Programa de formacin en ciruga mnimamente invasiva para

MIR2007
Curso-taller ciruga mnimamente invasiva para DUEs2007
CEQTt

Centro de Entrenamiento Quirrgico y transferencia tecnolgica
Web: http://www.uniovi.es/ceqtt

Objetivos-Mtodo
Aportar informacin Conocimientos
Ensear habilidades Destrezas




Innovacin docente
Compatible con labor asistencial
Conciliable
No intensivo

3R
Aprendiendo en el trabajo
Relativamente desorganizado
Imprevisible/Oportunista
Consume tiempo de asistencia
Costoso
Dificil ajuste a lo exigido-programacin
Impide una adecuada validacin-evaluacin
Puede poner en peligro la vida del paciente
Simulacin
Se prepara un escenario que recrea la realidad del
ambiente de trabajo
Expone ante situaciones dificiles, infrecuentes,

Permite desarrollar habilidades tcnicas
Habilidades de comunicacin-interpersonales
Entrenamiento en equipo
Ventajas de la simulacin
Aprendizaje centrado en:
Necesidades del alumno (no del paciente)
Se puede repetir
A nuestro ritmo
Se puede fallar-hacerlo mal
Permite medir-evaluar
Se puede corregir de inmediato
Por qu recurrir a la simulacin?
Simuladores virtuales laparoscpicos
Simulador virtual
Reachins Laparoscopic Trainer (B y BC)
Sim Surgery
MIST-VR (Classic i Procedius)
VEST (One)
LapSim
VLI y LSW
Lap Mentor
LS500
ProMIS

Short term benefits for laparoscopic colorectal resection
Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Muller J
Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20; 3: cd003145

Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer
Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J
Br J Surg 2006; 93(8): 921-928


Menor morbilidad
Menor infeccin herida
Menos dolor
Requiere menos analgsicos
Menor Respuesta al estrs quirrgico
Ms precoz tolerancia digestiva
Menos afectacin de la funcin pulmonar
Menos tiempo de hospitalizacin

Sin diferencias en recurrencias o supervivencia




Especialidades endoscpicas

Ciruga General y del Aparato
Digestivo
Urologa
Ginecologa
Ciruga torcica
Ciruga peditrica
Traumatologa
ORL
Neurociruga, C. Vascular,
Cardiaca, Maxilofacial, etc

Ciruga mnimamente invasiva
Objetivo : invasin mnima

Compromisos :
1) Perdida de la sensibilidad tactil
2) Perdida de la tri-dimensionalidad
3) Espacio de trabajo disminuido
4) Posibilidades limitadas de aspiracion/irrigacion

Exigencia : DISECCION SIN HEMORRAGIA
Fuente de luz

Monitor

Video Impresora

Sist.Foto

Equipo
Ulrasonidos

Endociruga
Bisturi
ultrasnico

Bisturi
elctrico
Insuflador

Cmaras


Video
Grabador

Mezclador
Imagen

Ciruga clsica/ Endociruga
CONTROL EN SUS MANOS
Tecnolgico-dependiente
Altamente instrumentalizada
Todo a travs de aparatos
Sujeta a fracaso por fallo tcnico y
no del cirujano
Comprobacin preoperatoria

Instrumental y aparataje
EXTERNO al paciente
Insuflador
Fuente de luz y cable
Equipo ptico
Laparoscopio
Cmara TV
Monitor
Sist. documentacin
Irrigacin-aspiracin
Electrocoagulacin diseccin
EN CONTACTO
Aguja de insuflacin
Trcares
Instrumental
Pinzas, portaagujas, etc
Endosuturas
Endobolsas
Sistemas proteccin-apertura
incisin asistencia
Cnulas irrigacin
Terminales de corte y
coagulacin
Sistemas endoscpicos
Transmisin imagen
Distensin
Iluminacin
Bombas de perfusin
Instrumentacin
Transporte y almacenamiento
Torre endoscpica
Insuflador de CO2
Neumoperitoneo mantenido
Alto flujo (935 l/min)
Control
del flujo
de la P intraabdominal
Volumen consumido

Calentador
Filtro-aspirador humo
Humidificador
Sistemas de iluminacin

Fuentes de luz
Xenn 6000K
Luz solar 6400K
Metal-Haluro 5000K
Halgena 3400K


Cables de luz (adaptadores)
Cables de fibra ptica
Cables de gel

Consejos:
Trabajar con intensidad 75-100%
Control de horas de uso
Buena refrigeracin
Evitar quemaduras
Regulacin manual

K=temperarura de la luz en la fuente, a > ms semejanza con la luz solar
Sistemas de iluminacin

Cable de luz de fibra ptica
Esterilizable en autoclave
Dimetro de 3 a 5 mm
Gran flexibilidad
Rotura de fibras-puntos negros

Cable de luz de gel
NO esterilizable en autoclave
Cubierta rgida
> Aumentan la temp. color

pticas ( laparoscopio, toracoscopio, ...)
Ocular (Canal de trabajo opcional:
Toracoscopio)
Carcasa metlica (1-12mm)
Fibra ptica -iluminacin
Lentes o fibra-imagen ( Angulos de
visin:0, 30, 45)
Cierre hermtico y estanco
(esterilizable/desechable)
Videolaparoscopio
Excelente imagen gracias a montar
el elemento fotosensible (chip
CCD) en el extremo

Sistema todo en uno. No precisa
adaptador

Autoclavable
5 ,5 y 11 mm
Aguja ptica de Veress
Control visual
Protector
Reutilizable
Qu caractersticas mnimas debera poseer una
cmara de endoscopia?
Procesador digital de alto contraste
Zoom PARAFOCAL
Resolucin > 450 lneas
Sensibilidad mn. 3 lux (3 CCD)
Control electrnico de la luminosidad
Cmara de TV
Evitar golpes
Evitar esterilizacin
Foco a 5-6 cm con endoscopio
Memoria balance blancos
Limpieza zapata conexin

Consejos tiles
Monitores
Resolucin 400 a 600 lneas
Tamao > 20
Ajuste del contraste - max.
2 monitores twinvideo
Homologacin MD

Pantallas planas (LCD, TFT)

Videograbadoras

DVD
VHS <250 lneas
S-VHS 400 lneas
Betacam > 500 lneas
Hi-8
U-Matic > 330 lneas


Sistemas de documentacin
Sistemas de documentacin - esquema resumen
Monitor

Vdeo
SCB
AIDA
CODEC
DICOM 3
(Integracin)
Cmara
UCC
Telemedicina
Impresora
DVD
Insuflador,
luz...
Irrigacin/aspiracin
Elemento importante
Asegurar alto flujo y P
3000 ml/min
1800 mmHg
Hidrodiseccin
Cnulas 5-10 mm
Corte y coagulacin

Monopolar
Coagulador de Argn
Bipolar
Termocoagulacin
Bistur ultrasnico
Clips y ligaduras (lazos)
Corriente monopolar (+)
Aplicacion universal
> 80% del total
Usada en la cirugia abierta desde
1928
Econmica
Aspectos negativos
Particularidades en materia
de seguridad
Carbonizacin de tejidos
Lesin trmica de tejidos adyacentes
Problemas de limpieza instrumental
Produccin de humo
Corriente monopolar(-)
Porqu?
Percepcin difcil de la profundidad de penetracin
Propagacin de la corriente por los puentes tisulares
Contacto entre los electrodos y las piezas metlicas (clips, pinzas)
Aislamiento defectuoso
Dnde?
Vesicula biliar, coledoco
Intestino delgado, colon...
Lesiones trmicas
Peligro: perforacin disimulada!
Corriente bipolar
Ms segura que la monopolar
Aplicable slo
a las estructuras tubulares
Significativamente ms lenta que la corriente
monopolar
Disminucin de humo
Lesin trmica de los tejidos
Capacidad de corte muy limitada
Pinzas especiales: Tripolar Coag.+ corte
LIGASURE
Sellado de vasos de <7 mm
Fusiona las paredes del vaso por presin + aplicacin energa
Generador bipolar
No se precisan ligaduras
Bistur ultrasnico
Un generador transmite impulsos elctricos al terminal
El terminal transforma la corriente electrica en ondas longitudinales 23Khz.
Las ondas son transmitidas a la lamina de titanio por medio de una junta de aluminio
Principio de funcionamiento
Rompe los puentes de hidrgeno
dentro de la clula Desnaturalizacin de las
protenas
VENTAJAS
No carbonizacin de los tejidos
No lesin trmica de tejidos adyacentes
No produccin de humo
No depsito carbonilla en los instrumentos
Duracin de la operacin reducida
Mejor visibilidad por menor sangrado

Oclusin
segura de
arterias de
dimetro < de
4 mm

Endosuturas
MECNICAS
EndoGIA/EndoCEEA
Endoclips
CONVENCIONAL
Nudo intracorpreo
Nudo extracorpreo
EndoStich

Insuflacin: Aguja Veress
Neumoperitoneo
Punta protegida retrctil
Inventariable/desechable
Standard 11 cm


Hasson (Tec. Abierta)
Trcares
Fungible/Inventariable (Autoclavable)
0,5-1 mm + ptica (0,3-15mm)
Vlvula automtica
Obturador agudo
Longitud 5-15 cm
Fcilmente desmontable
Diseo EndoTIP?

Instrumental
Mangos-empuaduras:

Sin fijacin aislado
Con fijacin de Manhes aislado
Con fijacin cremallera aislado
Metlica sin fijacin metlica
Metlica con fijacin de ndice

Instrumental
Efectores:
Agarre
Corte
Diseccin
Cnulacin
Porta-agujas
Pinzas bipolares

Instrumentacin bsica
3 pinzas agarre atraumticas
Disector curvo
Tijera curva
Cnula irrigacin-succin
Aplicador de clips
Electrodo en L, Jesptula/ Cauterio



Complementos

Soportes ptica
Morceladores
Gasless Laparolift
Sistemas cierre
Protectores herida-
asistencia
Sistemas de cierre
Sistemas de proteccin-apertura
incisin de asistencia
Extraccin de vsceras con proteccin
de bordes (metastasis/infecc)
Mano-asistencia
Otros
Separadores
Inventariable (Diamond-Flex)
Desechable
Rgido (abanco)
Blando (neumtico)
Sistemas de fijacin de
mallas
Reabsorbibles Pariefix
Irreabsorbibles (metlicos) Protack
Sistemas integrados: OR1
(Storz)
Sistemas integrados EndoAlpha
(Olympus)
Sistemas integrados Endosuit (Stryker)
Desarrollo tecnolgico
ViewSite pantalla plana

Control parmetros
Presentacin en monitor
Telemando
Pantalla tctil
Por reconocimiento de voz



Robtica

Natural Orifice TransEnteric Surgery (N.O.T.E.S)
www.uniovi.es/ceqtt
joseignacio.rodriguez@sespa.princast.es

Servicio de Ciruga General y del Aparato
Digestivo
Hospital de Jarrio

Gracias por vuestra atencin