CLIMATERIO Y MENOPAUSIA

Dr Alberto Pozo Olavarrieta

DEFINICIONES
Climaterio
Transicin de la mujer desde la etapa
reproductiva hacia la no reproductiva1

Proceso fisiolgico complejo
Se acompaa de envejecimiento y adaptacin
social
Sndrome Climatrico
Conjunto de sntomas y signos derivados del cese de
la funcin ovrica.

Nelson H. Menopause Lancet 2008; 371: 76070
Menopausia
Diagnstico retrospectivo
Cese de la menstruacin por 12 meses
Debe entenderse como un proceso fisiolgico
Puede asociarse a complicaciones mdicas y
deterioro de la calidad de vida.
Termino Definicin Tiempo
Menopausia
Temprana
Cambio patrn
menstrual > 7
das del basal
5 aos pre
menopausia
Perimenopausia Amenorrea > 60 das
Menopausia
Tarda
Amenorrea Comienza al
termino
menopausia
temprana
Nelson H. Menopause Lancet 2008; 371: 76070
Modelo Envejecimiento
reproductivo

Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive Summary: stages of reproductive aging workshop (STRAW), Park City,
Utah, July 2001. Menopause 2001; 8: 40207.
Falla ovrica prematura
Falla Ovrica Prematura:
Cese de la actividad ovrica antes de los 40 aos.
Mujeres sufren las alteraciones orgnicas y psicolgicas mucho
antes que una mujer con menopausia fisiolgica.
Causas:
Espontnea.
Causas benignas.
Causas malignas.

Epidemiologa
Epidemiologa
Aumento expectativa de vida
1/3 de la vida de la mujer en Menopausia

Climaterio comienza alrededor de los 40 aos

Duracin promedio de 4-5 aos

Menopausia
USA y Europa 50-51 aos
Amrica latina, medio oriente y Asia 47-50 aos


North American Menopause Society. Menopause Guidebook, 6th edn.
http://www.menopause.org/MGI.pdf
Epidemiologa
Factores asociados a edad de menopausia
Nivel socioeconmico
Tabaquismo
Antecedentes familiares
Edad menarqua
IMC
ACO
Etnia
Gold EB, Bromberger J, Crawford S, et al. Factors associated with age at natural menopause in a multiethnic sample
of midlife women. Am J Epidemiol 2001; 153: 86574.
Epidemiologa
Sntomas
Prevalencia varia
Segn etapa
Segn etnia
Asociacin
estadstica
Vasomotores OR
1,3-13
Trastornos sueo
OR 2.4-4-3
Resto presenta
resultados
contradictorios


Bromberger J, Matthews KA, Brockwell S, et al. Depressive ymptoms during the menopausal transition: The Study of Womens Health Across the Nation (SWAN) J Aff ect Disord
2007. .
Avis NE, Stellato R, Crawford S, et al. Is there a menopausal syndrome? Menopausal status and symptoms across racial/ethnic groups. Soc Sci Med 2001; 52: 34556.
Fisiologa
Fisiologa
Disminucin
reserva
folicular
Disminuye
produccin
de Inhibina B
Aumento
progresivo
FSH
Estimulaci
n
Folculos
restantes
Aument
o
Estradio
l
Estradiol N
Deplecin
Folicular
Disminucin sensibilidad gonadotrofinas
Ciclos anovulatorios
Amenorrea
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Fisiologa
Depleci
n
Ovrica
Aumenta
FSH
Cae
produccin
estradiol
Aumenta
LH
GnRH
aumenta y
pierde
ciclicidad
Atrofia
endometrial
Atrofia
urogenital
Cae produccin
Progesterona
Alteraciones
sexuales
Sntomas
Neuropsiquiatricos
Osteoporosi
s
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Cuadro clnico
Sndrome menopusico
No existe consenso sobre definicin
Solo sntomas vasomotores y alteraciones de
sueo presentan evidencia consistente
Cuatro categoras
Vasomotores
Urogenitales
Neuropsiquiatrcos
Sexuales

Vasomotores: Bochornos
Sensacin de calor
sbita ascendente
en pecho, cuello y
cara
Asociado a
sudoracin y
ansiedad
Presente en el 70%
de las climatricas y
80% de las
menopusicas.
cede a los 5 aos
10% > de 5 aos
Nelson H. Menopause Lancet 2008; 371: 76070
Vasomoteores: Bochornos
Disminucin estrgenos
Disminucin endorfinas
hipotalmicas
Aumenta niveles norepinefrina y serotonina
Alteracin set-point centro termoregulador
Activacin inapropiada de mecanismos de perdida de calor
Nelson H. Menopause Lancet 2008; 371: 76070
Alteraciones urogenitales
Utero
Encoje
Vagina
Acorta
Pierde
elasticidad
Alteracin
mucosa
Alteracin
vascular
Perdida flora
normal
Alteracin pH
Urinario
Atrofia
epitelio
Alteracin
vasculatura
Aumento ITU
Estructuras
plvicas
Alteracin
tejido
conectivo
Tejidos laxos
Prolapso e
Incontinencia
Disminucin estrgenos
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Alteraciones urogenitales
Estos cambios se asocian a:
ITU
Sequedad y prurito vaginal
Dispareunia
Leucorrea
Uretritis postcoital
Alteraciones Neuropsiquiatricas
Funcin cognitiva:
Disminucin de memoria a corto plazo.

Alteraciones del sueo:
Alterado como consecuencia de los sntomas vasomotores.
Aumento significativo de insomnio.

Menopausia y depresin:
No hay relacin con mayor incidencia de depresin.
Si hay mayor desarrollo de sntomas depresivos.

Estado anmico:
Mayor frecuencia de irritabilidad, nimo depresivo, ansiedad.
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Alteracin sexual
Gran impacto en calidad de vida

Prdida libido Disminucin andrgenos
femeninos.

Dispareunia atrofia vaginal

Anorgasmia trastorno psicolgico
Alteraciones post menopausia
A largo plazo el dficit de estrgenos presenta
consecuencias patolgicas en la mujer

Enfermedad cardiovascular

Osteoporosis
Enfermedad Cardiovascular
Tras menopausia riesgo CV mujeres se iguala al de los hombres
47 millones muertes CV mujeres en USA
1 Causa de muerte

Dficit estrgenos
Aumenta colesterol total
Aumenta LDL
Estado hipercoagulabilidad

Prevencin
Modificacin estilos de vida
Correccin otros FR
Uso oportuno TRH
Aspirina en dosis bajas Disminucin 30% IAM 34% ACV
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Osteoporosis
Cada
estrgenos
Cae sntesis
osteoprotegerin
a
Aumentan TNF
A
Disminuye
Actividad
osteoblstic
a
Aumenta
actividad
osteoclstic
a
Desequilibri
o
reabsorcin
/formacin
Disminuci
n densidad
sea
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Osteoporosis
Presente en 30% post menopasicas
Gran carga
90000 fracturas patolgicas/ao en USA
Screenig
Densitometra
Manejo
Modificacin estilos de vida
Bifosfonatos
Suplementacin Ca
Raloxifeno
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Evaluacin
Evaluacin
Historia:
Edad
Antecedentes personales y
familiares.
Alimentacin previa.
Calendario menstrual.
Sintomatologa:
Vasomotora, sicolgica, urogenital,
sexual, etc.

Examen fsico:
General y ginecolgico.

Exmenes:
PAP.
Mamografa.
US transvaginal.
Densitometra sea.

Laboratorio
Hemograma.
Glicemia.
Perfil lipdico.
FSH > 40IU/ml.
Estradiol <20 ug/dia.

Manejo
Cambios estilo de vida
NUTRICIN:
Se recomienda alimentacin
sana: disminucin de riesgo
CV y manejo osteoporosis:
Disminucin ingesta grasas: <
30% total de caloras.
Fibra: 20 -30 mg/da.
Frutas, verduras y cereales.
Calcio: 1500 mg sin TRH, 1000
mg con TRH.
Vitamina D 800 UI diarias.

EJERCICIO:
Deben ser ejercicios
aerbicos.
Aumentan el metabolismo de
carbohidratos.
Mejoran el perfil lipdico.
Disminuye la presin arterial.
Disminuye riesgo CV.
Puede reducir la tasa de
resorcin sea.
Mejora sntomas vasomotores.
Terapia Reemplazo Hormona
nica indicacin actual de TRH es el manejo
de la sintomatologa asociada
Mximo 2-3 aos
Tendra beneficios sobre salud cardiovascular
y osteoporosis
Informacin contradictoria
WHI 2002
Termino anticipado por aumento cncer de mama invasivo.
Posterior revisin del estudio no avala completamente estos resultados.

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TRH
Indicaciones
Manejo
sintomtico
climaterio y
menopausia
Osteoporosis
asociada a
sintomatologa
climaterio.meno
pausia

CONTRAINDICACIONES TRH:
1. Estados protrombticos o trombosis
activa.
2. Enfermedad coronaria.
3. Accidente vascular enceflico.
4. Historia personal de cncer de mama.
5. Historia o sospecha de tumor estrgeno
dependiente: hiperplasia endometrial,
adenocarcinoma de endometrio o cuello
uterino.
6. Sangrado uterino de etiologa no
precisada.
7. Insuficiencia heptica aguda.

THR Estrgenos
Usar siempre dosis mnima que permita
manejo de sntomas
Preferir uso tpico sintomatologa urogenital
no se acompaa de sntomas sistmicos
Ajustar dosis cada 3 meses segn respuesta
clnica
Solos si no hay tero
Combinados con progestagenos en
presencia de tero
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THR Progestgenos
Siempre si hay tero presente
Proteccin endometrial
Riesgo hiperplasia y ca endometrial es de 2.1-5.7
con THR Estrognica sin oposicin progestina
Esquemas
Combinados
Secuenciales

Lund K. Menopause and menopausal transition Med Clin N Am 92 (2008)
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THR Tibolona
Esteroide sinttico derivado de
nortestosterona
Triple mecanismo
Efectos
Controla sntomas vasomotores
Cura atrofia urogenital
Mejora libido
No aumenta densidad mamogrfica
No estimula endometrio ni requiere progestina
Previene prdida mas sea
No existe informacin concluyente sobre su
efecto CV

Brantes, sergio. Tibolona, realidad actual. Jornadas actualizacin menopausia. Antofagasta 2006
SERM
Moduladores selectivos receptores de
estrgenos
Actan sobre receptores seos
Sin actividad en receptores mamarios y
endometriales
Sin efecto sobre sntomas vasomotores y
urogenitales
Raloxifeno reduce riesgo de fractura
vertebral
Ind: Mujeres menopusicas asintomticas con
osteoporosis.

Lund K. Menopause and menopausal transition Med Clin N Am 92 (2008)
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THR y Riesgo CV
Solo indicada en pacientes de bajo riesgo y en
etapas inciales.
WHI 2002 THR aumento IAM en mujeres
con 10 aos de menopausia.
Nuevos estudios con datos contradictorios
Por lo tanto, evitar uso de THR en pacientes
con alto riesgo de eventos CV hasta que
nueva evidencia lo sustente.
Nelson H. Menopause Lancet 2008; 371: 76070
THR y cncer
Mama
Asociacin dbil entre el uso de TH y el riesgo de
cncer de mama.
WHI RR 1,26
Sesgos metodologa

El riesgo aumentado
Duracin de la exposicin

Ovario
Evidencia no concluyente


Nelson H. Menopause Lancet 2008; 371: 76070
THR y Cncer
Endometrio
Existe evidencia de asociacin a aumento de
riesgo
Se revierte con uso adecuado de progestina
Coln
Estudios sugieren disminucin riesgo
Terapia no hormonal
Varios ensayos en mujeres Con ca mama
Gabapentina
ISRS
Clonidina
Disminucin sintomatologa vasomotora
Nelson H. Menopause Lancet 2008; 371: 76070
Otras terapias
Resultados difciles de evaluar por falta de
uniformidad dosis
No se conocen posibles efectos secundarios
Falta evidencia que los soporte.
Nelson H. Menopause Lancet 2008; 371: 76070
Conclusiones
Proceso fisiolgico
Aumento expectativa de vida lo convierte en
tema de conocimiento obligado
Mltiples opciones de tratamiento
Ajustar en forma individual
THR Beneficia a pacientes sintomticas
Control estricto en caso de thr prolongada.