1

ANEMIILE
NORMOCROME
NORMOCITARE
DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

Dr.Oana Stanca
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
2
O clasificare generala, utila orientarii diagnosticului
etiologic se bazeaza pe 2 parametri biologici simpli:

volum eritrocitar mediu (VEM)

numaratoarea de reticulocite
CLASIFICAREA ANEMIILOR
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
3
VOLUM ERITROCITAR MEDIU


Masurat de analizoarele automate
Valori normale: 80 100 fl

In functie de VEM se disting:
anemii microcitare (VEM < 80)
anemii macrocitare (VEM >100)
anemii normocitare (VEM normal)
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
4
NUMARATOAREA DE RETICULOCITE (R)

Valori normale: 50.000 70.000/mm

Se disting:
-anemii centrale (a- sau hiporegenerative) - R
-anemii periferice (regenerative) - R

Numarul de reticulocite are o valoare relativa
Este un indicator fidel al turnoveruluicelular
Aprecierea caracterului regenerativ sau nu al unei
anemii se face comparand valoarea reticulocitozei cu
nivelul Hb.
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
5
ANEMII NORMOCITARE REGENERATIVE

ANEMII HEMORAGICE

ANEMII HEMOLITICE:

-ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE
-ANEMII HEMOLITICE EXTRA-CORPUSCULARE
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
6
ANEMII HEMOLITICE CORPUSCULARE

ANOMALII ALE MEMBRANEI ERITROCITARE
-Sferocitoza ereditara
-Eliptocitoza congenitala
-Acantocitoza
-Stomatocitoza

ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITARE

ANOMALII CALITATIVE ALE Hb
Drepanocitoza
Hb instabile

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
7
ANOMALII ALE MEMBRANEI ERITROCITARE

SFEROCITOZA EREDITARA


Fiziopatologie:
anomalii genetice posibile multiple, dar toate
afecteaza proteinele scheletului (mai ales ankyrina si
spectrina)
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
8
SFEROCITOZA EREDITARA
Bilant biologic
Orientare:

-VEM normal
-CHEM > 36
-R
-Markeri de hemoliza
intra-tisulara:
Haptoglobina
Bilirubina libera
LDH



Confirmare:

-Testul de rezistenta osmotica
+/- incubatie
-Autohemoliza in vitro corectata
cu glucoza
-Ektacitometrie (studiul
deformabilitatii hematiei in
functie de osmolaritare)
-Electroforeza proteinelor
membranare
-Evidentirea anomaliei genetice
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
9
SFEROCITOZA EREDITARA
Aspecte morfologice

Frotiul de sange periferic (FSP):
-Prezenta a numeroase sferocite (hematii putin mai
mici decat o hematie normala, cu contur perfect rotund,
fara centru clar)
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
ELIPTOCITOZA CONGENITALA
Anemie hemolitica prin defect la nivelul complexelor
proteice orizontale (spectrina actina - proteina 4-1)
Prezenta pe FSP a unui mare de eliptocite
10
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
ACANTOCITOZA

Frecvent dobandita (afectiuni hepatice sdr. Ziewe)
Deformarea conturului hematiei - spiculi
11
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
STOMATOCITOZA
Anomalia permeabilitatii pentru cationi a membranei
eritrocitare
Stomatocitele poseda un centru clar, alungit (aspect de
gura)
Poate fi constitutionala sau dobandita (ciroza, alcoolism)
12
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITARE
Fiziopatologie: aceste anomalii sunt cauze rare de
anemie hemolitica.
Cele mai des intalnite sunt:
- Deficitul de G6PD cu episoade acute de hemoliza. Se
intalneste la barbati (transmitere X lincata), mai ales
negrii si mediteraneeni.
- Deficitul de piruvat-kinaza cu tablou de hemoliza
cronica (mai frecvent in Europa de Vest)
13
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITARE
Bilant biologic
Orientare:

Deficit de G6PD
- Episoade acute de
hemoliza intra-vasculara

Deficit de PK
- Hemoliza cronica intra-
tisulara
- Bilirubina
- Haptoglobina

Confirmarea:

Dozajul enzimatic la
distanta de transfuzii

14
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANOMALII ALE ENZIMELOR ERITROCITARE
Aspecte morfologice
Frotiu de sange periferic putin evocator

- Echinocite in deficitul de PK
- Corpi Heinz in deficitul de G6PD (lanturi de globina
precipitate ce se formeaza cu ocazia oxidarii)
15
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANOMALII CALITATIVE ALE HEMOGLOBINEI
DREPANOCITOZA
Fiziopatologie: mutatia punctuala are loc la nivelul genei
lantului Hemoglobina S.
Hb S se polimerizeza prin atasarea lanturilor anormale
intre ele (dezoxigenare) deformand hematia care capata
un aspect alungit (falciform), membrana acesteia
devenind rigida
Exista o hemoliza cronica intra-tisulara, dar severitatea
bolii este legata de crizele vaso-ocluzive generate de
deformabilitatea redusa a acestor hematii (infectii,
deshidratare)
16
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
DREPANOCITOZA
Bilant biologic
Orientare:
- Hemoliza cronica bine
tolerata
- VEM normal
- R
- Haptoglobina
- Bilirubina
Confirmare:
- Electroforeza de
hemoglobina

17
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
DREPANOCITOZA
Aspecte morfologice
Frotiu de sange periferic:
- Anizocitoza
- Hematii falciforme
- Eritroblasti circulanti inconstant
- Testul de falciformare in vitro (uneori drepanocitele se
observa doar in crizele vaso-ocluzive)
18
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOGLOBINE INSTABILE
Patologie constitutionala rara datorata mutatiilor frecvent
spontate.

Hb instabila precipita, formand corpi Heinz, ceea ce
antreneaza hemoliza.
19
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOGLOBINE INSTABILE
Bilant biologic:
- Microcitoza posibila
- R
- Markeri de hemoliza
cronica
Aspecte morfologice:
- Anizocitoza
- Hematii cu punctatii bazofile
- Corpi Heinz (instabilitatea
pusa in evidenta cu testul la
izopropanol)
20
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (HPN)
Fiziopatologie: defect de ancorare a glucozo-fosfo-
inozitolului la moleculele membranare. Enzimele
eritrocitare de suprafata care degradeaza complementul
seric si protejeaza hematia de actiunea acestuia apartin
familiei moleculelor de ancorare GPI. Aceste enzime sunt
absente in hematiile HPN.

Este o boala clonala si dobandita, clona HPN coexistand
cu hematopoieza normala.

Evolutie: aplazie, leucemie, accidente trombotice
21
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
HPN
Bilant biologic
Orientare:
- VEM normal
- Reticulocitoza variabila
- Uneori neutropenie si
trombocitopenie
(enzimele lipsesc si in
trombocite si in
granulocite)
Confirmare:
- Testul Ham
- Citometria in flux arata
absenta proteinelor
membranare de ancorare
GPI (CD55 si CD59) pe
un procent variabil de
hematii, reticulocite,
polinucleare si
trombocite.
22
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
HPN
Aspecte morfologice
Sange periferic:
- Nespecific
Medulograma: nu aduce
elemente diagnostice
- Eritroblastoza uneori
- Uneori o maduva saraca
23
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANEMII HEMOLITICE EXTRA-CORPUSCULARE

Mult mai frecvente decat hemolizele corpusculare
Fiziopatologie:
patologie dobandita unde distructia exgerata a hematiilor
este periferica si eritropoieza este normala (reticulocite
crescute, caracter regenerativ)
24
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANEMII HEMOLITICE EXTRA-CORPUSCULARE

2 tablouri pot fi realizate:
1. Hemoliza intra-tisulara, cronica, prin sechestrare
macrofagica (mai ales splenica)
2. Hemoliza intra-vasculara, acuta, cu tablou de soc cand
este masiva, hemoglobinemie, hemoglobinurie

25
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOLIZA EXTRA-CORPUSCULARA
CU TEST COOMBS DIRECT NEGATIV
Cauze infectioase
Cauze mecanice
Cauze toxice
Hipersplenism
Cauze fizice
26
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
CAUZE INFECTIOASE

Paludismul analiza frotiului trebuie sa fie minutioasa
din cauza parazitemiei uneori redusa.
Toxoplasmoza
Septicemiile cu Clostridium perfringens si bacili gram
negativi
Infectia cu streptococ, Mycoplasma pneumonie, VEB
27
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
CAUZE MECANICE
Obstacole vasculare responsabile de fragmentarea
hematiilor pot fi:
Proteze valvulare cardiace sau ateroame aortice
calcificate
Microtromboze ce apar in:
- SHU al copilului
- Sindromul Moschowitz al adultului (purpura trombotica
trombocitopenica; trombocitopenie si anemie hemolitica)

28
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
CAUZE TOXICE
Medicamente anemii hemolitice imuno-alergice
Agenti toxici (actioneaza fara mec imunologic):
- Agenti oxidanti (fenotiazine, sulfamide, fenacetina,
fenilbutazonaantipaludice de sinteza)
- Metale grele (Cu, Pb, As)
Medicamente anemii hemolitice autoimune (alfa metil
dopa) test Coombs direct +
29
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
HIPERSPLENISM
Splenomegaliile (in special cele din ciroze hepatice cu
HTP) se insotesc de o anemie aparuta prin 2
mecanisme: hemoliza prin sechestrare splenica si
hemodilutie.
Frecvent pacientii prezinta asociat leucopenie si
trombocitopenie.
30
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
CAUZE FIZICE

Arsurile pe suprafete mari - anemie hemolitica asociata
cu prezenta de sferocite si schizocite pe frotiul de sange
periferic.
31
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOLIZE EXTRA-CORPUSCULARE
CU TEST COOMBS +
Hemolize imunologice allo- sau auto-imune unde
hematia opsonizata prin anticorpi este distrusa :
- Macrofagele tisulare in caz de hemoliza cronica - auto-
anticorpi de tip IgG
- Intravascular - anticorpi de tip IgM capabili sa activeze
complementul (accidentele transfuzionale)

32
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
HEMOLIZE EXTRA-CORPUSCULARE
CU TEST COOMBS +
Frotiu de sange periferic dezordine eritrocitara si
uneori sferocite (determinate de opsonizarea hematiilor
prin auto-anticorpi si nu prin defect membranar)
Medulograma efectuata in scopul decelarii unui sindrom
limfoproliferativ asociat cu hemoliza auto-imuna.
33
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
ANEMII NORMOCITARE HIPOREGENERATIVE
Origine medulara:
- Eritropoieza insuficienta:
Aplazia medulara
Fibroza medulara
- Infiltrare medulara
- Eritroblastopenie
- SMD
- Anemia diseritropoietica congenitala tip II

Boli sistemice
34
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
Aplazia medulara
Bilant biologic:
- Anemie normocitara
aregenerativa
- Neutropenie
- Trombocitopenie
Aspecte morfologice:
FSP pancitopenie
MO:
- foarte saraca pe toate liniile
celulare
- Uneori limfocitoza si
plasmocitoza relative (prin
absenta altor linii)
- Obligatoriu biopsia osoasa


Aplazia medulara
Fiziopatologie: indusa de anumite substante sau
idiopatica.
Aplazia medulara idiopatica mecanism imprecis (auto-
imunitate si / sau anomalie de CSP). Este definita ca o
insuficienta fara invadare medulara si fara fibroza.
Fibroza medulara
mielofibroza cu metaplazia mieloida (MMM)
- Fiziopatologie: metaplazie mieloida in splina si ficat si
fibroza medulara
- Evolutie in 2 faze: proliferativa si pancitopenica
MMM
Bilant biologic:
- Anemie normocitara
- R normale
- Leucocitoza cu bazofilie
in prima faza
Aspecte morfologice:
- FSP: anizocitoza, hematii
in picatura, schizocite,
hematii cu punctatii
bazofile, eritroblasti
circulanti,
micromegakariocite
- PBO: fibroza medulara,
megakariocite distrofice
Alte mielofibroze
Mielofibrozele secundare pot sa apara in:

- Leucemia cu celule paroase
- Metastaze de tumori solide
- Leucemii acute (M7 mielofibroza acuta)
Infiltrarea medulara

Cauze multiple:
- Leucemii acute
- Mielom multiplu
- Limfoproliferari cronice
- Metastaze

Infiltrarea medulara
FSP: uneori eritromielemie asociata cu anomalii
eritrocitare (anizocitoza, poikilocitoza)
MO: obligatorie pentru diagnostic; fibroza reactiva
Eritroblastopenie
Acuta:
- Postmedicamentoasa (cloramfenicol, sulfamide)
- Virale (parvovirus B19, VH, HIV)
- Idiopatica
Cronica: congenitala sau dobandita idiopatica
Eritroblastopenie
Bilant biologic:
- Anemie normocitara
- R
- Granulocite normale
- Trombocite normale
Aspecte morfologice:
- FSP fara anomalii
morfologice
- MO: disparitia liniei rosii;
uneori evidentierea prin
biologie moleculara a
parvo-virusului B19.
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
44
SCADEREA PRODUCTIEI DE ERITROPOIETINA
-in boli sistemice
Afectarea sursei:
-Insuficienta renala
-Insuficienta hepatica
Reducere stimul(scadere nevoi tisulare oxigen)
-Disfunctii endocrine
Malnutritia proteincalorica
Anemia din bolile cronice
-infectii cronice (TBC, osteomielita, abces pulmonar,
endocardita bacteriana subacuta, pielonefrita)
- boli inflamatorii ( PR, vasculite, LES, boala Chron)
- neoplazii
BOLI SISTEMICE
Insuficienta renala fiziopatologie complexa (scaderea
secretiei de Epo, posibili factor circulant toxic pentru
eritropoieza, hemoliza, dilutie); anemia obisnuit
normocitara si hiporegenerativa.
Ciroza hepatica cauze multiple: hemodilutie,
hipersplenism, carenta de folati, hemoragii, toxicitatea
alcoolului; macrocitoza, anizocitoza, poikilocitoza.
Cauze endocrine
- Hipotiroidia anemie macrocitara
- Hipertiroidia
- Boala Addison
- Insuficienta hipofizara
(fara semne de orientare etiologica pe FSP)
46
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014

Anemie hiporegenerativa, normocroma initial, ulterior
hipocroma

Anemia are o prevalen mare
afecteaz intre 30%- 90% din pacienii cu cancer, n
funcie de tipul malignitii i al tipului de chimioterapie



Anemia este asociat cu:
controlul clinic deficitar (creterea riscului de deces,
controlul slab al tumorii)
reducerea calitii vieii (QoL)
ANEMIA DIN CANCER
Cauzele anemiei la pacientii cu cancer
Anemia datorata
altor cauze

Hemoragii
Hemoliza
Deficit nutritional (Fe,
B12, acid folic)
Ereditar
Disfunctie renala
Deficit absolut de fier
Anemia indusa de
tratament

Anemia din
cancer (ce nu
este relationata
cu tratamentul)

Infiltratii in maduva
osoasa
Citokine
Infectii
Afectare de organ
Pierderi de sange la
nivelul tumorilor
Sechestrarea
fierului
Chimioterapia
Radioterapia
Una sau mai multe dintre aceste categorii pot
contribui la anemie la pacientii cu cancer
47
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
TNF=tumor necrosis factor
AIS
Hematii
mature
Reducerea
Productiei de
EPO

Tulburari in
utilizarea Fe
Supresia
BFU-E, CFU-
E
TNF
Fagocitare directa
Diseritropoieza
IFN-
IL-1; TNF

1
-antitrypsin
IFN-
IL-1
TNF
IL-1,
TNF
Macrofage
Celule
tumorale
Scurtarea
duratei de viata
Activarea
Sistemului imun
Implicarea sistemului imunitar
n inducerea anemiei
48
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
Anemia are un impact negativ
asupra intregului organism
Sistem nervos central
Reducerea functiilor
cognitive
Depresie
Oboseala
Ameteli
Aparat cardiovascular
Tahicardie
Dispnee de efort
Decompensare
cardiaca

Piele
Reducerea perfuziei
Paloare
Raceala

Sistemul renal
Reducerea perfuziei
Retentie de fluide

Functie reproductiva
Tulburari de menstruatie
Pierderea libidoului
Impotenta


Sistemul imun
Scaderea imunitatii
Afectarea functionalitatii
celulelor T si a
macrofagelui



Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
49
Anemia in cancer are un impact negativ
Anemia
Reducerea
capacitatii de
munca
Depresie
Afectarea functiei
sociale
Fatigabilitate
Disfunctii sexuale
Concentrare
scazuta
Reducea
capacitatii de
efort
...............asupra calitatii vietii
50
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
Perceptii diferite: medic - pacient

Respondenti sondaj astenia > durere
61
%
19
%
Pacieni
(n=419)
Medici
(n=197)
Rezultatele unui sondaj la 419 pacienti cu cancer i 197
medici oncologi (esantion aleator)
51
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
Majoritatea pacientilor cu cancer
nu primesc tratament pentru anemie
Fara tratament
61.1%
Fier
6.5%
Eritropoietina**
17.4%
Transfuzii*
14.9%
52
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
Anemia este un factor de prognostic
nefavorabil pentru pacienii cu neoplazii
Prognostic nefavorabil
Anemie
Apoptoza deficitar
Chimio i radio
rezisten
Instabilitate
genetic
Angiogenez
Hipoxie tumoral
Accelerarea progresiei tumorii
Creterea ratei de metastazare la distan
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
53
Optiuni in tratamentul anemiei induse de
chimioterapie la pacientii cu cancer
Tratamentul anemiei
induse de
chimioterapie
Avantaje - Ingrijorari
Transfuzii de sange Corectia imediata a anemiei
Asociate insa cu anumite riscuri

Fier oral Nici un avantaj Fierul I.V. este superior
fierului oral

Agenti stimulatori ai
eritropoiezei(ASE)
fara fier
Rata de raspuns 50-70%

Reducerea nevoii de transfuzii de sange

Imbunatatirea calitatii vietii

ASE cu fier oral Anumite avantaje, dar mai multe efecte
adverse

ASE cu fier I.V. Rata raspunsului de pana la 90%

Corectarea deficitului functional de fier

Reducerea nevoii de transfuzii sangvine

Imbunatatirea calitatii vietii
10

54
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
55
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
SCHEMA DE ORIENTARE IN DIAGNOSTICUL ANEMIEI
56
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN
ANEMIA NORMOCROMA NORMOCITARA
57
Noutati in abordarea sindromului anemic-
Bucuresti, 20 Februarie 2014
MULTUMESC!