Anda di halaman 1dari 42

Definicin

Es una alteracin de la morfognesis


debida a la detencin del normal
desarrollo embriognico , en el cual, los
dos procesos palatinos no han llegado a
unirse en la lnea media. Puede afectar
en forma aislada o combinada; el labio
superior, la arcada alveolar, el paladar
seo y el velo.
Estas malformaciones son producto de
una noxa o factor que acta entre la
cuarta y decimosegunda semana de
gestacin, cuando se forman el labio y
el paladar.
Causas
Las causas posibles son
muchas: hereditarias (padres,
hermanos o familiares con
algn antecedente de fisura),
falta de cido flico, hipoxia,
radiaciones, alcohol, tabaco,
anticonceptivos, qumicos,
drogas y estrs, entre otras.
sntomas
Esta afeccin se manifiesta a
travs de sntomas
caractersticos que afectan a
distintas reas:
alimentacin-respiracin-
comunicacin-personalidad-
anomalas asociadas.
Alimentacin
Funcionalmente esta alterada desde el primer momento, ya
que el recin nacido no puede succionar adecuadamente el
seno materno y es necesario colocarle una plaquita ,
elaborada por el ortodoncista, para obturar la fisura y poder
lograr la presin negativa intrabucal necesaria a la succin y
deglucin. Aun con este recurso, si hay labio hendido y
arcada alveolar fisurada, persistir en parte la dificultad.
Adems de la alteracin nutricional produce un retraso en la
maduracin de las praxias orofaciales. Afectivamente, si no
puede alimentarse en forma natural del pecho materno , el
vinculo madre e hijo, no se ve favorecido. Desde el punto de
vista inmunolgico debido a la ausencia de la leche materna,
habr carencia de defensas naturales y predisposicin a
procesos infecciosos.
Durante la primer infancia, aparecern trastornos en la
erupcin dentaria que en general es tarda, con mala
implantacin, supernumeraria o con falta de piezas y mala
oclusin de las arcadas dentarias. Por todo lo cual, estar
tambin alterada la funcin masticatoria, resultando difcil el
corte, trituracin e insalivacin de los alimentos para iniciar y
facilitar el proceso digestivo.
En cuanto a la deglucin, es atpica por vicios en la dinmica
muscular.
Respiracin
La comunicacin permanente entre
la oro y rinofaringe, provoca durante
la alimentacin, el reflujo de los
lquidos hacia la cavidad nasal y su
posible aspiracin y pasaje a las vas
respiratorias bajas, con los trastornos
que ello pueda provocar, como
infecciones, obstrucciones y, en
general, alteracin de la dinmica
respiratoria.
audicin
Los trastornos de la audicin se deben fundamentalmente, a
una disfuncin de la Trompa de Eustaquio, que no realiza la
ventilacin del odo medio en forma adecuada.
Pueden producirse dos tipos de alteraciones funcionales. En
unos casos, cuando la trompa esta siempre abierta, se
favorece el pasaje, de las infecciones rinofarngeas hacia el
odo medio, produciendo otitis media aguda a repeticin.
En otros casos , la trompa no se abre con facilidad, por lo
que no ventila adecuadamente la caja timpnica.
Si adems existen vegetaciones adenoideas, que obstruyan
el orificio tubario a nivel de la rinofaringe, la ventilacin de la
caja se imposibilita.
Generalmente estos trastornos de la trompa de Eustaquio,
dan hipoacusia de transmisin que varan entre los 20 y 40
Db de perdida
comunicacin
Depende de cada nio en particular ,
pero siempre existe un retraso en la
aparicin del lenguaje oral, ya que los
mecanismos neuromusculares no
actan con precisin. En muchos casos ,
la audicin deficitaria contribuye a la
errnea formacin de engramas ya que
existe una captacin alterada de la
palabra materna. Adems, ya sea por
falta de estmulo en los nios
desprotegidos, como por exceso de
atencin en los sobreprotegidos, su
expresin oral se produce siempre muy
dificultada y con retraso. Es decir que a
las trabas propias del nio fisurado, se
agrega un factor ambiental negativo.
personalidad
Esta alteracin tiene gran influencia en la configuracin de la
personalidad. Llegar un momento en que el nio tomar
conciencia de que es diferente y que no puede expresarse
como los dems. Ver que su relacin con el medio es difcil,
lo que le puede llevar a inseguridad, dudas y angustia. El
medio familiar puede aceptarlo o rechazarlo con actitudes de
sobreproteccin o abandono. Ambas actitudes son
psicolgicamente muy nocivas. La formacin de la
personalidad tambin se ve influenciada por la cantidad de
intervenciones quirrgicas a que es sometido, internaciones;
anestesias generales, que le crean una verdadera angustia
de muerte. Su cuerpo es agredido y modificado en una zona
tan importante y sensible como es su boca; primer nexo con
el mundo exterior.
Los retrasos evolutivos, en algunas de sus reas, (expresin
oral, integracin social, aprendizaje escolar, etc.) son
producto de las alteraciones anatomo-funcionales, de su
repercusin psicolgica y de la alterada relacin con el
medio. Por lo tanto , dichos retrasos, son completamente
independientes del potencial intelectual real.
Anomalas asociadas
L a fisura palatina puede ir acompaada de otras
anomalas genticas, cercanas o alejadas del macizo
facial. Dentro de las primeras, se encuentra
frecuentemente el Sndrome de Pierre Robin, con
micrognasia del maxilar inferior; el cual, al quedar sin
desarrollo, propicia la retraccin de la base de la
lengua hacia la faringe, con riesgo de asfixia. Dentro
de las anomalas alejadas pueden existir trastornos
cardacos (Tetraloga de Fallot), genitales,
(Hipospadia), digestivos, espinales (Espina Bfida),
cromosmicos, etc.


Equipo interdisciplinario
Provoca en las personas numerosas y graves perturbaciones , tanto
anatomo-funcionales como psicosociales, que deben ser atendidas por un
equipo interdisciplinario, de profesionales y tcnicos para lograr la
rehabilitacin integral de la persona afectada.
El fonoaudilogo, no debe trabajar aislado, sino por el contrario, procurar
constantemente la comunicacin con los dems especialistas.
Cirujano, de las operaciones realizadas y de la futura conducta quirrgica
a seguir.
Pediatra, se ocupa de la salud general del nio, indicando si tiene otros
problemas que puedan incidir en las funciones que trabajaremos.
Neuropediatra, estudia si existe una afeccin neurolgica, que pueda
afectar el rea del lenguaje, o bien los movimientos de los rganos
fonoarticuladores.
ORL, trata la posible existencia de hipoacusia, supuraciones crnicas del
odo, vegetaciones adenoideas, amgdalas, desviacin del tabique nasal,
frenillo lingual corto.
Psciomotricista Fisioterapeuta, adiestran fsicamente al nio, para lograr lo
mas precozmente, el establecimiento del correcto esquema corporal tan
necesario al lenguaje y la palabra.


Psiclogo, es quien llega a conocer mas a fondo la dinmica afectiva y el
mundo interior del nio, pudiendo dar a los componentes del equipo y
familiares una integracin mas afectiva de la problemtica del paciente.
Asistente Social, se interioriza del medio social en que se desenvuelve el
nio, sus carencias materiales o humanas, lugar que ocupa en su medio,
enfoque familiar del problema.
Ortodoncista, acta a partir del nacimiento, con la fabricacin de la
primera plaquita alimentaria y luego, proseguir su trabajo de colocacin
y adaptacin de diversas placas obturadoras o aparatos correctores o
formadores, segn las tcnicas empleadas.
Genetista, estudia al nio buscando otras anomalas, con el fin de
despistar posibles sndromes.
Los padres, son pieza esencial del equipo.
Fonoaudilogo, tiene la tarea de rehabilitar al nio en cuanto a su
comunicacin oral. Lo que incluye la atencin del lenguaje, la articulacin
de la palabra y la emisin de la voz.
El nio, es necesario contar con su colaboracin, para lo cual debemos
crear un ambiente de trabajo agradable y alegre.
El foramen incisivo
Representa un vestigio de lo que en la vida intrauterina divida
paladar primario y paladar secundario . De esta forma, todo lo
que se encuentra por delante del foramen incisivo se origina
del paladar primario. Todo lo que esta por detrs del foramen
incisivo se origina del paladar secundario. As, podemos
catalogar las fisuras derivadas del paladar primario, como
fisuras preforamen incisivo; las derivadas del paladar
secundario, como fisuras de postforamen incisivo y aquellas
que envuelven simultneamente y por completo las
estructuras del paladar primario y secundario, como fisuras
transforamen incisivo. Estos son los tres grandes y principales
grupos de fisuras obedeciendo este sistema de clasificacin;
grupo I - preforamen incisivo grupo II - postforamen incisivo y
grupo III - transforamen incisivo
Clasificacin segn spina
El agujero incisivo demarca el lmite entre paladar primario y
paladar secundario, en la vida embrionaria o inicio de la fetal. Este
punto de referencia anatmico determina las diferentes
manifestaciones morfolgicas de fisuras labiopalatinas en tres
grandes grupos

GRUPO I. PREFORAMEN INCISIVO
Unilateral
Completa
Incompleta
Bilateral
Completa
Incompleta
Mediana
Completa
Incompleta
GRUPO II. POSTFORAMEN INCISIVO
Completa
Incompleta
GRUPO III. TRANSFORAMEN INCISIVO
Unilateral
Bilateral
Mediana

Grupo i: fisuras preforamen
incisivo
a) Fisura preforamen incisivo unilateral incompleta












La fisura no compromete el reborde alveolar limitndose
al labio.
b) Fisura preforamen incisivo unilateral completa










La caracterstica de la fisura es la ruptura completa del labio
y del reborde alveolar, alcanzando hasta el foramen incisivo.
c) Fisura preforamen incisivo bilateral completa










El prolabio y el premaxilar centralmente localizados se
proyectan en direccin anterior, separndose del paladar
que permanece intacto.
d) Fisura mediana preforamen incisivo completa










Las estructuras embriolgicamente derivadas del paladar
primario (procesos nasales medianos) se encuentran
ausentes. El paladar permanece ntegro.


Grupo II: FISURAS
POSTFORAMEN INCISIVO
a) Fisura postforamen incisivo incompleta










El paciente de la izquierda ilustra una fisura incompleta
incluyendo slo el paladar blando mientras que el paciente de la
derecha adems parte del paladar duro.
b) Fisura postforamen incisivo completa











Toda la extensin del paladar esta comprendida desde la vula
hasta el foramen incisivo.
La caracterstica de este grupo de fisuras es la integridad del
labio y del reborde alveolar. Solamente el paladar es alcanzado
por la lesin


GRUPO III: FISURAS
TRANSFORAMEN INCISIVO
a) Fisura transforamen incisivo unilateral











La fisura envuelve por completo el labio y el paladar. Desde el punto de
vista facial (A), la fisura se caracteriza por la ruptura del labio desde la
base de la nariz, con desvo del septo nasal (B) y achatamiento del
cartlago alar. Desde el punto de vista intrabucal (C) el paladar se
presenta dividido por la fisura en dos segmentos.

b) Fisura transforamen bilateral











Fisura transforamen incisivo bilateral (A y B). La fisura rompe por
completo ambos lados del labio y paladar. Intrabucalmente (C)los
segmentos laterales, casi siempre simtricos en tamao y
posicin, representan los procesos palatinos del paladar secundario. La
premaxila, unida al vmer se proyecta anteriormente separndose del
maxilar.
Anamnesis
Gestacin: Investigamos malformaciones en la familia,
adems de la imprescindible informacin sobre la
gestacin y la salud materna.
El perodo crtico para la fusin del labio y del paladar se
sita entre la 6 y la 12 semanas de la gestacin. Muchas
futuras madres desconocen su embarazo durante esas
primeras semanas, lo q aumenta los riesgos de ingestin de
ciertos medicamentos y de exposicin a radiaciones.

Etapa neonatal:
Alimentacin: interesa conocer si la lactancia fue
materna o con bibern (tipo de tetina utilizada), sonda,
adems de la postura adoptada por el nio durante la
alimentacin, si tardaba mucho en succionar y si se le
escapaba leche por la nariz.
Salud: Los trastornos respiratorios suelen ser frecuebtes y
debemos averiguar su existencia.
Etapa posnatal:
Alimentacin: Si hubo dificultades para pasar a la
alimentacin ms consistente.
Salud: Si present infecciones de odo, respira por la
boca o sufre trastornos respiratorios.
Cirugas: Edad en que se realiz o realizar la ciruga de
labio y/o paladar.
Desarrollo motor y del lenguaje: Desarrollo general,
como a qu edad sostuvo la cabeza, si responde a
sonidos.
Si se trata de un nio mayor investigaremos el desarrollo
del habla y del lenguaje y tambin la evolucin escolar.
Si est en tratamiento ortodncico, debemos recoger
datos sobre los tipos de aparatos utilizados.

Evaluacin clnica
rganos Fonoarticulatorios: Los rganos se exploran
en posicin esttica y dinmica, describiendo la forma y
funcin.
Labios
Lengua
Msculos buccinadores
Msculos maseteros
Msculo mentoniano
Paladar duro
Paladar blando
Oclusin dentaria
Funciones orofaciales
Succin
Respiracin
Deglucin
Masticacin
Fonacin-Articulacin del habla
Voz
Tratamiento logopdico
Perodo prequirrgico
En esta etapa orientamos a los padres y las enfermeras sobre
la alimentacin del beb.
Posicin del lactante. Debe ser lo ms incorporada posible, para
evitar el reflujo de la leche hacia la cavidad nasal.
Tipo de bibern. Se aconseja la tetina ortodncica por dos razones;
no se introduce en la fisura y su forma ancha estimula las dos
lminas palatina. El orificio de la tetina no debe ser grande para
evitar el atragantamiento, con una tetina con orificio normal ejercita
toda la musculatura facial.
Chupete. Se aconseja el tipo ortodncico para la estimulacin de
todo el paladar.
Masajes en el labio. Se realizan en el sentido de su cierre. En caso
de colapso anterior de las lminas palatinas cambiamos la
orientacin de los masajes y, en algunos casos, no se realizan. Se
solicita a los padres que lo repitan varias veces al da. La ciruga del
labio suele ser programada alrededor del 3er mes de vida. Antes de
la operacin, el beb debe estar familiarizado con el uso de la
cuchara, pues durante el perodo postoperatorio slo podr
alimentarse con ella.
Reparacin quirrgica
Objetivo:
Reconstruir la cincha muscular para recuperar la
funcionalidad de las estructuras orofaciales en el
menor tiempo posible con un resultado esttico
ptimo.
Se reconstruye:
a- arco de Cupido
b- filtrum
c- alas nasales simtricas con la columela.
d.-reparacin de labio
e- reparacin del paladar duro y velo palatino
Tcnicas quirrgicas para
cierre de labio
En general la fisura de labio se cierra entre los 3 y 6 meses de edad. El
momento oportuno depende del estado nutricional y general del nio. Si
la fisura es bilateral, algunos autores la cierran en dos tiempos, un lado
primero y luego el otro. Otros cirujanos prefieren cerrar ambos lados en
el mismo acto quirrgico. Hay fundamentalmente 2 tcnicas quirrgicas
para cerrar el labio leporino:
La tcnica del colgajo triangular de Tennison: se forma un colgajo
triangular de tejido del segmento lateral del labio y se inserta en el
segmento medial s hace una incisin en forma de Z.
La tcnica de rotacin y avance de Millard: esta tcnica hace una
rotacin hacia abajo del segmento medial para dar elongacin al labio y
hace avanzar un colgajo lateral hacia la abertura creada por dicha rotacin;
esto hace que la cicatriz quede ms alta y sea tapada por la sombra de la
nariz y por lo tanto sea menos visible que la tcnica del colgajo triangular.
Para el labio leporino bilateral se usan tcnicas similares a las usadas
en el labio leporino unilateral.

Tcnicas quirrgicas para
cierre de paladar
En 1861 Von Langenbeck public su tcnica que sera luego la
base para la mayora de los procedimientos que le sucedieron en
el tiempo. Se hacen 2 incisiones laterales en la mucosa bucal y los
bordes palatinos se suturan en la lnea media. El acercamiento es
posible gracias a las escotaduras que se producen a nivel de las
incisiones laterales. Dichas escotaduras dejan 2 zonas cruentas
que luego cicatrizan formando primero un tejido de granulacin y
en un segundo tiempo un tejido cicatrizal.
Segn el Dr. E. Apolo la tcnica de Langenbeck aument la
posibilidad del cierre anatmico, pero dejaba un velo corto y
rgido, ya que seccionaba los tendones de los msculos del velo y
fallaba en su funcin de vlvula fonadora.
En 1922 Veau publica su mtodo de reconstruccin en tres
planos: el plano de la mucosa nasal, el plano muscular y el plano
de la mucosa bucal.
En 1925 Ernst, public una tcnica similar a la de Veau. Esta
tcnica tambin reconstruye el velo en sus 3 capas, pero adems
se coloca una prtesis de celuloide que protege la sutura de la
presin de la lengua en la deglucin y eleva los colgajos
aplicndolos al techo palatino. Entre la prtesis y los colgajos
palatinos se coloca un colchn de gasa que por compresin
evita las hemorragias.
Tcnicas quirrgicas
compensatorias del cierre velo-
faringeo A los efectos de mejorar el habla se han creado distintas tcnicas quirrgicas
compensatorias de un incompleto cierre velo-farngeo; dicho cierre permite una
voz menos nasalizada y adems impide el reflujo nasal de los lquidos, en los
casos en que aun se mantuviera dicho trastorno.
En 1865, Passavant describi la primera verdadera faringoplastia, que trata de
reunir en la lnea media los dos msculos faringoestafilinos y suturar el velo a la
pared posterior de la faringe.

Hay algunas tcnicas que intentan desplazar la pared posterior de la faringe
hacia adelante, para que el velo del paladar pueda llegar hasta ella:
Tcnica de Hynes: sutura en forma cruzada, dos colgajos musculares de las
paredes laterales en la parte alta de la pared posterior de la faringe.
Tcnica de Croatto: mediante un colgajo mediano, duplica el grosor de la pared
posterior de la faringe.
Tcnica de Rosenthal: se crea un colgajo farngeo que se sutura al paladar,
dejando una abertura a ambos lados para permitir el pasaje del aire durante la
respiracin nasal.

Tratamiento ortodncico
En las fisuras palatinas son muy frecuentes las deformaciones de
maxilar superior y del hueso palatino. Esto lleva a que existan,
anomalas dentarias y maloclusiones. El tratamiento ortodncico es
fundamental para expandir el paladar, corregir las mal posiciones
dentarias y lograr una oclusin normal. Ya en los primeros das de
vida, el ortodoncista coloca en la boca del recin nacido con fisura
palatina, una plaquita de acrlico construida sobre la base del maxilar
superior y el paladar. Esta plaquita va dentro de la boca y es mantenida
contra el paladar por la lengua. La plaquita acta sobre todo durante la
succin ocluyendo la fisura y permitiendo la normal alimentacin y
adems estimulando el crecimiento del paladar. A medida que el nio
va creciendo se va cambiando la plaquita por otra de mayor tamao.
En muchos casos, a los dos aos, cuando erupcionan los molares, se
coloca un disyuntor para ensanchar el paladar si ha quedado muy
estrecho. Y luego de esa edad, se contina el tratamiento ortodncico
segn las alteraciones maxilares o dentarias que tenga el nio.


Tratamiento protsico
En los casos en los cuales el paciente fisurado por alguna razn no
puede ser operado, ya sea por contraindicacin medica o porque el
mismo paciente rehsa la intervencin quirrgica, se puede colocar
una prtesis obturadora.
Existen dos tipos de prtesis:
El obturador de Suersen: est formado por una placa palatina de
acrlico que se fija a los dientes y se contina con una extensin
farngea en forma de raqueta.
El obturador de Schiltsky: est formado por una placa palatina de
acrlico al cual en su borde posterior se inserta un arco metlico que
llega hasta la rinofaringe y lleva en su extremo una pelota de resina
acrlica, para compensar la insuficiencia velo-farngea.


Luego de la o las intervenciones
quirrgicas, aunque estas hayan
sido exitosas desde el punto de
vista anatmico, la mayor parte
de las alteraciones fonitricas van
a perdurar; ya que en el aspecto
funcional, el nio no sabr como
manejar sus nuevas condiciones
estructurales y necesitar un
adiestramiento especializado.
Perodo posquirrgico
Masajes. En el postoperatorio de labios (queiloplastia) se realizan
masajes para mejorar la cicatrizacin y estimular la musculatura,
que ahora se encuentra unida. En la actualidad, algunos
cirujanos realizan ciruga de labio y paladar posterior a la vez para
lograr un nuevo equilibrio entre las fuerzas musculares. Adems ,
la operacin del paladar duro tambin se beneficia de esta
cronologa, ya que gracias a la accin de las dos cintas
musculares, anterior (labios) y posterior (paladar blando), las
lminas palatinas se aproximan de manera gradual.
Cambios en la alimentacin. Los cambios en la alimentacin
de los bebs portadores de fisuras deben seguir los criterios
cronolgicos normales. La utilizacin de las placas obturadoras
facilita la alimentacin y disminuye el reflujo nasofarngeo. Los
cambios en la consistencia alimentaria, incluso la introduccin de
alimentos slidos , son de gran importancia en la maduracin de
la musculatura orofacial y en el desarrollo de las nuevas funciones
orales.

Ensear a sorber a los pequeos ya operados del labio y del
paladar; a travs de una pajita ofrecida verticalmente y
aadiendo dificultad al ejercicio. Por ejemplo , con pajitas que
poseen varios espirales o con una jeringa.

Direccin del soplo. Tras la palatoplastia muchos pacientes
encuentran dificultad para fijar la direccin de la corriente de aire
durante el soplo. Empleamos ejercicios con papelitos, plumas,
bolitas de poliestireno colocados sobre la mesa para que el
paciente sople sobre ellos o a travs de una pajita; con velas,
silbatos, etc.
Succin correcta. Se aconseja el uso del chupete ortodncico
para los bebs que lo necesiten. Para ensear la succin correcta
introducimos un dedil (de ltex) en nuestro dedo ndice en la
boca del nio e intentamos dirigir el movimiento lingual de
delante atrs.
Musculatura orofacial. Se realizan ejercicios para estimular el
tono (isotnicos) y/o aumentar la masa muscular (isomtricos) en
labios, lengua, buccinadores y maseteros. En presencia de
incompetencia velofarngea o tras la palatoplastia debemos
realizar ejercicios para mejorar la movilidad del esfnter
velofarngeo; como por ej. Con una jeringa echamos un chorro
de agua fra en el paladar blando, mientras se pronuncia una /a/
prolongada para producir la contraccin muscular; provocamos
bostezos y ejercicios de contraccin prolongada seguida de
relajacin.

Respiracin. Es la base para el tratamiento miofuncional, que objetiva la
normalizacin de las funciones orofaciales de deglucin y masticacin. Si hay
condiciones fisiolgicas se debe realizar ejercicios para la respiracin nasal.
Articulacin y voz. Encontramos dificultades como
Timbre nasalizado Funcionamiento alterado de los
labios

Habla montona Incoordinacin fonorrespiratoria

Abuso en la intensidad vocal Alteracin del ritmo del habla

Insuficiencia de cierre velofarngeo Discriminacin auditiva dificultada

Golpes de glotis Excesiva contraccin de la faringe

Ronquido farngeo Abertura oral restringida

Friccin de aire gltico Muecas faciales

Posturas defectuosas de la lengua

Todas las alteraciones
fonitricas anteriormente
mencionadas, que perduren
luego de las intervenciones
quirrgicas, deben ser tratadas
lo antes posible, para evitar que
se establezcan con mayor
firmeza, y que el nio quede
con tremendas dificultades en
su comunicacin.
Gracias