I M S S

H.G.Z. 76
GINECOOBSTETRICIA
PREECLAMPSIA

DR CRUZ LOPEZ VILLAVERDE
EPIDEMIOLOGIA
Muertes maternas anual
mundial 529 000
25 % Trastorno hipertensivo



Frecuencia de preeclampsia
en Mxico . 5-10% de todos los embarazos


Muertes maternas anual
en Mxico 1242 muertes maternas
34 % trastornos hipertensivos
CLASIFICACIN DE LOS ESTADOS
HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO


1. Hipertensin gestacional o transitoria

2. Preeclampsia / Eclampsia

3. Hipertensin arterial crnica

4. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreagregada


FACTORES DE RIESGO


Nivel socioeconmico bajo
Historia familiar de preeclampsia
Edad
Primigestas
Embarazo mltiple
Enfermedad trofoblastica gestacional
Preeclampsia en embarazos previos
Enfermedades sistmicas
IMC > de 30Kg/m2
Periodo intergensico > de 10 aos
Primipaternidad
Factor paterno positivo para preeclampsia en pareja anterior
ETIOLOGIA
EMBARAZO NORMAL


Trofoblasto :

I - Trofoblasto velloso : Placenta


II - Trofoblasto no velloso : a) Intersticial
b) Endovascular

ETIOLOGIA
EMBARAZO NORMAL

Trofoblasto endovascular

1er trimestre .. Arteriolas de la decidua
2do Trimestre Arteriolas tercio interno miometrio


Vasodilatacin



Aumento flujo tero placentario
ETIOLOGIA
En la preeclampsia:
El trofoblasto endovascular, no invade la capa muscular de los
vasos sanguneos localizados en el tercio interno del miometrio


Vasoespasmo


Disminucin del flujo uteroplacentario



Isquemia uterina y de las clulas las vellosidades
PREECLAMPSIA
Cuadro clnico


Hipertensin arterial

Proteinuria

Edema
HIPERTENSIN ARTERIAL
FISIOPATOLOGIA

Vasoespasmo en arteriolas Disminucin flujo
espirales del tero uteroplacentario


Isquemia uterina y del trofoblasto

Aumento en leucotrienos
Disminucin de prostaciclna
Aumenta tromboxno
Aumento de renina uterina


Hipertensin arterial sistmica
HIPERURICEMIA

MEDIADORES DE VASOCONSTRICCIN EN
LA PREECLAMPSIA
AUMENTADOS

1. Endotelina
2. Angiotensina II
3. Tromboxano A2
4. Radicales libres de oxigeno
5. cidos grasos libres ( peroxidacin)
6. Proteasas de los neutrfilos
7. Norepinefrina
8. Pptido natriurtico auricular
9. Hiperreactividad al calcio
10. Hiperreactividad al sodio
11. Fragmentos del complemento
MEDIADORES DE VASODILATACIN
EN LA PREECLAMPSIA
DISMINUIDOS

1. xido ntrico

2. Prostaglandina I2

3. Prostaglandina E2

4. Cininas

5. Adenosina
PROTEINURIA

RIN

El aumento en la resistencia vascular perifrica

Lesin del glomrulo Disminucin del flujo plasmtico renal
( Glomeruloendoteliosis )
Edema de la clula endotelial
Depsito de fibrina Disminucin del filtrado del glomrulo
Engrosamiento membrana basal


Necrosis tubular aguda
( Isquemia )
PROTEINURIA


Insuficiencia renal aguda
EDEMA


1- Elevacin presin hidrosttica

2- Proteinuria

Capilar Espacio Capilar
arterial intersticial venoso
30 mm Hg 25 mm Hg 15 mm Hg


3-Leucotrienos: Aumento en la permeabilidad capilar

4-Dao endotelial y fuga capilar de lquidos y proteinas
FISIOPATOLOGIA

VASOESPASMO
Hipoxia
Isquemia
ACTIVACIN SISTEMA COAGULACIN
Microtrombos
Consumo factores coagulacin
CID
LESIN ENDOTELIO
AUMENTO AGREGACIN
PLAQUETARIA
(Trombocitopenia )
EDEMA
Hemorragia
Microinfartos
Necrosis
Cerebro
Hgado
Rin
Sistema vascular
Pulmn
Corazn
PREECLAMPSIA
CLASIFICACION :



I- PREECLAMPSIA LEVE

II- PREECLAMPSIA SEVERA
PREECLAMPSIA LEVE
Diagnstico


Presin sistlica mayor o igual a 140 Hg
Presin diastlica mayor o igual a 90 mmHg

TAM > de 106 mmHg hasta 125 mmHg

Proteinuria > o = a 300 mg en orina de 24 horas

Edema + bimaleolar y pretibial
PREECLAMPSIA SEVERA
Presin sistlica mayor o igual a 160 mmHg

Diagnstico (I)

Presin sistlica igual o mayor de 160mmHg

Presin diastlica mayor o igual a 110mmHg

TAM mayor o igual a 126 mmHg

Compromiso del Rin:
Proteinuria mayor a 2 gramos en orina de 24 horas

Creatinina srica > a 1.2mg/dl

Oliguria: Diuresis < a 500 ml en 24 horas o < de 20 ml x hora
Diagnstico (II)

Compromiso heptico:
Deshidrogenasa lctica > o mayor a 600 UI
Elevacin al doble de TGO o de la TGP
Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho
Nauseas y vomito

Trombocitopenia < de 100 000
Alteraciones de la coagulacin

Cefalea o alteraciones visuales: visin borrosa, escotomas
Irritabilidad, somnolencia y confusin
Compromiso cardiopulmonar: Edema agudo pulmonar
Hiperreactividad SNC:Hiperreflexia osteotendinosa, clonus


PREECLAMPSIA SEVERA
PREECLAMPSIA LEVE
TRATAMIENTO
VIGILANCIA MATERNA
Dieta normosdica
Reposo en decubito lateral izquierdo
TA cada 2 a 4 horas
Interrogar sobre sndrome vasculoespasmdico
Vigilancia: Edema
Reflejos osteotendinosos

Esquema de maduracin pulmonar entre la semana 24 y 34 de gestacin

Laboratorio: Bh,plaquetas,
Quimica sanguinea: glucosa ,cido rico, creatinina, urea
TGO, TGP, DHL
Tiempos de coagulacin: TP y TPT
EGO y proteinas en orina de 24 horas
Pruebas de funcionamiento renal: Depuracin de
creatinina


PREECLAMPSIA LEVE

Tratamiento antihipertensivo
Iniciar tratamiento con TA sistlica = o > de 150mmhg
TA diastlica = o > de 100mmhg

Alfa metil dopa: 250 mg a 500 mg cada 6 a 8 horas

Hidralazina: 30 a 50 mg cada 6 horas

Nifedipina: 10 mg cada 8 horas
PREECLAMPSIA LEVE
VIGILANCIA FETAL


1. Vigilancia clnica

2. Gabinete: Registro cardiotocogrfico ( > de 32 semanas )
USG
Perfil biofsico

3. Laboratorio : Amniocentesis


PREECLAMPSIA LEVE
Tratamiento

Interrupcin del embarazo

1. Embarazo pretermino sin compromiso materno ni fetal:
Interrupcin del embarazo a partir semana 37


2. Embarazo pretermino ( 24 a 34 semanas ) con difcil control del estado
de salud materno o fetal:
Esperar efecto de maduracin pulmonar e interrumpir embarazo


3. En caso de evolucionar a preeclampsia severa:
interrumpir el embarazo a cualquier edad gestacional

PREECLAMPSIA SEVERA
Tratamiento
U.C.I.

1. Medidas generales

2. Expansin del volumen circulatorio

3. Prevencin de las crisis convulsiva

4. Control de la tensin arterial

5. Manejo metablico y de electrolitos

6. Prevencin y manejo de las complicaciones

7. Interrupcin del embarazo en un lapso no mayor a 6
horas
PREECLAMPSIA SEVERA
Tratamiento:

Medidas generales


1. Mantener permeable va area

2. Venas permeables por venoclsis

3. Evitar traumatismo durante la crisis convulsiva

4. Sonda de Foley

5. Vigilancia constantes vitales.
PREECLAMPSIA SEVERA
Tratamiento

Expansin del volumen circulatorio:

Cristaloides : Solucin salina 250 - 500 cc en carga rpida
Harman
glucosada
mixta


Coloides: Dextrn
Haemmaccel
Plasma
Albumina
PREECLAMPSIA SEVERA
TRATAMIENTO
Tratamiento:

Control crisis convulsivas


1 Opcin: Sulfato de magnesio (esquema de Zuspan modificado)


Impregnacin: 4 a 6 gramos + 100 ml de sol Glucosada al 5 %
en 20 min.
Mantenimiento : 1 a 2 g. por hora en infusin

PREECLAMPSIA SEVERA
Tratamiento

Control crisis convulsiva


2. Fenobarbital: 0.333 g IM Cada 8 Horas


3. DFH :Impregnacin : 10-15mg/kg en solucin salina

Mantenimiento: 5-6mg/Kg dividido en tres dosis
PREECLAMPSIA SEVERA
Tratamiento

Control crisis hipertensiva

Nifedipina: 10 mg v. o.
Repetir cada 30 minutos
(Dosis mxima de 50 mg )

Hidralazina: 5 mg IV en bolo inicial
Continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 30 minutos
(dosis mxima :30 mg,)

Labetalol: 20mg. IV dosis inicial
40 mg. En segunda dosis
o 1 a 2 mg/min en infusin


PREECLAMPSIA SEVERA
Tratamiento

Tratamiento antihipertensivo de mantenimiento:


1. Alfa metil dopa: 50 mg. VO cada 6 a 8 horas

2. Hidralazina : 50 mg VO cada 6 horas

3. Labetalol : 100-200 mg. VO cada 12 horas
PREECLAMPSIA
RAZONES PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO

1. Elevacin creatinina srica 1 mg/dl en relacin a la basal

2. Elevacin cido rico 1 mg/dl en 24 horas o por arriba de 10
mg

3. Descontrol cifras tensinales

4. Oliguria: Diuresis < 20 ml x hora, o < de 500mlen 24 horas

5. Inminencia eclampsia

6. Eclampsia

7. Sndrome Hellp

Preeclampsia
INMINENCIA DE ECLAMPSIA


1. Presin arterial sistlica > de 185 mm Hg

2. Presin arterial diastlica mayor de 115 mm Hg
3. Estupor

4. Prdida parcial o total de la visin

5. Dolor epigstrico en barra

6. Hiperreflexia generalizada

PREECLAMPSIA
RAZONES OBSTTRICAS PARA INTERRUMPIR EL
EMBARAZO






Maternas Fetales
DPPNI
SFC agudizado
Oligohidroamnios severo
Feto con madurez pulmonar
bito
PREECLAMPSIA : COMPLICACIONES
ECLAMPSIA



Vasoespasmo
Hipoxia e isquemia
EDEMA CEREBRAL:
Convulsiones tnico clnicas
Amaurosis
Estado de coma


Encefalopata hipertensiva
Encefalopata metablica
Lesin cerebral anoxoisqumica
HEMORRAGIA CEREBRAL:
Estado de coma profundo
Periodos apnea
Paro respiratorio
Ausencia de respuesta a estmulos externos
Manifestaciones clnicas de muerte cerebral
MUERTE
PREECLAMPSIA : COMPLICACIONES
HELLP
Vasoespasmo
Lesin endotelial
Depsito fibrina en microcirculacin
Aumento de la agregacin
plaquetaria
(TROMBOCITOPENIA)
Depsito fibrina en microcirculacin
Hemlisis microangioptica
(ANEMIA)
Liberacin hemoglobina
Elevacin de bilirrubinas
Ictericia
Hematuria
Oliguria
Insuficiencia renal
-Activacin sist. coagulacin
-Trombosis (microcirculacin)
-Consumo factores de
coagulacin
C.I.D
PREECLAMPSIA : COMPLICACIONES
LESIN HEPTICA

Vasoespasmo
Edema
Depsitos fibrina en sinusoides
hepticos
Necrosis focal periportal
Hemorragia petequial
Hematoma subcapsular
Ruptura de la capsula de Glisson
Choque hipovolmico
Epigastralgia
Dolor en hipocondrio derecho
Elevacin :TGO,TGP,DHL
PREECLAMPSIA: COMPLICACIONES
SINDROME DE HELLP


Hemlisis
Elevacin
enzimas
hepticas

Trombocitopenia
-Bilirrubinas totales > de 1.2 mg/dl
-DHL > o igual 600u/l
-Anemia microangioptica
( Esquistocitosis en sangre perifrica )
TGO , TGP > o igual a 70U/L
Plaquetas < 150 000/MM3
< 100 000/mm3
PREECLAMPSIA: COMPLICACIONES
INSUFICIENCIA RENAL
Vasoespasmo e hipovolemia
Disminucin flujo plasmtico renal
Disminucin filtrado glomerular
(Elevacin creatinina srica y disminucin
en la depuracin de creatinina )
Isquemia y
Necrosis tubular aguda
Depsito de hemoglobina y
bilirrubina
en tbulos del rin
Insuficiencia renal
H
Hemlisis
microangioptica
PREECLAMPSIA: COMPLICACIONES

Edema agudo pulmn

Choque cardiognico
Edema agudo de pulmn
PREECLAMPSIA
COMPLICACION OBSTTRICA
Materna
FETALES
DPPNI
RCIU
Sufrimiento fetal crnico
Oligohidroamnios
bito
Dr. Cruz Lpez Villaverde
PREECLAMPSIA
ORIGEN DE PROSTAGLANDINAS

Fosfolpidos cido araquidnico


Endoperxidos cclicos

PgG PgH
Leucotrienos


PGE PgF Prostaciclna Tromboxno
PROSTAGLANDINAS


PROSTACICLNA:


1. Produce vasodilatacin

2. Antiagregante plaquetario

3. Relajante de musculo uterino
PREECLAMPSIA
PREECLAMPSIA
PROSTAGLANDINAS

LEUCOTRIENOS

1. Aumento resistencia vascular perifrica

2. Hipertensin arterial

3. Aumento permeabilidad vascular

4. Disminuye flujo plasmtico renal

5. Disminuye renina renal

6. Disminuye prostaciclna
PREECLAMPSIA
PROSTAGLANDINAS

TROMBOXANO:


1. Vasoconstriccin perifrica

2. Favorece agregacin plaquetaria

3. Aumenta contractilidad uterina