deseja testar,
ou seja, onde feita a pesquisa de anticorpos
A presena dos anticorpos revelada por meio de microscopia de
fluorescncia
utilizada como teste confirmatrio da infeco pelo HIV
Sndrome da imunodeficincia adquirida
Imunoblot
Protenas recombinantes e/ou peptdeos sintticos,
representativos de regies antignicas do HIV-1 e do HIV-2 so
imobilizados sobre uma tira de nylon
Alm das fraes virais, as tiras contm regies de bandas
controle (no virais) que so empregadas para estabelecer, por
meio de comparao, um limiar de reatividade para cada banda
viral presente
Sndrome da imunodeficincia adquirida
P24 protein
um ncleo do HIV
Na alta replicao viral ela
detectada no sangue
Infeco primria pelo HIV
Diagnstico no perodo de janela
sorolgica
Nos estadios avanados
Caro

PCR
Reao de cadeia de polimerase
Testa o cido nucleico viral
Indicado em infeco neonatal - 4
semanas ou mais
Caro
Utilizado para monitorar a resposta
ao HAART (terapia antirretroviral
altamente ativa)
Sndrome da imunodeficincia adquirida
Sndrome da imunodeficincia adquirida
Relao CD4/CD8 Carga viral
Monitora os nveis do RNA viral
antes e durante a terapia
antirretroviral
Representa a concentrao do
vrus livre (RNA) no plasma
Somente avalia o HIV1
expressado em cpias/ml ou
log
10

Tipos de testes
PCR quantitativo
Amplificao da sequncia do cido
nucleico
Cadeia ramificada de DNA

CD-4
No checa pela presena do HIV
Monitorar a funo do sistema imunolgico em pessoas de HIV
positivo
AIDS oficialmente diagnosticada quando a contagem cai para
abaixo de 200 clulas, ou
Na ocorrncia de certas infeces oportunistas
Esse critrio de AIDS desde 1992
Valor de 200 foi escolhido porque ele correspondeu com uma
probabilidade aumentada de infeces oportunistas
Baixos nveis de contagem de CD4 em pessoas com AIDS so
indicadores de que devem ser institudas profilticas contra certos tipos
de infeces oportunistas
AIDS Classificao clnica
AIDS classificao clnica
Categoria B: indivduos com sorologia positiva para o HIV, sintomticos,
com as seguintes condies clnicas
Perodo de latncia clnica
Angiomatose bacilar
Leses angioproliferativas causadas pela Bartonella henselae e pela B. quintana
Candidase vulvovaginal persistente por mais de um ms, que no responde ao
tratamento especfico
Candidase orofaringiana
Sintomas constitucionais (febre acima de 38,5C ou
diarria com mais de um ms de durao)


AIDS classificao clnica
Displasia cervical (moderada ou grave) / carcinoma cervical in situ
Leucoplasia pilosa oral
Herpes zoster envolvendo pelo menos dois episdios
independentes ou mais de um dermtomo
Prpura trombocitopnica idioptica
Listeriose
Doena inflamatria plvica, principalmente se for complicada por
abscesso tubovariano
Neuropatia perifrica

AIDS classificao clnica
Categoria C (SIDA/AIDS):
soropositivos e sintomticos
com infeces oportunistas ou
neoplasias (doenas que
definem a SIDA/AIDS):
Candidase esofgica, traqueal ou
brnquica
Criptococose extrapulmonar
Cncer cervical uterino
Rinite, esplenite ou hepatite por
citomegalovirus
Herpes simples mucocutneo com
mais de um ms de evoluo
Histoplasmose disseminada
Isosporase crnica




Micobacteriose atpica
Tuberculose pulmonar ou extrapulmonar
Pneumonia por Pneumocystis carinii
Pneumonia recorrente com mais de dois
episdios em um ano
Bacteremia recurrente por salmonella
Toxoplasmose cerebral
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Criptosporidiose intestinal crnica
sarcoma de kaposi
Linfoma de Burkit imunoblsitco ou primrio
de crebro
Encefalopatia pelo HIV
Sndrome consumptiva pelo HIV


AIDS classificao laboratorial

Grupos

T - CD4+
Categorias Clnicas
A B C
1 500/mm A1 B1 C1
2 200-499/mm A2 B2 C2
3 <200/ mm A3 B3 C3
A3, B3, C1, C2 e C3 so considerados SIDA/AIDS. As demais so consideradas portadores
do vrus HIV
AIDS
Incapazes definitivamente para o
servio os examinados
classificados nas categorias A3,
B3 e C (todos)

Incapazes temporariamente para
o servio os examinados
classificados nas categorias A1,
A2, B1 e B2, na presena de
manifestaes clnicas
incapacitantes

A reviso da aposentadoria, em
qualquer situao, ser feita por
meio de nova inspeo mdica pela
Junta Oficial

Dever constar, obrigatoriamente,
nos laudos de aposentadoria, se o
examinado portador do vrus ou
de SIDA/AIDS, mencionando,
ainda, a sua classificao de acordo
com o quadro acima
Direitos humanos
Declarao Poltica da UNAIDS/OMS sobre o exame de HIV

define que as
condies sob as quais pessoas submetem-se a testes de HIV devem ser apoiadas
em uma aproximao dos direitos humanos, que preza por respeito aos
princpios ticos
De acordo com estes princpios, a conduta dos testes de HIV nos indivduos
deve ser:
Confidencial
Acompanhada por um conselheiro
Conduzido com o consentimento informado, o que significa ambos
informados e voluntrios

Portaria interministerial n. 869, 12/08/92
Os Ministros de Estado da Sade e do Trabalho
e da Administrao, no uso das atribuies que
Ihes confere o art. 87, pargrafo nico, inciso
IV, da Constituio Federal, e,
Considerando que os artigos 13 e 14 da Lei n
8.1 12/90 exigem to somente a apresentao de
um atestado de aptido fsica e mental, para
posse em cargo pblico
Considerando que a sorologia positiva para o
vrus da imunodeficincia adquirida (HIV) em si
no acarreta prejuzo da capacidade laborativa
de seu portador
Considerando que os convvios social e
profissional com portadores do vrus no
configuram situaes de risco



Considerando que as medidas para o controle da
infeco so a correta informao e os procedimentos
preventivos pertinentes;
Considerando que a solidariedade e o combate
discriminao so a frmula de que a sociedade dispe
para minimizar o sofrimento dos portadores do HIV e
das pessoas com AIDS
Considerando que o manejo dos casos de AIDS deve
ser conduzido segundo os preceitos da tica e do sigilo;
Considerando que as pesquisas relativas ao HIV vm
apresentando surpreendentes resultados, em curto
espao de tempo, no sentido de melhorar a qualidade
de vida dos indivduos infectados e doentes, resolvem:
Proibir, no mbito do Servio Pblico Federal, a
exigncia de teste para deteco do vrus de
imunodeficincia adquirida, tanto nos exames pr-
admissionais quanto nos exames peridicos de sade
Portaria interministerial n. 869, 12/08/92
Os Ministros de Estado da Sade e do Trabalho
e da Administrao, no uso das atribuies que
Ihes confere o art. 87, pargrafo nico, inciso
IV, da Constituio Federal, e,
Considerando que os artigos 13 e 14 da Lei n
8.1 12/90 exigem to somente a apresentao de
um atestado de aptido fsica e mental, para
posse em cargo pblico
Considerando que a sorologia positiva para o
vrus da imunodeficincia adquirida (HIV) em si
no acarreta prejuzo da capacidade laborativa
de seu portador
Considerando que os convvios social e
profissional com portadores do vrus no
configuram situaes de risco



Considerando que as medidas para o controle da
infeco so a correta informao e os procedimentos
preventivos pertinentes;
Considerando que a solidariedade e o combate
discriminao so a frmula de que a sociedade dispe
para minimizar o sofrimento dos portadores do HIV e
das pessoas com AIDS
Considerando que o manejo dos casos de AIDS deve
ser conduzido segundo os preceitos da tica e do sigilo;
Considerando que as pesquisas relativas ao HIV vm
apresentando surpreendentes resultados, em curto
espao de tempo, no sentido de melhorar a qualidade
de vida dos indivduos infectados e doentes, resolvem:
Proibir, no mbito do Servio Pblico Federal, a
exigncia de teste para deteco do vrus de
imunodeficincia adquirida, tanto nos exames pr-
admissionais quanto nos exames peridicos de sade
Lei n. 9029, de 13 de abril de 1995
Art. 1 Fica proibida a adoo de qualquer prtica
discriminatria e limitativa para efeito de acesso a relao de
emprego, ou sua manuteno, por motivo de sexo, origem,
raa, cor, estado civil, situao familiar ou idade, ressalvadas,
neste caso, as hipteses de proteo ao menor previstas no
inciso XXXIII do artigo 7 da Constituio Federal.

Portaria Interministerial n. 1246, de 28 de
maio de 2010
Art. 1 Orientar as empresas e os trabalhadores em relao testagem
relacionada ao vrus da imunodeficincia adquirida - HIV.
Art. 2 No ser permitida, de forma direta ou indireta, nos exames mdicos por ocasio da admisso, mudana de
funo, avaliao peridica, retorno, demisso ou outros ligados relao de emprego, a testagem do trabalhador
quanto ao HIV.
Pargrafo nico. O disposto no caput deste artigo no obsta que
campanhas ou programas de preveno da sade estimulem os
trabalhadores a conhecer seu estado sorolgico quanto ao HIV por meio
de orientaes e exames comprovadamente voluntrios, sem vnculo com
a relao de trabalho e sempre resguardada a privacidade quanto ao
conhecimento dos resultados.

O Parecer do Conselho Regional de Medicina do Estado
de So Paulo, elaborado pelos Conselheiros Antnio
Ozrio Leme de Barros e Guido Carlos Levi, aprovado
pelo Conselho Federal de Medicina, destaca que:
"a exigncia do teste sorolgico nos exames pr-
admissionais descabido e discriminatria, no devendo o
mdico, neste caso, contribuir para que esta conduta
prevalea (Cdigo de tica Mdica, arte. 1, 12 e 47)"
CFM
Parecer CFM n 14/88
Parecer CFM n. 11/92
RESOLUO CFM N 1.665/2003
Ementa: Dispe sobre a responsabilidade tica das
instituies e profissionais mdicos na preveno,
controle e tratamento dos pacientes portadores do
vrus da SIDA (AIDS) e soropositivos

Por seu turno, a Comisso Cientfica de AIDS da Secretaria de
Estado da Sade de So Paulo, conforme consta da Informao
n 27, publicada no Dirio Oficial do Estado, de 15.07.89,
"contra-indica a triagem sorolgica de empregados nas empresas,
admisso ou em exames peridicas, mediante testes para evidenciao
da presena de anticorpos contra o HIV
Frisa que "rejeies inadequadas diminuem a almejada fora de
produo e favorecem a marginalidade, no mbito da qual esto
fatores de risco ligados AIDS"
Tuberculose ativa
Doena infecto-contagiosa causada pelo Mycobacterium
tuberculosis
Notificao compulsria
Ntida predileo pelo pulmo

Classificao
Ativas
Inativas
Atividade indeterminada (potencial evolutivo incerto)
Curadas

Tuberculose
Distribudos em classes
Classe 0: indivduo sem exposio
tuberculose e sem infeco
tuberculosa
Classe I: indivduo com histria de
exposio tuberculose, porm,
sem evidncia de infeco
tuberculosa (teste cutneo
tuberculnico negativo)
Classe II: indivduo com infeco
tuberculosa, caracterizada pela
positividade da prova cutnea
tuberculnica, porm, sem
tuberculose
Classe III: indivduo com
tuberculose doena e que
apresenta quadros clnico,
bacteriolgico, radiolgico e
imunolgico que evidenciam e
definem as leses tuberculosas

Tuberculose ativa (leso ativa)
Bacteriolgicas
Presena do Mycobacterium tuberculosis - exame direto e/ou cultura de
qualquer secreo ou material colhido para exame em amostras diferentes
Radiolgicas
1) Carter infiltrativo-inflamatrio das leses, evidenciado pela reao perifocal
2) Instabilidade das leses infiltrativas, observadas nas sries de radiografias
3) Presena de cavidades com paredes espessas, com ou sem nvel lquido e
reao perifocal
4) Derrame pleural associado
5) Complexo gngliopulmonar recente
Imunolgicas:
Evidncia de viragem tuberculnica recente, na ausncia de vacinao BCG
(PPD Reator Forte)
Clnicas:
Presena de sinais clnicos e sintomas compatveis com a doena tuberculosa

Tuberculose e percia mdica
Ingresso
Tuberculose ativa ou em estgio evolutivo indeterminado implica
incapacitao do candidato
Licena
Durante a fase ativa da doena e bacterioscopia positiva
Reavaliao aps o trmino do tratamento
Aposentadoria
Leses em atividade, aps 2 (dois) anos de afastamento do servio para
efetivo tratamento de sade
Aqueles sobre os quais ainda restarem dvidas quanto ao estado evolutivo
de suas leses tuberculosas, aps o mesmo perodo de tratamento


Tuberculose e percia mdica
Complicaes
Cor pulmonale" crnico com sinais de insuficincia cardaca
congestiva, em consequncia da gravidade ou extenso das
leses pulmonares tuberculosas
Analisados de acordo com cardiopatia grave

Leses tuberculosas extrapulmonares
Avaliados de acordo com cada especialidade especfica
Tuberculose e percia mdica
As sequelas das leses tuberculosas, quando irreversveis, graves
e determinantes de invalidez definitiva do inspecionando, tero
enquadramento legal anlogo ao dispensado tuberculose ativa
Hansenase
Doena infectocontagiosa curvel, de notificao compulsria,
causada pelo Mycobacterium Leprae (bacilo de Hansen)
Curso crnico, com predileo pela pele e nervos perifricos,
podendo apresentar surtos reacionais intercorrentes
Sinais Cardinais
Diminuio ou alterao de sensibilidade cutnea
Neuropatia perifrica sensitivas e/ou motoras e/ou
autonmica com ou sem espessamento
Baciloscopia positiva
Formas clnicas de hansenase
Hansenase Indeterminada (HI) CID A30. 0
Considerada a primeira manifestao clnica da hansenase, assim
classificada porque na ausncia de tratamento pode evoluir para a forma
tuberculide ou para a virchowiana
Forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na maioria dos casos e
para as outras formas da doena em cerca de 25% dos casos
Geralmente, encontra-se apenas uma leso, de cor mais clara que a pele
normal, com diminuio da sensibilidade
Mais comum em crianas
Formas clnicas de hansenase
Hansenase Tuberculide (HT) CID - 10 A30. 1
Poucas (nica) leses bem delimitadas, em placas ou anulares com
bordas papulosas e reas da pele eritematosas ou hipocrmicas,
anestsicas e de distribuio assimtrica, com crescimento centrfugo
lento levando atrofia no interior da leso
Forma mais benigna e localizada
Ocorre em pessoas com alta resistncia ao bacilo
Ocorrem alteraes nos nervos prximos leso, podendo causar
dor, fraqueza e atrofia muscular
Formas clnicas de hansenase
Hansenase borderline ou dimorfa
Forma intermediria que resultado de uma imunidade tambm
intermediria
O nmero de leses maior, formando manchas que podem atingir
grandes reas da pele, envolvendo partes da pele sadia
O acometimento dos nervos mais extenso
Formas clnicas de hansenase
Hansenase virchowiana ou lepromatosa
A imunidade nula e o bacilo se multiplica muito, levando a um quadro
mais grave, com anestesia dos ps e mos que favorecem os traumatismos e
feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, inchao das
pernas e surgimento de leses elevadas na pele (ndulos)
rgos internos tambm so acometidos pela doena
Doenas reumatolgicas
Doena de Paget
Esponditilite anquilosante
Doena de Paget ssea
Doena osteometablica focal
Forte componente gentico
caracterizada por aumento da
remodelao ssea que afeta
um ou mais stios do esqueleto
Os osteoclastos e os
osteoblastos tornam-se
hiperativos em algumas reas
do osso, aumentando de
maneira significativa a rapidez
de renovao do osso
Pode ser assintomtica, porm,
frequentemente, se associa a dor
ssea, deformidades, fratura
patolgica, osteoartrite secundria
e surdez


Doena de Paget ssea
Segunda doena osteometablica mais
comum, atrs apenas da osteoporose
Mais frequente nos sexo masculino
Difcil estimar sua incidncia uma vez
que, na maioria dos casos, ela
assintomtica
Rara em pacientes com idade inferior a
40 anos e aumenta progressivamente
conforme o paciente envelhece

Na Amrica do Norte e na Europa
Ocidental a estimativa de 2 a 7% na
populao com mais de 50 anos de
idade

Doena de Paget ssea
No Brasil, a maioria dos casos
encontrada na cidade de Recife,
estado de Pernambuco
Colonizao holandesa que
ocorreu nessa regio no sculo
XVII
Etiologia desconhecida
Fatores genticos
Fatores virais
Cerca de 14 a 25% dos
familiares de pacientes com
Paget desenvolvem a doena
Risco em parentes de primeiro
grau de sete a dez vezes maior
que na populao em geral.
Podemos citar como mais

Complicaes neurolgicas de Paget
Deformidade craniana
Relativamente comum
Consequncias estticas so
devastadoras
Cefalia debilitante por
acometimento da base do
crnio
Paralisia de nervos cranianos
Paralisia facial
Neuralgia trigeminal e perda
auditiva neurossensorial
Hidrocefalia

Complicaes neurolgicas de Paget
Coluna vertebral
Quadriparesia e paraparesia por compresso radicular e
diminuio do fluxo sanguneo
Hiperfluxo sanguneo vertebral pode determinar o
fenmeno de roubo vascular e privao de aporte
circulatrio a outras reas
Audio e Paget
Perda auditiva relativamente comum em pacientes com
acometimento do osso temporal
irreversvel, mas se estabiliza com o tratamento
medicamentoso
Hipteses
Reao inflamatria
Acometimento dos ossculos
Shunts vasculares e invaso do labirinto
Complicaes ortopdicas
Envolvimento dos ossos longos, particularmente, os que suportam
carga
mero pode levar doena degenerativa do ombro e tambm
resultar em fratura e em doena degenerativa grave
Tbia e do fmur resulta em arqueamento
A sobrecarga contnua em ossos de qualidade inferior leva a fissuras
nas pernas arqueadas; como conseqncia, ocorrem distrbios da
marcha e incidncia aumentada de doena degenerativa do joelho e
dos quadris
Outras Complicaes
Insuficincia cardaca de alto dbito
Hipercalcemia
Transformao maligna - osteossarcoma 1%
Diagnstico laboratorial
Fosfatase alcalina srica
Fosfatase alcalina ssea
Osteocalcina
Propeptdeo procolgeno tipo 1 N-terminal (P1NP)

Para diagnstico diferencial hiperparatiroidismo e com
osteomalcia
25-hidroxivitamina D
Clcio
Fsforo
Paratormnio
Estado avanado de Doena de Paget


As formas localizadas e assintomticas no se incluem entre
aquelas amparadas em lei devido a no serem invalidantes
Estado avanado de Doena de Paget
Relatrio
Inicio das manifestaes clnicas
Caractersticas da dor
Limitaes
Inicio das deformidades sseas
Antecedente de fraturas espontneas
Comorbidade
Surdez, perturbaes olfativas ou neuralgia
Exame fsico geral
Exame fsico especial
Deformidades acentuadas e dolorosas
Dificuldade para marcha, caracterstica da coxopatia pagtica
Exame radiolgico
Exame laboratorial
Fosfatase alcalina
Hidroxiprolina urinria nas 24 horas
Espondiloartrose anquilosante
Anamnese
Caracterstica da dor
Localizao e irradiao da dor
Fatores de melhora e piora
Evoluo do quadro doloroso e de rigidez
Exame fsico geral
Condies gerais
Manifestao cardiovascular
Manifestao ocular
Exame fsico especial
Reaes inflamatrias; Postura
Mobilidade da coluna (Rigidez de coluna)
Deformidade torcica

Exame fsico especial (cont.)
Reduo da expansibilidade
torcica
Limitao na elevao das pernas
Cifose toracolombar
Exames radiolgicos
Sacroilete bilateral grau
2, 3 ou 4
Sacroilete unilateral grau
3 ou 4
Exame laboratoriais
Antgeno HLA B 27
Hematria e proteinria
Elevao da VHS e leucocitose
Espondiloartrose anquilosante
Caracterstica da dor
Lombar recidivante e noturna
Rigidez matutina aliviada pela
atividade fsica
Dor aliviada pela postura em
flexo (cifose antlgica)
Reduo da expanso torcica
Febre baixa
Fadiga
Anorexia
Perda de peso
Anemia

Espondiloartrose anquilosante
Manifestaes sistmicas
Irite aguda (uvete anterior)
Ciatalgia
Radiculite
Sndrome da cauda equina
Insuficincia artica
Angina
Pericardite
Exame laboratoriais
Antgeno HLA B 27 positivo
VHS elevado moderadamente
Reagentes de fase aguda do soro
Hematria e proteinria
Elevao da VHS e leucocitose
Doena de Parkinson
Distrbio degenerativo do sistema nervoso central,
idioptico, lentamente progressivo, decorrente de um
comprometimento do sistema nervoso extrapiramidal,
identificvel por uma srie de manifestaes:
Tremor - hipercinesia, postural, rtmica e no intencional, que
diminui com a execuo de movimentos voluntrios e pode cessar
com o relaxamento total
Rigidez muscular - exagero dos reflexos tnicos de postura e
determina o aparecimento de movimentos em sucesso
fracionria, conhecidos como sinal da roda dentada
Oligocenesia: diminuio da atividade motora espontnea e
consequente lentido de movimentos (bradicinesia) so tpicos
medida que a rigidez progride, movimentos reduzidos
(hipocinesia) e difceis de iniciar (acinesia)
Instabilidade postural - dificuldade na marcha (inicio, giros,
parada) e na postura
Demncia - pode ocorrer tardiamente
Doena de Parkinson
TABELA DE WEBSTER PARA AVALIAO DA DOENA DE
PARKINSON

A) BRADICINESIA DE MOS INCLUINDO ESCRITA MANUAL

Sem comprometimento. 0
Lentificao detectvel do uso de supinao-pronao
evidenciada pela dificuldade no incio do manuseio de
instrumentos, abotoamento de roupas e durante a escrita
manual. 1
Lentificao moderada do uso de supinao-pronao, em um
ou ambos os lados, evidenciada pelo comprometimento
moderado da funo das mos. A escrita manual encontra-se
fortemente prejudicada com micrografia presente. 2

Lentificao grave do uso da supinao-pronao, incapaz de
escrever ou abotoar as roupas. Dificuldade acentuada no
manuseio de utenslios. 3
B) RIGIDEZ
No detectvel. 0
Rigidez detectvel no pescoo e ombros. O fenmeno de
ativao encontra-se presente. Um ou ambos os braos
apresentam rigidez leve, negativa, durante o repouso.
1
Rigidez moderada no pescoo e ombros. A rigidez durante o
repouso positiva quando o paciente no est medicado.
2
Rigidez grave no pescoo e ombros. A rigidez de repouso no
pode ser revertida por medicao. 3


C) POSTURA
Postura normal. Cabea fletida para frente, menos que 10 cm. 0
Comeando a apresentar coluna de atiador. Cabea fletida para frente,
mais de 12 cm. 1
Comea a apresentar flexo de brao. Cabea fletida para frente mais
de 15 cm. Um ou ambos os braos elevados, mas abaixo da cintura.
2
Incio da postura simiesca. Cabea fletida para frente mais de 15 cm.
Uma ou ambas as mos elevadas acima da cintura. Flexo aguda da
mo. Comeando a extenso interfalange. Comeando a flexo dos
joelhos. 3
D) BALANCEIO DE MEMBROS SUPERIORES
Balanceio correto dos dois braos. 0
Um dos braos com diminuio definida do balanceio. 1
Um brao no balana. 2
Os dois braos no balanam. 3
E) MARCHA
Passos bons, compassada de 40 cm a75 cm. Faz giro sem esforo. 0
Marcha encurtada para passada com 30 cm a 45 cm. Comeando a
bater um calcanhar, faz giro mais lentamente. Requer vrios passos.
1
Passada moderadamente encurtada com 15 cm a 30 cm. Os dois
calcanhares comeam a bater no solo foradamente. 2
Incio a marcha com interrupes, passos com menos de 7 cm.
Ocasionalmente, a marcha apresenta um tipo de bloqueio como
gaguejar. O paciente anda sobre os artelhos e faz os giros muito
lentamente.
F) TREMOR
Sem tremor detectado 0
Observado movimento tremor com menos de 2,5 cm de pico a pico, nos membros ou na cabea, durante o repouso ou em qualquer
mo durante a marcha ou durante o teste dedo-nariz. 1
O evento mximo de tremor no excede 10 cm. O tremor grave, mas no constante. O paciente retm algum controle das mos. 2

Um evento de tremor excedendo 10 cm. O tremor constante e grave. O paciente no consegue livrar-se do tremor enquanto est
acordado, a menos que este seja do tipo cerebelar puro. A escrita e a autoalimentao so impossveis.
G) FACE
Normal. Expresso completa, sem aparncia de espanto. 0
Imobilidade detectvel. A boca permanece aberta. Comeam as caractersticas de ansiedade e depresso 1
Imobilidade moderada. A emoo interrompida, com aumento acentuado no limiar. Os lbios se partem com o tempo. Aparncia
moderada de ansiedade e depresso. Pode ocorrer perda de saliva pela boca. 2
Face congelada. Boca aberta 0,5 cm ou mais. Pode haver perda intensa de saliva pela boca. 3
H) SEBORREIA
Nenhuma. 0
Aumento da perspirao. A secreo permanece fina. 1
Oleosidade bvia presente. Secreo mais espessa. 2
Seborria acentuada. Toda a face e a cabea cobertas por uma secreo espessa 3
I) FALA
Clara, sonora, ressonante, fcil de entender. 0
Comeando uma rouquido com perda de inflexo e ressonncia. Com bom volume e ainda fcil de entender. 1
Rouquido e fraqueza moderadas. Monotonia constante, sem variaes de altura. Inicio da disartria. Hesitao, gaguejamento:
dificuldade para ser compreendida. 2
Rouquido e fraqueza acentuadas. Muito difcil de ouvir e compreender. 3
J) CUIDADOS PESSOAIS
Sem comprometimento. 0
Ainda capaz de todos os cuidados pessoais, mas a velocidade com que se veste torna-se empecilho definitivo. Capaz de viver sozinho e
frequentemente ainda empregado. 1
Requer ajuda em certas reas crticas, como para virar-se na cama, levantar-se de cadeiras, etc. Muito lento no desempenho da
maioria das atividades, mas trata esses problemas designando mais tempo para cada atividade. 2
Continuamente incapacitado. Incapaz de vestir-se, alimentar-se ou andar sozinho. 3

Doena de Parkinson
Anlise:
1 10 = Incio da doena
11 20 = Incapacidade moderada
21 30 = Doena grave ou avanada
Doena de Parkinson
Doena de Parkinson e aposentado por invalidez
nas seguintes situaes:
Quando as manifestaes clnicas e a evoluo da
doena determinarem o impedimento ao desempenho
das atividades laborativas e realizao das atividades
normais da vida diria;
Quando no for possvel o controle teraputico da
enfermidade
A percia no dever enquadrar como incapazes
definitivamente para o servio ativo os portadores de
parkinsonismo secundrio ao uso de medicamentos
quando, pela supresso destes, houver regresso e
desaparecimento do quadro clnico.
Esclerose mltipla
Define-se como uma doena desmielinizante
do sistema nervoso central lentamente
progressiva, caracterizada por placas
disseminadas de desmielinizao do crebro e
da medula espinhal, resultando em mltiplos e
variados sintomas e sinais, geralmente com
remisses e exacerbaes

Alienao mental
Conceitua-se como alienao mental todo quadro de distrbio
psiquitrico ou neuropsiquitrico grave e persistente, no qual,
esgotados os meios habituais de tratamento, haja alterao completa
ou considervel da personalidade, comprometendo gravemente os
juzos de valor e de realidade, bem como a capacidade de
entendimento e de autodeterminao, tornando o indivduo
invlido total e permanentemente para qualquer trabalho
Alienao mental
Incapaz de responder legalmente por seus atos na vida civil
Inteiramente dependente de terceiros no que tange s diversas
responsabilidades exigidas pelo convvio em sociedade
Pode representar riscos para si e para terceiros, sendo impedido por
isso de qualquer atividade funcional
H indicao legal para que todos os servidores portadores de
alienao mental sejam interditados judicialmente
O simples diagnstico desses quadros no indicativo de
enquadramento
Alienao mental
Critrios de incluso
Curso de qualquer enfermidade psiquitrica ou neuropsiquitrica
desde que, em seu estgio evolutivo, sejam atendidas todas as
condies abaixo discriminadas:
Seja grave e persistente
Seja refratria aos meios habituais de tratamento
Provoque alterao completa ou considervel da personalidade
Comprometa gravemente os juzos de valor e realidade, bem como a
capacidade de entendimento e de autodeterminao
Torne o servidor invlido de forma total e permanente para qualquer trabalho

Alienao mental
So Passveis de incluso
Psicoses esquizofrnicas nos estados crnicos
Outras psicoses graves nos estados crnicos
Estados demenciais de qualquer etiologia (vascular, Alzheimer,
doena de Parkinson, etc.)
Oligofrenias graves

Alienao mental
So excepcionalmente considerados casos de alienao mental:
Psicoses afetivas, mono ou bipolares, quando comprovadamente
cronificadas e refratrias ao tratamento, ou quando exibirem
elevada frequncia de repetio fsica, ou ainda, quando
configurarem comprometimento grave e irreversvel da
personalidade
Psicoses epilticas, quando caracterizadamente cronificadas e
resistentes teraputica, ou quando apresentarem elevada
frequncia de surtos psicticos
Psicoses ps-traumticas e outras psicoses orgnicas, quando
caracterizadamente cronificadas e refratrias ao tratamento, ou
quando configurarem um quadro irreversvel de demncia
Alcoolismo e outras dependncias qumicas nas formas graves
Alienao mental
Quadros No Passveis de incluso
Transtornos da personalidade
Alcoolismo e outras dependncias qumicas nas formas leves e
moderadas
Oligofrenias leves e moderadas
Psicoses do tipo reativo (reao de ajustamento, reao ao
estresse)
Psicoses orgnicas transitrias (estados confusionais reversveis)
Transtornos neurticos (mesmo os mais graves)
Simulao

Carmen Silvia Molleis Galego Miziara
Pulling sickie
Falta ao trabalho por doena
34% admitem falta ao trabalho sob falso pretexto
10 dias de faltas por ano
UK 32 bilhes por ano
Ingleses faltam o dobro que os americanos e asiticos
Dinamarqueses faltam menos
21% realmente precisavam de descanso
Dia do edredom (Duvet day)

Pulling sickie
Desculpas mais exticas
o Meu coelho fugiu
o Tive amnsia
o Displasia mamria
o Leso durante o sexo
o Ferimento por um dardo nos glteos
o Meu dentista disse que eu tenho sinais de demncia precoce na
gengiva

Pulling sickie
Mentir ou enganar comum na interao social (Vrij, 2000)
Mentira ou engano aumenta com a complexidade do
sistema nervoso do animal
Sugerem que a mentira representa uma funo executiva
superior mediada por processos cerebrais no sistema frontal
(crtex cingular anterior e crtex pr-frontal)(Spence et al., 2003; Kozel et al.
(2005)
Simulao
Mendelson e Mendelson (2004)
Termo simulao surge em 1785
o Publicao intitulada Groves Dictionary of the Vulgar Tongue
Sculo XVII surge a primeira jurisprudncia mdica
o Preocupao com a questo da simulao ou fingindo doena
Sculo XIX - advento da compensao do trabalhador, seguro
social, ou outros planos em muitos pases industrializados
ocidentais a prevista uma compensao financeira em casos
de leso ou deficincia
o Temor de que haveria uma dramtico aumento de reclamaes devido simulao
Simulao
Antes do incio do movimento psicanaltico freudiano,
incio sculo XX, os vrios distrbios nervosos foram
tipicamente associados com simulao (McMahon, 1984)

A crescente percepo de que fatores inconsciente
desempenharam papel significativo na sade mental no
dissipou a desconfiana sobre leses psquicas alegadas
durante a Primeira Guerra Mundial (Cooter, 1999)
Simulao
Durante a Segunda Guerra Mundial, 1945, o impacto potencial
da simulao foi reconhecido
Psicologia de agentes de guerra ingleses, valendo-se da
comisso de pesquisa psiquitrica, distribuiram um "manual
ensinando os alemes de como simular e enganar seus mdicos
para a concesso de licena mdica
Aliados na tentativa de minar o moral dos soldados alemes
Insentivando os soldados alemes a usar a doena como um
meio para enganar
Sickness save

Simulao
Os folhetos enfatizou que at mesmo pequenas doenas
poderia salvar uma vida (dispensa de ter de embarcar em
um transporte de tropas ou para realizar alguma misso
perigosa)

Os folhetos ainda passou a descrever como as doenas
(tuberculose, doenas de pele e at a doena cardaca)
poderiam ser simuladas

Descreveu como o mdico deveria ser abordado e enganado
Simulao
Se um soldado alemo conseguisse enganar o mdico do
exrcito, ele seria um soldado a menos para os exrcitos
aliados para lutar

Se ele no conseguiu enganar o mdico e foi baleado por
covardia, o resultado foi alcanado da mesma forma

Este manual deu to certo que foi traduzido para a lngua
inglesa e distribudo para os soldados aliados
Simulao
Wessely (2003)
Profissionais mdicos passaram a atuar na rea pedido do
empregador
Trabalhadores passaram a considerar estes profissionais
como mercenrios

Lipman,1962, distingue entre quatro tipos de simulao
o De fabricao dos sintomas inexistentes
o Exagero de sintomas reais
o Extenso de sintomas que realmente melhoraram ou desapareceram
o Atribuio fraudulenta de sintomas de um acidente leso / quando
eles realmente no esto relacionados com o acidente / leso
Simulao
a produo intencional de sintomas fsicos e/ou
psquicos falsos ou amplamente exagerados, motivado
por incentivos externos
Malingering: V65.2
Exemplos
o Esquivar-se do servio militar
o Fugir do trabalho
o Obteno de indenizao
o Evadir-se de processos criminais
o Obteno de drogas
DSM-IV-TR, 2004
Simulao
Simulao uma ao deliberada, intencional e
fraudulenta
Visando a obteno de ganho externo
Relativamente comum a transtornos subjetivos
Sem correlao com achados orgnicos

Simulao como comportamento adaptativo
o Fingir doena quando prisioneiro do inimigo de guerra
DSM-IV-TR, 2004
Simulao
Quando deve ser suspeitada
o Contexto mdico-legal
Benefcio legal decorrente de doena
Afastamento do trabalho
Questes legais envolvendo doena
o Inconsistncia entre as informaes e o substrato anatmico
o Baixa cooperao durante a avaliao
o Baixa adeso ao tratamento
o Presena de transtorno de personalidade antissocial

DSM-IV-TR, 2004
Simulao
DSM-IV TR
Suspeita quando duas ou mais manifestaes esto presentes:
o Contexto mdico-legal
o Baixa colaborao
o Marcada discrepncia entre a queixa e os achados objetivos
o Personalidade antissocial
o Estudos mostram que personalidades antissocial so mais
propensas a simular ou de obterem sucesso fazendo isto do que
a populao geral
Simulao

Rogers (1990), em estudo emprico
o 80% de falso positivo
Gerson (2002), revisou 1.040 simulaes utilizando os
critrios do DSM IV
o Critrios do DSM est longe do ideal, pois d muitos falsos positivos

Baixa correspondncia entre a evidncia do dano
tecidual perifrica ou a leso com queixa subjetiva ou a
deficincia que pode ser devido a
o Efeitos de sensibilizao do sistema nervoso central ou outras
(Eriksen & Ursin, 2004; Miller, 2000; Nicholson, 2000)
o Catastrofizao ou outros fatores psicolgicos que so comumente
associados com a dor, depresso ou outro distrbio, pode estar
servindo para acentuar os problemas independentes de simulao
(Nicholson & Martelli, 2006)
Simulao CID 10
Includa dentre os fatores influenciando o estado de
sade e contato com servio de sade (captulo XXI)
Z 76.5 simulao consciente
o Pessoa fingindo doena com motivao bvia
o No est listada dentre os diagnsticos de transtorno
CID-10
Simulao
Gustav Wilhelm Strring
Simulador desconhecer a diferena entre sintomas e
sndrome
o Sndrome = sinais + sintomas
Finge sintomas isolados
Muitas vezes reunindo-os indiscriminadamente
Conjunto no corresponderia a uma doena
o Doena = sndrome + etiologia
Exemplos:
o Lacunas inverossmeis de memria paralelamente a uma adaptao adequada s
situaes de vida
o O contato prvio com doentes mentais, seja devido a internaes psiquitricas
prvias por razes fortuitas, seja devido presena de familiares enfermos, pode
facilitar a simulao
Simulao
Phillip J. Resnick (Primary Psychiatry 2006;13(6):35-8)
A hiptese de simulao deve ser aventada na avaliao
de qualquer paciente
Evidentemente, a concluso definitiva deve levar em
conta o todo do exame, e no perguntas ou avaliaes
isoladas
No h, enfim, teste ou exame que seja patognomnico
de simulao
Simulao - Resnick
Fato frequente na entrevista com simuladores a
presena de contradies, seja nos seus relatos sobre a
doena, seja no confronto de sua verso com outras
evidncias ou, ainda, entre sucessivos relatos

Quando flagrados em uma contradio, simuladores
tendem a irritar-se ou, ento, a rir embaraados
Simulao - Resnick
Frequentemente, simuladores respondem a perguntas
sobre detalhes de sua enfermidade com um no sei, o que
significaria que simplesmente no sabem o que
responder

Devemos acrescentar que se trata, tambm, da mais
simples resposta para quaisquer perguntas
Simulao - Resnick
Simuladores podem repetir as perguntas formuladas,
responder lentamente ou, ainda, manter longos silncios,
numa tentativa de ganhar tempo para pensar em possveis
respostas

Crena de que nada deve ser lembrado corretamente,
resultando da a variante no me lembro, aplicada com
frequncia a questes como prprio nome, idade ou
endereo, especialmente no incio do exame
Simulao - Kretschme
Simuladores tentam controlar as entrevistas, comportando-
se de forma bizarra ou francamente intimidadora
Nesses casos, o clnico deve evitar a tentao de encerrar a
entrevista precocemente, pois o tempo est a seu favor
atravs, por exemplo, do cansao, que diminui a capacidade
de manter posturas falsas
Simuladores acusam o entrevistador de consider-los
farsantes, comportamento bastante improvvel em psicticos
autnticos
contraproducente tentar desmascarar o simulador, pois tal
manobra est fadada ao fracasso
Simulao de transtornos cognitivos
Nos traumatismos cranioenceflicos (TCE), a prevalncia
de simulaco estimada em torno de 5-10% dos TCE
leves (Trueblood W, Schmidt M. Malingering and other validity considerations in the neuropsychological evaluation of
mild head injury. J Clin Exp Neuropsychol 1993; 15: 578-90. Franzen MD, Iverson GL, McCracken LM. The detection of
malingering in neuropsychological assessment. Neuropsychol Rev 1990; 1: 247-79)

Devido ao ganho externo
Dificuldade de diagnstico
Simulao de transtornos cognitivos

Deve ser suspeitada quando:
o Queixa no consistente ao esperado funcionamento cognitivo e neurolgico do
ocasionado pelo dano cerebral
o Questionvel colaborao
o Excesivo esforo em estabelecer um vnculo causal entre a alterao que apresenta e um
acontecimento traumtico prvio
o Falta de consistncia externa entre as queixa expresada e as atividades habituais do
sujeito
o Falta de consistncia interna na execuo de provas neuropsicolgicas discrepncias
entre provas que avaliam os mesmos processos, baixa confiabilidade teste-reteste, ou
presena de respostas ilgicas

(Muoz-Cspedes JM, Paul-Laprediza N. La deteccin de las posibles causas de simulacin despus de un traumatismo craneoenceflico.
Rev Neurol 2001; 32: 773-8; Binder LM, Rohling ML. Money matters: a meta-analytic review of the effects of financial incentives on recovery
after closed-head injury. Am J Psychiatry 1996; 153: 7-10)
Simulao de transtornos cognitivos
Avaliao cognitiva - TOMM
o Aparentemente complexas
o Visam apenas detectar erros de resposta
o Sendo 50% de erros = simulao
TOMM - test of memory malingering
o Influenciado pela idade e pela escolaridade
o Avalia a medida de aprendizagem da memria
o So mostradas 10 palavras
o Pede-se para a pessoa dizer as 10 palavras
o Mostra-se 20 palavras e pede-se para a pessoa apontar as 10 palavras ditas
anteriormente
o Se errar mais de 90% significa simulao

Simulao de transtornos cognitivos
Rey 15-Item Memory Test (15-IMT; Rey, 1964) um dos
instrumentos mais usados (Rabin, Barr, & Burton, 2005; Slick et al., 2004; Strauss, Sherman, & Spreen,
2006) para detectar a simulao de dficits ou declnio mnsico
(Reznek, 2005) ou o esforo insuficiente (Slick et al., 1999), com estudos em
contexto forense/criminal envolvendo sujeitos considerados
simuladores (ou suspeitos de simulao) institucionalizados
em estabelecimentos prisionais (Frederick, Sarfaty, Johnston, & Powel, 1994; King, 1992; Simon,
1994).
Simulao de transtornos cognitivos
15-IMT foi
o Desenvolvido para avaliar a validade das queixas de memria visual
imediata Nitch & Glassmire, 2007) e da ateno (Heinze, 2003), com
base no princpio do efeito de teto (Rogers, Harrell, & Liff, 1993)

Apesar da tarefa de reteno dos 15 itens exceder,
aparentemente, a capacidade de memria a curto prazo (72
itens; Miller, 1956), na realidade, o 15-IMT apenas requer a
memorizao de cinco unidades, uma vez que os referidos 15
itens podem ser agrupados em cinco categorias conceptuais
Simulao de transtornos cognitivos
15-IMT parece ser mais difcil do que
As provas so simples de tal modo que qualquer pessoa que
no esteja significativamente deteriorada pode realizar
facilmente (Lezak, Howieson, & Loring, 2004).
Simulao de transtornos cognitivos
10 segundos
Carto removido
Imediato, pedido para reproduzir o mximo dos 15 itens que
conseguir recordar - (Ensaio de Evocao Livre Imediata)
Simulao
o Diagnstico diferencial
o Transtorno factcio
Necessidade intrapsquica de manter o papel de
doente
o Transtorno conversivo
o Transtorno somatoforme
DSM-IV-TR, 2004
Caso clnico
J.C.L., pardo, sexo masculino, brasileiro, natural da Bahia,
desempregado, sem religio, casado, 59 anos, residente em So
Paulo. A ao requeria a equiparao do examinando a ex-
pracinhas (ex-combatentes da 2 Guerra Mundial), tendo em vista
sua participao em operaes blicas na regio da Faixa de Gaza
como membro do Batalho Suez das Foras de Paz da Organizao
das Naes Unidas (ONU), na dcada de 1960, participao esta
da qual ter-lhe-ia advindo alienao mental, sendo requerida
percia psiquitrica pelo juzo.
No houve possibilidade de se obter informaes relativas a parto
e desenvolvimento. J.C.L. diz no se lembrar se foi escola,
posteriormente diz ter estudado. A esposa ignorava se J.C.L.
estudou, alegando haver ele sido criado por tios. Segundo ela, ele
devia ser alfabetizado, apesar de ter "letra ruim" (sic). Quando o
conheceu, com 26 anos, era um jovem normal, trabalhando em
uma serralheria, onde varria e ajudava a carregar. L trabalhou
por oito anos. "Agrediu o homem, foi mandado embora. Era
nervoso quando via brigas, queria separar." No conseguiu outros
empregos.
A esposa relata que J.C.L. j era nervoso, mas ela no percebia.
H 15 anos, comeou a apresentar crises piores, chegando a
jog-Ia no cho (sic). Certa feita pendurou-se em seu pescoo,
deixando-a com hematomas. "Quando escutava tiro l onde
moramos, gritava: Joo! me jogava no cho, e se jogava sobre
mim."
J.C.L. nunca realizou tratamentos psiquitricos regulares nem
sofreu qualquer internao psiquitrica. J foi atendido em
uma emergncia por neurologista (sic), que lhe receitou
calmantes. A esposa informa fornecer-lhe medicamentos, a
seu critrio, que consegue "com um conhecido", quando est
em crise. No porta quaisquer receitas mdicas consigo.
Quando lhe pergunto se tem conhecimento do diagnstico
psiquitrico de seu marido, diz: "Sei l, no entendo. Para
mim ele maluco".



Exame psquico
O examinando comparece acompanhado da esposa, de seu advogado e de
um amigo. O segundo dirige-se a mim, informando estar ali "a pedido do
juiz", pois o examinando seria pessoa violenta e sua presena poderia ser
necessria (sic). Tranquilizo-o, dispensando sua presena na sala de exame.
Entrevisto o examinando na presena de sua esposa e a ss.
Adicionalmente, entrevisto a esposa. Apresenta-se em regular estado de
higiene, mas com vestes surradas e sujas. Traja camiseta com nome de
candidato eleitoral, jeans e chinelos. Seu desleixo contrasta com o grupo que
o acompanha. Mostra atitude pouco colaboradora e pueril, aparentando
grande dificuldade em se expressar verbalmente, tremendo e gaguejando.
Evidencia, porm, ateno (e compreenso) ao que se passa a sua volta,
malgrado o ar de alheamento que mantm por todo o exame.
conduzido e amparado por seus acompanhantes, como se impossibilitado
de deambular desassistido ou, mesmo, de permanecer sentado de forma
estvel. Continua, no entanto, sentado em sua cadeira. Aponto-lhe o nome
impresso em sua camiseta e pergunto-lhe se votou nas eleies. Responde
quase inaudvel: "No sei o que isso". Pergunto-lhe como se sente, diz: "
tonteira".

Exame psquico
De repente, treme muito e descala os chinelos com os ps. Digo-lhe para cal-
los, pois o cho est frio, no que ele acede. Pergunto-lhe sua idade, diz: "65".
Fala no saber onde mora. Pergunto-lhe se conhece a pessoa que est a seu lado
e ele diz: " a ngela. Ela cuida de mim", em tom pueril. E prossegue: "Joo
amigo, ele gosta de mim, meu colega". Mostro-lhe uma nota de um real e lhe
pergunto o que . Diz: " papel". Subitamente, em meio a tremores, pega a nota
e faz meno de coloc-Ia na bolsa de sua esposa. Pergunto-lhe se ele foi do
Corpo de Pra-Quedistas, diz: "No sei". Pergunto-lhe se ex-combatente, ele
sorri e faz mmica, como se empunhando uma arma, ri, esboa uma gargalhada.
Diz: " exrcito, eu gosto do exrcito". Muda ento sua expresso, sacode-se na
cadeira, treme acentuadamente e deita-se no solo, em um simulacro de queda.
Advirto-o, educada, mas firmemente, para no voltar a fazer aquilo, pois teria
de suspender o exame, o que atrasaria nossa tarefa. O examinando volta a
sentar-se, subitamente refeito, silencioso e esfregando suas mos. Pergunto-lhe
se j escutou vozes, responde que sim: "Chamam meu nome, eu vou ao porto,
eles querem me pegar". Pergunto-lhe se isto acontece tambm dentro de casa.
Responde: "Dentro de casa no, o porto est fechado". Pergunto se j lhe
tentaram fazer algo. Responde: "Eu corro para dentro de casa e fecho a porta".
Pergunto-lhe se recebe algo do exrcito. Nega com a cabea, em seguida diz:
"No".
Exame psquico
Pergunto-lhe quantas patas tem um co. Responde: "Au, au, au" (trs vezes).
Pergunto-lhe, ento, quantas patas tem um gato. Segue-se um longo silncio,
no decorrer do qual o examinando contempla sua mo esquerda com a
fisionomia crispada, contando nos dedos, contorcendo-os e tremendo, como se
fazendo grande esforo. Passados dois ou trs longos minutos, diz em tom de
voz baixo: "Trs, trs, trs". Digo-lhe, ento: "Pense bem, esta pergunta muito
importante". Volta a ficar em silncio, tremendo e contemplando as suas mos
e enquanto as torce finalmente repete: "Trs, trs, trs", passando a rir
teatralmente, quase gargalhando. Pergunto-lhe, ento, o que um cachorro e um
gato tm em comum. Diz: "Eles brigam", e ri. Pergunto-lhe se tem colegas, diz:
"O Joo meu amigo, diz que para eu ficar quieto que eu ganho pirulito".
Pergunta-me, pueril, se vou lhe dar um pirulito. Pergunto-lhe se j esteve
internado. Responde: "S durmo em casa". Pergunto o que costuma fazer em
casa. Diz: "Eu durmo, dormindo ningum me pega". Pergunto-lhe se j
almoou, sorri em silncio, fazendo com as mos a mmica de se alimentar.
Pergunto-lhe se sabe escrever. Diz: "Sabia, agora no sei mais no". Entrego-lhe
uma caneta e lhe peo para copiar figuras geomtricas simples. Permanece por
longo tempo contemplando o papel, treme intensamente, contorce a caneta nas
mos, como que vacilando, faz diversos trejeitos, porm no a deixa cair.
Finalmente, esboa um crculo canhestro e imperfeito, pouco mais do que um
garrancho.


Exames complementares
Aplicao parcial do teste do desenho (cpia e desenho espontneo).
Resultado: evidenciada incongruncia entre nvel
cognitivo/intelectivo (resultado esperado) e graves dificuldades
construcionais verificadas no resultado obtido.
Ademais, dos autos do processo constava documento com a
assinatura do examinando, com letra firme, clara e legvel,
incongruente com o resultado do teste de cpia do desenho.
Assim, concluiu-se pela presena de simulao de resultado
deficitrio.

Diagnstico
CID-10 - simulao - Z 76. 5
DSM-IV - simulao - V 65.

Comentrios
Os elementos que indicam simulao so inmeros: a atitude pueril,
incompatvel com o passado laborativo e militar do examinando; os
sintomas neurolgicos (ataxia/abasia, tremores, queda)
inconsistentes, somando-se s ideias persecutrias mal
caracterizadas; as crises descritas, um arremedo caricato do que
seria um transtorno de estresse ps-traumtico; a inexistncia,
enfim, de elementos que configurem qualquer sndrome
psiquitrica consistente. A presena de para-respostas comprova a
compreenso dos quesitos formulados. A testagem efetuada
confirma a inconsistncia do que apresentado. Ademais, a atitude
psicolgica do examinando, avaliada atravs dos contedos
expressos verbalmente, evidencia uma postura claramente defensiva
e dissimuladora. O comportamento e os relatos dos acompanhantes
complementam a atitude simulatria.
A psicopatologia forense s voltas com a simulao do suspeito
Adalberto Tripicchio
Transtorno factcio
Difere sobretudo no que considerado ganho
No transtorno factcio o incentivo externo est ausente
Evidencia uma necessidade intrapsquica de manter a
doena
Sintomas so fsicos ou psquicos intencionalmente
produzidos ou simulados com finalidade de assumir o
papel de doente
DSM IV - TR
Transtorno factcio
Critrios A
o Produo ou simulao intencional de sinais ou
sintomas fsicos ou psicolgicos
Critrio B
o A motivao paro comportamento consiste em
assumir o papel de doente
Critrio C
o Ausncia de incentivo externo para o comportamento
DSM IV - TR
Transtorno factcio
Subtipos
o Com predomnio de sinais ou sintomas psicolgicos
o Com predomnio de sinais e sintomas fsicos
o Com combinao de sinais e sintomas psicolgicos e fsicos
Mais frequente em mulheres
Entretanto, a variante crnica e grave Mnchausen
predomina nos homens
1% das consultas em sade mental
Curso intermitente
Idade de inicio adulto jovem
DSM IV - TR
Transtornos somatoformes
Presena de sintomas fsicos que sugerem uma
condio mdica geral no completamente explicadas

Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente
significativo ou prejuzo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras reas importantes

DSM IV - TR
Transtornos somatoformes
Transtorno de somatizao ou histeria ou sndrome de
Briquet
Transtorno somatoforme indiferenciado
Transtorno conversivo
Transtorno doloroso
Hipocondria
Transtorno dismrfico corporal
Transtorno de somatizao sem outra especificao

Transtorno somatizao
Polissintomtico (dor, gastrointestinal, sexual,
pseudoneurolgico)
Sintomas fsicos com solicitao persistente de
atendimento mdico
Queixas dramticas e exageradas
Ausncia de base fsica justificvel
Relacionada a eventos psquicos
Mltiplas queixas somticas recorrentes
Clinicamente significantes


DSM IV - TR
Transtorno somatizao
Sintomas diferem entre as culturas
o Ardncia nas mos e ps
o Formigas rastejam sob a pele
o Vermes na cabea
Crnicos
Flutuantes
Raramente com remisso completa

DSM IV - TR
Transtorno somatizao
Critrio B
o 4 sintomas dolorosos (cabea, abdmen,
extremidades, costas...)
o 2 sintomas gastrointestinais (nusea,
vmito, diarreia, intolerncia...)
o 1 sintoma sexual (indiferena, disfuno
ertil, irregularidade menstrual...)
o 1 sintoma pseudoneurolgico
(coordenao, afonia, reteno urinria,
diplopia, perda de sensao ou tato,
surdez, convulso, amnsia)
Critrio A
o Muitas queixas fsicas
o Inicio antes dos 30 anos (inicio
na adolescncia com pico aos
25 anos)
o Resultam em busca de
tratamento mdico ou
em prejuzo social ou
ocupacional
DSM IV - TR
Transtorno conversivo
A caracterstica essencial do Transtorno Conversivo a
presena de sintomas ou dficits afetando a funo motora ou
sensorial voluntria, que sugerem uma condio neurolgica
ou outra condio mdica geral (Critrio A)
Os sintomas conversivos esto relacionados ao funcionamento
motor ou sensorial voluntrio - pseudoneurolgicos
No so intencionalmente produzidos
H fatores psicolgicos associados com o sintoma ou dficit
DSM IV - TR
Transtorno conversivo
Sintoma ou dficit neurolgico
o Coordenao, equilbrio, paralisia, fraqueza, dificuldade de deglutio, n na garganta,
reteno urinria
Sintoma ou dficit sensorial
o Perda da sensao de tato, diplopia, cegueira, alucinao
Ataques convulsivos
o Com comprometimento motor ou sensorial
Tipo misto
o Mais de uma categoria
DSM IV - TR
Transtorno conversivo
Belle indifference falta de preocupao quanto a natureza ou
implicaes dos sintomas
Forma dramtica ou histrinica
So sugestionveis sofrendo modificaes com base em
sugestes
So comuns aps um estresse psicossocial extremo
Queixas somticas no conversivas so comuns
DSM IV - TR
Transtorno conversivo
Critrio D
o Manifestao inexplicvel como
condio mdica
Critrio E
o Sofrimento significativo e prejuzo
social e ocupacional
Critrio F
o No se limita dor ou disfuno
sexual

Critrio A
o 1 ou mais sintoma ou dficit
motor ou sensorial voluntrio
Critrio B
o Precedido por conflitos ou
estressores
Critrio C
o No intencionalmente
produzido ou simulado

DSM IV - TR
Transtorno doloroso
CID 10 - F45.4 transtorno doloroso somatoforme persistente
DSM IV 307.XX
Dor - queixa principal
Grave
Intensa
Angustiante
Sem explicao
Associada conflito emocional
Acarreta ateno mdica
Sofrimento
Prejuzo funcional ou ocupacional
Transtorno doloroso
Transtorno doloroso com fator psicolgico
o Fatores psicolgicos exercem papel importante no inicio,
exacerbao ou manuteno da dor
Transtorno doloroso com fator psicolgico e condio mdica
geral
o Fatores psicolgicos e condies mdicas gerais
desempenham papel importante
Transtorno doloroso associado condio mdica geral
o No considerada transtorno mental
Dor

Segundo Daniel Romero Muoz,

Percia mdica toda sindicncia determinada por uma
autoridade (judiciria ou no), acompanhada de exame de
natureza mdica, para esclarecer fatos que interessam em
um processo (judicial ou administrativo)
O esclarecimento dos fatos se baseia na prova tcnica a qual
deve ser baseada em conhecimento cientfico
Ante o exposto, fica evidente que durante a atuao
mdico-pericial existe a busca da comprovao do alegado,
mas em certas situaes as alegaes tem carter subjetivo,
o que amplia significativamente a dificuldade do ato
pericial
Dentre as queixas subjetivas, os transtornos mentais
assumem papel de destaque, seguidos dos quadros
dolorosos
Estima-se que, 50 milhes de americanos esto
parcialmente ou totalmente incapacitados por causa de
dor, representando um custo anual em torno de bilhes
de dlares
Dor
Dor percepo
uma experincia nica e pessoal que no pode ser
totalmente partilhada por ningum
No pode ser transmitida
Mas possvel ser comunicada por palavras ou por
comportamentos
Da mesma forma que pode ser simulada ou supervalorizada
por ser um fenmeno subjetivo

Dor crnica
Dor crnica definida, pela Associao Internacional
para o Estudo de Dor, como uma persistente dor que no
passvel, em regra, de tratamento medicamentoso ou
por mtodos rotineiros para o controle da dor

Em dois teros das vezes no existe um evento
identificado como responsvel por seu inicio (leso,
trauma etc.)
Presena de conotao depressiva leve ou outras de
outros fatores psicolgicos podem sugerir mecanismos
psicolgicos subjacentes por este transtorno

Dor crnica
A referncia de dor como causa de incapacidade laboral
no infrequente, sobretudo nas relacionadas ao sistema
musculoesqueltico, cujo mecanismo fisiopatolgico
ainda permanece pouco conhecido
Diante da subjetividade da alegao, em muitas
situaes, o mdico-perito se depara com a dvida entre
a verdade e simulao
Dor crnica
Nos anos 80, Waddell e colaboradores estudaram os sinais fsicos da
dor lombar em pacientes com dor crnica
Os autores descreveram cinco categorias de sinais que identificavam a
dor no-orgnica, sugerindo a associao com simulao, na
existncia de ganho externo, histeria (termo em desuso atualmente),
magnificao dos sintomas, doenas comportamentais e amplificao
somtica
Entretanto, atualmente, a positividade dos sinais de Weddell no
representa, na maioria, consistncia para as afirmaes previamente
estabelecidas pelos autores
Dor no-orgnica
Cinco sinais de Wenddell
o Sensibilidade - superficial e no anotmica
o Simulao carga axial ou rotao do ombro
o Distrao elevao da perna reta
o Distrbio regional fraqueza ou anormalidade em
diversas regies sem correspondncia anatmica
o Hiperreao excessiva demonstrao de emoo

Dor crnica
Teste de McBride sintomas de dor nas costas com
sintomas radiculares
Em posio ereta, apoia uma perna e eleva em flexo a
perna sintomtica em direo ao peito
A recusa ou a referncia de dor sugere simulao
Dor crnica
Teste de Hoovers O sinal se baseia no princpio da
contrao sinrgica: ocorre extenso involuntria do membro
quando se flexiona a perna contralateral contra resistncia.
considerado positivo para suposta simulao quando a
elevao do membro inferior sintomtico no provoca a fora
para baixo do membro contralateral que est apoiado pelo
calcneo na mo do examinador.
Dor crnica
Teste de Burns tambm pode aplicado quando se
questiona a veracidade da dor lombar. O examinado
colocado ajoelhado sobre uma cadeira e solicitado que
apanhe algum objeto no cho
O teste pode ser considerado positivo para simulao
quando o examinado refere incapacidade em
decorrncia da dor lombar
Dor crnica
Teste de Lasgue sentado ou de Bechterew
corresponde pesquisa do teste de Lasgue, mas com o
examinado sentado. O teste pode sugerir simulao
quando a pesquisa do Lasgue em decbito positivo e
na posio sentada o examinado no altera o eixo da
coluna
Dor crnica
Nenhum destes testes reconhecido como
patognomnico de simulao, mas podem ser um
instrumento a mais de avaliao de periciandos com
queixa de dor lombar incapacitante para o trabalho.

Sndrome ps-
poliomielite
Sndrome ps-poliomielite
Poliomielite constituiu um processo sanitrio de alto
impacto no sculo passado
o Distribuio mundial
o Enorme morbimortalidade
Erradicada nos 51 pases de a regio europeia
A mais importante poltica sanitria internacional -
OMS internacional
Persistncia das sequelas motoras em graus variados
e do estigma
10-20 milhes de sobreviventes em todo o mundo
Idade mdia em torno de 50-60 anos
Sndrome ps-poliomielite
Descrita em 1875, por Jean Marin Charcot
Caso de um jovem do sexo masculino, com
diagnstico de poliomielite paraltica na infncia aos
seis meses e que permaneceu com sequela residual
de fraqueza nos membros superior e inferior
esquerdos, exercendo como profisso a curtio de
couro, usando excessivamente os membros no
afetados
Aos 19 anos, esse paciente apresentou sintomas de
nova fraqueza nos membros superior e inferior
Fenmeno relacionado ao overuse
Sndrome ps-poliomielite
A maioria mantm o quadro estvel de
recuperao funcional -
recuperao/incapacidade

Na dcada de 80 comeam a ser descritos casos
em que esta estabilidade desaparece
Dando lugar ao que se chamou de sndrome ps-
plio
Sndrome ps-poliomielite
Reconhecida como uma sndrome neurolgica
especfica
Aparece varias dcadas despois do episdio
agudo da plio
Agravamento das sequelas motoras
Reduo da capacidade funcional
Sndrome ps-poliomielite
Plio uma doena esttica?
O inicio incidioso
A idade de inicio
A inespecificidade dos sintomas
Dificuldade de diagnstico
y lo controvertido de algunos de
sus aspectos lo convierten en un proceso difcil de
diagnosticar
y validar.
Sndrome ps-poliomielite
Efeito neurolgico tardio da plio
Surge aps 15 e 40 anos a poliomielite paraltica
original
Novo enfraquecimento muscular de membro,
previamente acometido ou no
Fadiga acentuada
Dores musculares e articulares
Sndrome ps-poliomielite
Efeito neurolgico tardio da plio
Surge aps 15 e 40 anos a poliomielite paraltica
aguda
Novo enfraquecimento muscular de membro,
previamente acometido ou no
Fadiga acentuada
Dores musculares e articulares
Clnica SPP
Atrofia
Intolerncia ao frio
Dispneia
Disfagia
Transtornos do sono
Dificuldades de
concentrao
Fadiga generalizada
Fadiga durante o
exerccio
Dor articular
Dor muscular
Debilidade
Msculos previamente
afetados
Msculos no afetados
Fisiopatologia SPP
Disfuno das unidades motoras devido ao overwork
(trabalho excessivo), ou envelhecimento prematuro das
unidades motoras afetadas pela plio
Overuse (supertreinamento) muscular
Desuso muscular
Perda normal das unidades motoras com a idade
Predisposio da degenerao do neurnio motor devido
ao dano glial, vascular e linftico
Reativao do vrus ou infeco persistente
Sndrome imuno mediada
Efeito do hormnio de crescimento
feito combinado do overuse, desuso, dor, ganho de peso
ou outras doenas
SPP
A Sndrome ps-poliomielite uma realidade
presente em 77,2% dos indivduos que tiveram a
poliomielite paraltica acompanhados no HSP,
como uma nova doena dentro de uma doena
velha
A nova fraqueza muscular foi mais marcante nos
msculos mais gravemente afetados, mas tambm
envolve grupos musculares aparentemente no
comprometidos durante a instalao da doena
aguda
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Epilepsia o transtorno cerebral caracterizado
predominantemente pela interrupo da funo
cerebral normal, recorrente e imprevisvel,
chamada de crise epilptica
Estima-se que 50 milhes de pessoas em todo o
mundo so acometidas

Representando 1% de dias perdidos com a doena
globalmente
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Deste total, 80% so em pases desenvolvidos e, o
mais grave, entre 80 e 90% acredita-se que no
recebem tratamento adequado ou no so
tratadas
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Epilepsia ativa na situao em que as crises
tenham ocorrido durante os ltimos cinco anos
Epilepsia inativa ou em remisso quando existe um
perodo livre de crises de cinco anos ou mais
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Crise epilptica definida como a ocorrncia
transitria de sinais e sintomas devido a uma
atividade neuronal excessiva ou sncrona anormal
no crebro
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Crises so classificadas
o Crises com perda da conscincia ou com
comprometimento da cognio (sndrome discognitiva)
Crises focais (parciais) complexas
Crises generalizadas tnicas, clnicas, tnico-clnicas
generalizadas (convulses), mioclnicas, atnicas,
ausncias
o Crises sem perda da conscincia
Crises focais (parciais) simples
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Crises focais
Originam de uma rede neuronal limitada a um hemisfrio
Caracterizada
o Aura
o Motora
o Automtica
o Vigilncia
o Responsividade (discognitiva)
o Pode envolver ambos os hemisfrios crise convulsiva
biateral



Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Crises generalizadas
Originam no interior de uma rede distribuda bilateralmente
o Tnicas
o Clnicas
o Tnico-clnicas generalizadas (convulses)
o Mioclnicas
o Atnicas
o Ausncias
Tpicas
Atpicas


Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Questes prticas referentes a trabalhadores com epilepsia so
observadas com elevada frequncia
Grande dificuldade de os empregadores aceitarem candidatos
declarados com epilepsia
o Podemos estar diante de preconceito e/ou discriminao,
mas preferimos entender como desconhecimento da
doena por parte dos empregadores que supem que estes
trabalhadores so mais propensos a sofrer acidentes, quando
comparados aos trabalhadores sem epilepsia
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Questes prticas referentes a trabalhadores com epilepsia
so observadas com elevada frequncia
Trabalhadores com epilepsia se mantendo afastados do
trabalho por questes relativas doena
o No segundo caso podemos estar diante de quadro de
transtorno factcio ou de simulao, mas tambm vamos
entender como sendo decorrente da dificuldade do
trabalhador entender a prpria condio de sade

Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Dados obtidos no Anurio Estatstico da Previdncia Social
entre 2005 e 2010 mostram que foram concedidos 46.151
benefcios auxlios-doena previdencirios segundo os
Cdigos da CID-10 G40 e G41, epilepsia e estado de mal
epilptico, respectivamente, no Brasil
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Enquanto os dados publicados pelo DATASUS entre 2008 e
julho de 2011 mostram que foram internados nos Brasil 34.367
pessoas entre 20 e 69 anos, em decorrncia de epilepsia,
mdia de 11.455 pessoas por ano, sendo que metade delas
foi na regio Sudeste
Estes dados mostram que a epilepsia, como no resto do
mundo, bastante prevalente no nosso meio
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Fatores que devem ser analisados na percia-mdica
o Etiologia da epilepsia
o Tipo das crises epilpticas
o Frequncia e horrio de ocorrncia das crises
epilticas
o Tratamento medicamentoso administrado
o Doenas associadas, entre elas as decorrentes da
ao adversa das medicaes
o Tipo de atribuies laborais
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Baixa incidncia de leses causadas por crise
epilptica
Leso ocorre na proporo de 1:44 pessoas por ano
A maioria das leses caracterizada por contuses
ou laceraes envolvendo tecidos moles do crnio
(79%)
As crises generalizadas assumem papel de destaque,
sendo responsveis pelas leses em torno de 82%
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
Cinco fatores de risco foram identificados com a
maior probabilidade de ocorrncia de leses pelas
crises
Politerapia
Situao de vida menos independente
Alto escore Rankin
Crises generalizadas ou drop-attacks
Alta frequncia de crises ( apontada como a
principal)
Epilepsia e (in)capacidade laborativa
The Modified Rankin Scale (mRS)
0 Sem sintomas
1 Nenhuma deficincia significativa, a despeito dos
Sintomas - Capaz de conduzir todos os deveres e atividades
habituais
2 - Leve deficincia. Incapaz conduzir todas as atividades de
antes, mas capaz de - cuidar dos prprios interesses sem
assistncia
3 - Deficincia moderada. Requer alguma ajuda mas capaz
de caminhar sem - assistncia (pode usar bengala ou
andador)
4 - Deficincia moderadamente grave. Incapaz de caminhar
sem assistncia e incapaz de atender s prprias necessidades
fisiolgicas sem assistncia
5 Grave incapacidade. Requer constante cuidados e ateno
de enfermagem, acamado, incontinente.
6 - Morte
Epilepsia X Trabalho
Pessoas com epilepsia apresentam at duas vezes
mais probabilidade de desemprego ou de se
submeterem a subemprego quando comparadas
com pessoas sem epilepsia
E os fatores que contribuem para esta situao
podem ser de natureza interna e/ou externa
Fatores internos - frequncia das crises epilepticas,
a idade de incio e durao da epilepsia, e os
efeitos adversos, sobretudo os cognitivos, das
drogas antiepilpticas
Fatores psicolgicos internos, como por exemplo, a
diminuio da auto-estima e da expectativa de
realizao

Epilepsia X Trabalho
Pessoas com epilepsia apresentam at duas vezes mais
probabilidade de desemprego ou de se submeterem a
subemprego quando comparadas com pessoas sem
epilepsia
E os fatores que contribuem para esta situao podem
ser de natureza interna e/ou externa
Fatores externos
Estigma efetivo e a discriminao, que podem estar
representadas formal ou informalmente, explcita ou
dissimuladamente e expressada intencionalmente ou no
Concluso
O simples diagnstico de epilepsia no implica em
incapacidade para o trabalho
No se pode com o simples diagnstico prever a ocorrncia de
crise no trabalho
A avaliao mdio-pericial deve abordar as condies
mdicas (manifestaes clnicas, exames fsico geral e
neurolgico e resultados de exames complementares) e as
ocupacionais do periciando
Um dado fundamental a ser referido a necessidade do
mdico-perito se subsidiar de relatrio do mdico assistente
Quando existir possibilidade de risco integridade fsica do
periciando ou de terceiros em decorrncia da ocorrncia de
uma crise epilptica o mdico deve sempre que possvel
sugerir a readaptao funcional, extraindo do rol de atividade
as atribuies indesejveis