Derrame Pleural

Derrame Pleural
Exudado Trasudado
LDH pl > del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5
Col pl/Col s > 0,3
LDH pl < del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s < 0,3
Trasudado
Insuf. Cardaca Cong. Cirrosis Hepitica
Sndrome nefrtico
Hipoproteinemia marcada
Dilisis Peritoneal
(Trasudado +
Glucosa > 300)l
TEP
ETIOLOGIA
Trasudado: Fisiopatologa

Aumento de la presin hidrosttica

Disminucin de la presin onctica

Movimiento de fludo desde el
peritoneo o regin retroperitoneal al
trax
Exudados
Infecciones Derrame pleural maligno
Derrame pleural por
Trastornos inmunolgicos
Anormalidades linfticas
Inflamaciones no infecciosas Enfermedades abdominales
Iatrogenia
ETIOLOGIA
Exudado: Citerios de Light (2002)
Prot pl/Prot s > 0,5
LDH pl/LDH s >0,6
LDH pl > L.S. LDH s
Colesterol > 60 mg/dl
Colesterol > 43 mg/dl
Col pl / Col s > 0,3
Alb s alb pl 1,2 gr/dl
(falla en un 13%)
S 86% E 84% CPP 5.3 CPN 0.16
S 90% E 82% CPP 5 CPN 0.12
S 82% E 89% CPP 7.4 CPN 0.2
S 54% E 92% CPP 6.7 CPN 0.5
S 75% E 80% CPP 3.7 CPN 0.31
S 89% E 81% CPP 4.7 CPN 0.13
S 87% E 92% CPP 10.8CPN 0.14
La diferencia de la albmina (s-pl) es el ndice ms til para
confirmar un exudado
La relacin entre la LDH pl/s >0,6 es el ndice ms til para
descartar un exudado
Exudado: pedir:
Fsico-qumico: LDH, protenas, colesterol,
albmina, glucosa

Medir en suero LDH, protenas totales,
albmina, colesterol y glucosa

pH: usar la mquina de medicin de gases
en sangre y no el pHmetro

Recuento celular diferencial

Citologa
Derrame Pleural
Paraneumnico
Derrame pleural paraneumnico
< 10 mm Pequeo a moderado
Severo (> hemitrax) y/o
loculado
Toracocentesis toracostoma Tratamiento mdico
Drenaje completo
Tratamiento mdico
Drenaje incompleto
Tubo de drenaje
Buen drenaje
Tratamiento mdico
Mal drenaje
Fibrinolisis
Resuelve No resuelve
Drenaje quirrgico
Derrame Pleural Paraneumnico
Rx en decbito
> 1 cm < 1 cm
Controlar en 72 hs toracocentesis
pH, Glucosa, F-Q
+ Cuadro Clnico (tos,
expectoracin, fiebre,
leucocitosis)
Derrame no complicado Derrame complicado
Tratamiento mdico Nueva toracocenesis
Cont. Tto mdico Empiema
Tto quirrgico
Qu se solicita?
pH
Fsico-qumico
Directo y Cultivo para Grmenes
Comunes y Anaerobios
Citologa
Derrame Paraneumnico no
Complicado
pH > 7,20
Glucosa > 60 mg/dl
Tincin de Gram negativa
Cultivos negativos
LDH < 1000 UI/ml
PMN entre 10.000 a 50.000/ml
Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms
de tamao en Rx de decbito lateral
Derrame Paraneumnico
Complicado
pH < 7,20 (indica actividad
bacteriana)
Glucosa < 60 mg/dl (indica
actividad PMN)
LDH > 1000 UI/ml (indica actividad
inflamatoria)
PMN > 50.000/ml

Empiema Pleural
pH < 7,20 7,10
Tincin de Gram positiva
Presencia de pus
Loculacin
LDH > 1.000 UI/ml
Glucosa < 40 mg/dl
Colocacin de Drenaje Quirrgico

Pus u olor ptrido
Tincin de Gram positiva
Cultivos positivos
pH < 7,20
Derrame pleural > hemitrax
Derrame loculado (por ecografa o
TAC)

Derrame Pleural asociado
a las Enfermedades del
Colgeno
Pleuresa Reumatoidea

5% (clnicamente significativo)
Derrame pequeo a moderado, unilateral
Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los
corticoides)
LDH
Glucosa < 40 mg %
pH < 7,20
Lupus Eritematoso Sistmico

Dolor torcico en el 45 % de los casos
Incidencia: 16 al 37 %
Ms frecuente en sexo femenino
Son pequeos y bilaterales
Resuelven rpidamente con corticoides
Dx: clulas LE, ANA pleural > 1,0
Sarcoidosis
Incidencia de derrame pleural: 0 5 %

Se da sobre todo en los estados II y III

Resuelven por lo general en 3 meses

Dx: cuadro clnico y radiolgico
Derrame Pleural
maligno
Objetivos:
Realizacin del diagnstico
Mejorar la disnea
Sellamiento pleural (si lo requiere)

Fisiopatologa:
permeabilidad vascular por factores
angiognicos (VEGF)
Bloqueo del drenaje linftico de la pleura
parietal hasta los linfticos mediatinales
Causas ms frecuentes:
Cncer de Pulmn: 40%

Cncer de Mama: 25%

Linfoma: 10 %

Cncer de Ovario: 5 %

Cncer Gstrico: 5 %

Sobrevida:
Promedio: 4 meses
Al mes: 80 %
A los 3 meses: 54 %
A los 6 meses: 31 %
Al 1er ao: 13 %

CA gastointestinal

CA de pulmn menor
sobrevida
CA de ovario
Puncin Pleural Simple en
Derrames Neoplsicos
Rendimiento
diagnstico: 70 %
Sumando la Puncin
Biopsia Pleural 80%,
prefirindose VATS
Sospecha de Linfoma:
citometra de flujo
Marcadores
tumorales: (-)
(sensibilidad 50%)
pH < 7,3 y Glucosa <
60 mg% son mal
Pronstico
Derrame Pleural probablemente maligno
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (+)
F-Q exudado
Predominio linfocitario
Citologa (-)
Bsqueda del T. Primitivo
Tratamiento
Puncin biopsia pleural (-)
VATS
VATS (-) VATS (+)
Derrame Pleural de
Orgen Desconocido
Tratamiento
Puncin biopsia pleural (+)
Tratamiento
Amilasa Pleural
Solicitarla ante sospecha de:

Pancreatitis Aguda (4 al 20%)
Pancreatitis Crnica
Perforacin Esofgica

Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 (Normal 5:1 a 10:1)
Puede aumentar tambin en:
neumona aguda
enfermedad maligna
embarazo ectpico complicado
hidronefrosis
cirrosis heptica
Eosinofilia Pleural
Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)
- Hemotrax
- Neumotrax
Enfermedades parasitarias: paragonimiasis
Derrames malignos
Infecciones micticas: coccidoides, criptococcus,
histoplasma
Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantona
Derrame pleural por asbestosis
Infarto pulmonar
Churg Strauss
Derrames Pleurales Hemticos
Clculo: Hto pleural / Hto srico

Hto pl/Hto s < 1 % no
sospechoso
Hto pl/Hto s 1-20% CA, TEP, trauma
Hto pl/Hto s > 50% Hemotrax
Recuento Celular Diferencial
Linfocitosis: 85 al 95 %
- TBC
- Linfoma
- Sarcoidosis
- Derrame Reumatoideo
- Sd. de Uas Amarillas
- Quilotrax
- Carcinomatosis Pleural
(50%)
Leucocitosis: procesos agudos
- Neumona aguda
- TEP


Derrame por Tuberculosis
Incidencia: 4 al 23 %
Linfocitosis: linfocitos pequeos
Protenas pleurales > 4 gr/dl
Gucosa < 60 mg/dl
Citologa: > 5% de clulas mesoteliales sobre el
total
PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90
%)
ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)
Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA
> 40 UI/ml)
BAAR (+) y Cultivos (+): 40%



Algorritmo Diagnstico del
Derrame por TBC
Sospecha de Derrame TBC
Puncin Pleural Simple (+) (40%) Puncin Pleural Simple (-) (60%)
Tratamiento
Puncin Biopsia:
( Rdito al 70%)
(-) (+)
VATS (90 100%) Tratamiento
Quilotrax
Triglicridos > 110 mg/dl
TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1
Gold Standard: presencia de QM
TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar
lipoprotenas
Color lechoso
Colesterol > 250 mg/dl =
Pseudoquilotrax