Dr.

Adolfo Contreras
SINUSITIS

Inflamación de la mucosa de los senos

paranasales (SPN) por lo general como
consecuencia de la irritación e inflamación
constante y repetida de las vías aereas
superiores
Introducción
El diagnóstico de sinusitis era raro hace 30
años
SPN sitio de infección frecuente en niños y
adolescentes
5-10% de IRA Superiores
Numerosas controversias en Dx y manejo
Alta morbilidad con complicaciones raras
Introducción
Difícil diferenciar entre IRA alta y sinusitis
La mayoría de las IRA altas son virales (200
veces + frecuentes) y afectan los SPN y la
nariz  rinosinusitis viral
La sinusitis bacteriana no afecta la nariz
usualmente
La nariz sólo es el conducto de salida de las
secreciones.
SENOS MAXILARES

1ero en desarrollarse
(Día 65 de gestación)
Rx a los 3-5 meses
Crece hasta los 18 a
Capacidad +/- 14 cc³
Drena al meato medio
SENOS ETMOIDALES

Se desarrollan en 3er

mes de gestación
Rx al año
Crece hasta los 12 a
4-17 celdas a cada
lado
Drena al meato medio
y al superior
SENOS FRONTALES

Se desarrolla en
4to mes de
gestación hasta la
adolescencia tardía
Aparece +/- 7 años
Drena al receso
frontal
SENOS ESFENOIDALES

Se desarrolla en 4to

mes de gestación
Se neumatiza a
partir de los 3-5 años
y crece hasta los 18
años
Drena al meato
superior
Fisiopatología

Se requiere:
Permeabilidad del ostium
Función ciliar normal
Secreciones mucosas normales
La anormalidad primaria es la obstrucción
del complejo osteomeatal por edema u
obstrucción mecánica
Etiología

La obstrucción lleva a retención de secreciones

 hipoxia mucosa
 disfunción ciliar
 ↑ secreciones
 sobreinfección 2ria
 Etiología
Streptococcus pneumoniae (30-40% )
Haemophilus influenzae (20-30%)
Moraxella catarrhalis (12-20%)
Streptococcus pyogenes ( 3%)
Otros patógenos Streptococcus sp,
Staphylococcus aureus, Neisseria sp.

 Los hongos se encuentran usualmente en pacientes

inmunosuprimidos y en pacientes diabeticos.
Factores contribuyentes
Predisponentes
Infección viral Fibrosis Quística
Rinitis alérgica/no Ventilación mecánica
alérgicas Traumatismos faciales
Variantes anatómicas Uso de Sondas de
Tabaquismo alimentación
Diabetes mellitus Inmunodeficiencias
Abuso de cocaína Síndrome de cilia inmóvil
Deportes de inmersión ERGE
Trauma Polución
 Clasificación
CLASIFICACION
Sinusitis aguda
Sinusitis subaguda
Sinusitis crónica
Sinusitis crónica recurrente
Sinusitis aguda recurrente
TIEMPO DE EVOLUCION
> de 7 días y < de 4 semanas de
evolución
Entre 4 y 12 semanas de evolución
> de 12 semanas de evolución
Episodios agudos mas de 4 veces por
año
Varios episodios que duran < de 4
semanas separados por periodos de
10 días en que el paciente es
asintomático
Clínica
SÍNTOMAS MAYORES SÍNTOMAS MENORES

Dolor o presión facial. Cefalea.

Halitosis.
Obstrucción nasal.
Dolor dental superior.
Rinorrea purulenta.
Tos de predominio
Fiebre (Cuadro agudo) nocturno en niños.
Hiposmia o anosmia. Otalgia o presión en
oídos.

Dos o más criterios mayores.

Un criterio mayor y dos o más criterios menores.
Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.
Diferenciar IRA Alta con
Sinusitis

Duración
– IRA Viral usualmente dura 5-7 días
– En >90%, sintomas empiezan a mejorar al 10mo día
– Fiebre en IRA viral al inicio de la enfermedad y resuelve +/- 2
días
– La rinorrea purulenta aparece luego de unos días en IRA Viral

* Sinusitis: La fiebre y la rinorrea purulenta es al mismo tiempo

por 3-4 días

www.cdc.gov/drugresistance/community
Duración de los síntomas de
un resfriado

Gwaltney JM et al, JAMA 1967

Diagnóstico
Gold standard para el diagnóstico de la
etiología bacteriana (punción sinusal) es
demasiado invasivo, el diagnóstico debe
sustentarse en datos clínicos
Diagnóstico
Motivo de consulta:

Obstrucción nasal.
Historia
Descarga retronasal. clínica
Tos crónica. Exploración
física

Estudios Lab
de imagen

Dykewicz, MS. Allergic Disorders. Rhinitis and sinusitis.

J. Allergy Clin. Immuno. 2003;111 (2):.
Diagnóstico
Antecedentes personales
 Rinitis (más importante del
36%-60% )
 Asma
 Intolerancia a la aspirina
 Alergias
 Otitis crónica
 Trauma cráneofacial
 Paladar hendido
 Infección dental
 Reflujo gastroesofágico
 Uso de cocaína
Diagnóstico
Antecedentes patológicos
 Enfermedad sistémica  Factores físicos
 Fibrosis quística  Poliposis
 Diskinesia ciliar  Desviación septal
 Granulomatosis de  Hiperplasia adenoidea
Wegener  Cuerpos extraños
 Factores predisponentes  Medicación previa
de complicaciones  Antibióticos
 Tabaquismo
 Exposición a polvo de
 Esteroides
madera, polvo de níquel,  Vasoconstrictores
cromo
 Cirugías craneofaciales
 Inmunosupresión
 Infecciones vías aéreas previas.
multiresistentes

Spector SL. Parameters for the Diagnosis and Management of Sinusitis.

J. Allergy Clin. Immunol. 1998;102 (6 Pt 2):S107-144.
Diagnóstico
Examen Físico

PUNTOS DOLOROSOS SINUSALES

• Frontal = ángulo superointerno del ojo = SIGNO DE

EWING
• Etmoidal= ángulo interno del ojo = SIGNO DE
GRUMWALD
• Maxilar = zona canina
Examen Físico

Edema de la mucosa nasal.

Dolor sobre el área del seno paranasal.

Menos sensible y específico.

Secreción nasal purulenta.

Más sensible y específico.
Transiluminación
Rinosinusitis frontal o
maxilar.
Poca sensibilidad, alta
selectividad (al detectar
opacificación).
Se aplica luz intensa sobre
la frente o sobre la cara
del paciente.
Normalmente a luz
difunde dentro del seno.

No en niños <6 años

Exploración Nasal
 Otoscopio o separador nasal
+ lámpara.

 Es posible ver
 Parte anterior del tabique
 Parte anterior del cornete
inferior y medio

 Usar un vasoconstrictor para

mejorar la vista.

 No es posible ver la parte

posterior y superior de la
cavidad nasal.
Rinoscopia
 Flexible o rígida
 Especialista ORL
-Secreción purulenta
-Tamaño de los cornetes.
-Edema del meato de eustaquio.
-Hipertrofia adenoidea.
-Permeabilidad de la vía aérea y
mucosa de los senos
paranasales
-Edema, palidez o hiperemia,
poliposis.
-Desviación del tabique nasal y
otras anormalidades físicas
Estudios de Imagen
Indicados solamente para rinosinusitis aguda
sin respuesta al tratamiento o crónica si se
desea evaluar anatomía.
No tienen indicación para confirmar
diagnósticos en niños menores de 6 años.
TAC Se debe reservar para paciente que
pueden ser llevados a Cx
Rx
Síntomas de Sinusitis + Rx anormales
(opacidad completa, mucosa >4mm, nivel
hidroaéreo)  75% aspirados  bacterias
Síntomas persistentes en < 6 años predicen
Rx anormales en el 90% y en > 6 años 70%
Rx
Waters
Senos maxilares

Caldwell
Senos frontales y
etmoidales
SINUSITIS TAC
Sinusitis crónica
Complicada
Refractaria
Evaluación prequirúrgica
Buena visualización de
los senos esfenoidal y
etmoidales
Excelente vista del
complejo osteomeatal
Tasa de falsos + alta
SINUSITIS RM
Primera elección si se sospecha tumores o
rinosinusitis fúngica
Puede utilizarse para evaluar involucro
intracraneal
Diferencía mucosa del moco
No utiliza radiación ionizante
Costosa
Requiere sedación
Estudios de Imagen
El Dx de la sinusitis aguda y crónica se debe
hacer clínico, no con Rx
Cuando se diagnostica y se trata
apropiadamente la sinusitis aguda, no se
indica ningún estudio de imagen si hay
resolución clínica.
Pacientes con sinusitis aguda que persisten +
de 10 días de terapia apropiada, o con
sinusitis crónica, se debe hacer TAC sin
importar su edad.
Expert Panel on Pediatric Imaging. Sinusitis--child. [online publication]. Reston
(VA): American College of Radiology (ACR); 2006.
Diagnóstico
Punción + examen bacteriológico + cultivo
de moco.
Estándar de oro
Recuperación de >10,000 unidades
formadoras de colonias por ml es diagnóstico
positivo
Cultivos para aerobios y anaerobios
Antibiograma
Examen micológico y cultivo para hongos
Dx Diferencial
Rinitis
Migraña
Patología dental
Cuerpo extraño
Arteritis temporal
Neuralgia del Trigémino
Transtornos temporomandibulares.
Fibromialgia
Tratamiento

50-60% de pacientes con sinusitis bacteriana

se recuperan sin antibioticoterapia
Factores de riesgo para gérmenes resistentes:
Antibioticos en los últimos 3 meses
Menor de 2 años
Guardería

Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003): by Richard E., Md.
Behrman (Editor), Robert M., Md. Kliegman (Editor), Hal B., Md. Jenson
(Editor) By W B Saunders
Tratamiento
S. pneumoniae
– Resistencia Penicilina: (CIM>2ug/mL) +/- 25%
– Resistencia Macrólidos: a menudo excede la de la
penicilina

H. influenzae
– beta lactamasas 30%

M. catarrahalis
– beta lactamasas cerca al 100%
Ref: Jacobs, et. al. The Alexander Project 1998-2000.
J Antimicrob Chemother 2003;52:229-246.
 Tratamiento
Primera línea:
Amoxicilina 90mg/Kg/d
Alérgicos: Macrólidos (Azit, Clarit), TMP+SMX, Clindamicina

Segunda línea:
Amoxicilina + Clavulanato 80-90mg/Kg/d (Amox)
Cefuroxima 50 -100mg/Kg/d
Clindamicina 10-30mg/Kg/d
Claritromicina 15-30 mg/Kg/d
Azitromicina 10-20mg/Kg/d (5días)

Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis

Copyright © 2005 by The McGraw-Hill
Tratamiento
Si no mejora en 72 horas cambiar tratamiento
Para Sinusitis Aguda 10-14 días
Para Sinusitis Crónica 21-28 días
Otro esquema: Tratar 7-10 días luego de
resolución de los síntomas.
Tratamiento
Eficacia de los medicamentos más usados:
>90% para amoxicilina + clavulanato o
ceftriaxona

80-90% para amoxicilina o cefuroxima

70-80% para clindamicina, azitro-, claritro- o

eritromicina
Tratamiento Alterno
Suero Fisiológico nasal: Ayuda en síntomas pero no
hay evidencia
Descongestionantes Tópicos: Usar sólo por 3 días
para evitar rinitis medicamentosa
Descongestionantes orales: Estudios demuestran
su costo-efectividad en adultos
Esteroides tópicos: Muestran disminución del
edema
Antihistamínicos: Disminuyen síntomas pero no se
recomienda su uso rutinario
Esteroides orales: No muestran beneficio
Pediatrics Just the facts Green T, Franklin W, Tanz R. Cap 48 Sinusitis
Copyright © 2005 by The McGraw-Hill
Tratamiento Cx

Usualmente no se necesita Cx
Adenoidectomía en < 6 años
Adenoidectomía + Cx endoscópica de los
SPN en mayores, asmáticos y sinusitis
severa
Síntomas de alarma
Dolor, eritema o tumefacción de la órbita
Eritema o tumefacción facial
Signos de meningitis
Trastornos visuales
Dolor dentario en ausencia de causa
odontológica
Fiebre elevada con antecedentes de
sinusitis previa
Bloqueo anatómico conocido (pólipos
nasales, tabique muy desviado)
Complicaciones
Compromiso
Periorbitario