SARA PI LLAJO

HEE- 1
Insuficiencia Artica
Definicin
Una falta de cierre de los velos
articos durante la distole, la que
produce un reflujo de sangre desde la
aorta hacia el ventrculo izquierdo.
Est condicionada por lesiones o alteraciones
estructurales de las sigmoideas que generan un
cierre incompleto, o bien por distorsin o
dilatacin de la raz artica y de la aorta
ascendente.
VLVULA
ARTICA
rea 3-4 cm2
Apertura > 15
mm y de forma
triangular en el
eje corto
Epidemiologa
En el estudio de Framingham se observ una
prevalencia de 4,9% en poblacin adulta no
seleccionada
Strong Heart Study la prevalencia encontrada fue
de un 10% en nativos americanos.
La prevalencia de esta enfermedad aumenta con
la edad y es ms frecuente en hombres que en
mujeres.
Etiologa
.
A) VALVULOPATIA
PRIMARIA.
B) AFECCION
PRIMARIA DE LA
RAIZ AORTICA.
PUEDE DEBERSE A:
Etiologa
Origen Reumtico
.
En casi 66% de los
pacientes CON REFLUJO
ARTICO, se observa
INSUFICIENCIA
AORTICA VALVULAR DE
ORIGEN
REUMTICO.(con
deformacin,
acortamiento y
engrosamiento de las
valvas individuales).
La causa reumtica es
mucho menos comn, en
pacientes con reflujo artico
aislado, QUE NO SE ASOCIE
A VALVULOPATIA MITRAL.
.
Es causa de reflujo
artico crnico y
progresivo, lo cual ocurre,
casi en el 15 % de los
pacientes con C.I.V.
(Comunicacin
interventricular)

Pero el prolapso de
la vlvula artica,
puede ocurrir en
forma aislada o por
degeneracin
mixomatosa y por
sndrome de Marfan
(en ocasiones asociada a
prolapso mitral
mixomatosa)
Prolapso de la Vlvula Artica
Sfilis y Espondilitis Anquilosante
.
Las valvas suelen cicatrizar y retraerse
durante la evolucin de la sfilis y de la
Espondilitis anquilosante; pudiendo
contribuir al reflujo artico, que se
relaciona sobre todo, con el
compromiso de la raz aortica.
.
La rotura traumtica de la vlvula
artica, en general es una causa rara de
reflujo artico,
Sin embargo, en pacientes con
trauma torcico no penerante,
es la causa ms frecuente.
Trauma
Sndrome de Marfan
LA DILATACIN
DE LA RAZ
AORTICA, provoca
la incompetencia
valvular y el reflujo
concomitante.
Presentacin
Aguda
Altamente letal
Crnico
Aos de evolucin
puede o no llevar
a la insuficiencia
cardaca.
Etiologa
Las formas Agudas y Crnicas son entidades
diferentes cuyas causas, clnica, historia natural y
tratamiento son diferentes.


Fisiopatologa
La base de los cambios hemodinmicos
Sobrecarga de volumen del ventrculo izquierdo
producida por el volumen de regurgitacin.
Depende a su vez, del rea del orificio, el
gradiente diastlico entre la presin artica
y la diastlica del ventrculo izquierdo, as
como de la duracin de la distole.
Fisiopatologa
Insuficiencia severa: fraccin regurgitante
>50%.
Sangre que regurgita hacia el VI en distole.
Disminucin del gasto
cardaco.
Aumento de volumen y
presin telediastlicos.
Fisiopatologa
IA crnica:
Aumento de la precarga por
dilatacin excntrica
ventricular.
Deterioro en la funcin del VI.
Fisiopatologa
Deterioro de la
funcin del VI:
Disminucin de la fraccin de eyeccin y
del volumen antergrado que preceden
al desarrollo de sntomas.
Aumento de presiones en AI y territorio
pulmonar.
Bajo gasto cardaco en reposo.
Fisiopatologa
Mayor cantidad
regurgitante en
ejercicio.
Menor cantidad
regurgitante con la
administracin de
vasodilatadores.
La cantidad
regurgitante
es
directamente
proporcional
al aumento
de las
resistencias
perifricas.
Fisiopatologa
IA aguda:
Falta de adaptacin ventricular:
Elevacin de las presin en VI con un soplo
diastlico mas precoz y corto y la cada del GC
ser mayor.
Fisiopatologa Insuficiencia Artica Aguda
Emergencia hemodinmica
El Ventrculo Izquierdo no alcanza a adaptarse al aumento
brusco del volumen diastlico.
El volumen sistlico efectivo y el gasto cardaco desciende en
forma aguda provocando hipotensin y shock cardiognico.
La vlvula mitral se cierra precozmente para proteger la AI y la
presin diastlica de los vasos pulmonares.
De no corregirse pronto, la vlvula mitral se torna insuficiente
provocando aumento de presin en el lecho pulmonar con
formacin de edemas.
Fisiopatologa-Crnica
Compensacin ventricular, ante el reflujo diastlico, se
logra mediante:
Dilatacin (aumentando la tensin parietal)
Hipertrofia excntrica, de tal manera que el aumento del volumen
telediastlico se acompaa de aumento del volumen de expulsin
(mecanismo de Frank-Starling) sin que se modifique la presin de fin
de distole.
La sobrecarga de volumen crnica sobre el VI provoca
aumento del volumen telediastolico con aumento de la
presin de fin de distole, dilatacin y disminucin de la
Fraccin eyeccin y el gasto cardaco.
Fisiopatologa
Historia Natural y Evolucin
3 Grupos
entre los
enfermos:
1. Asintomticos
con Funcin
sistlica Normal
Progresin a
sntomas
y/o
disfuncin
sistlica
<6%/ao.
Progresin a
Disfuncin
sistlica
asintomtica
<3.5%/ao
Muerte
Sbita
0.2/ao
2. Asintomticos
con funcin
sistlica
deprimida.
Progresin a
sntomas 25%/ao.
3. Sintomticos
(usualmente
c/funcin sistlica
deprimida).
Mortalidad
>10%/ao.
Cuadro clnico
La IAo leve no provoca sntomas y se diagnostica por un
soplo diastlico sobre el borde para esternal izquierdo.
La IAo moderada y severa puede ser asintomtica y con
funcin ventricular normal por aos hasta la aparicin de
sntomas como:
Disnea de esfuerzo
Angor
Palpitaciones

En los pacientes que ya se hallan sintomticos, la
mortalidad es elevada y supera el 10%/ao.
Clnica
Disnea (primer sntoma del
deterioro de la funcin
cardaca):
Al principio es de esfuerzo, pero es
progresiva, con ortopnea y crisis de disnea
paroxstica nocturna.
Clnica
Dolor torcico:
Isquemia coronaria o al latido
hiperdinmico sobre la pared torcica.
Si es por isquemia, puede haber
angina de esfuerzo o en reposo, ms
frecuentemente nocturna que no suele
responder a nitratos.
Clnica
Sntomas de congestin venosa:
Hepatomegalia congestiva.
Edemas maleolares.
Ascitis.

Clnica
El ejercicio es bien tolerado ya que provoca
taquicardia (disminuyendo el tiempo de distole) y
vasodilatacin perifrica.
Clnica
IA aguda:
Signos de bajo GC antergrado
(cianosis acra, oliguria).
Edema agudo de pulmn.
El soplo diastlico es de menor
duracin, ya que la presin diastlica
del VI se iguala con la de la aorta.
Exploracin fsica
Signos debidos a los latidos
hiperdinmicos:
Signo de la danza
carotidea de Corrigan:
Elevacin rpida del pulso
en martillo hidrulico
con colapso tambin
rpido.
Signo de Musset:
Balanceo sincrnico
de la cabeza con los
latidos.
Signo de
Mller:
Pulsacin de la
vula.
Exploracin fsica.
Signos debidos a los latidos
hiperdinmicos:
Signo de
Rosenbach y el
de Herhardt
Pulsacin
heptica y
esplnica
respectivamente.
Signo de
Quincke:
Pulsacin del
lecho capilar de
los dedos por
transiluminacin.
Signo de
Duroziez:
Soplo sistlico y
diastlico al
comprimir en la a.
femoral.
Signo de
Traube:
Ruido en
pistoletazo en la
auscultacin de la
a. femoral.
Exploracin fsica
TA sistlica alta y diastlica baja.
Aumento de la presin de pulso.
Palpacin:
Impulso apical hiperdinmico y desplazado lateral
e inferiormente por dilatacin de VI.
Frmito diastlico en borde esternal izquierdo.
Thrill sistlico en el hueco supraesternal y en las
cartidas por hiperflujo a travs de la vlvula
artica
Exploracin Fsica
AUSCULTACION:
Primer ruido: puede estar disminuido.
Segundo ruido: presente, intenso o diminudo
segn la integridad del aparato valvular y aun
desdoblado en forma paradjica con la respiracin.
Tercer ruido: en formas graves.
Cuarto ruido: en insuficiencia aguda.
Soplo diastlico decreciente: suave que puede
desaparecer en la insuficiencia artica severa.
Exploracin fsica
Auscultacin
Soplo mesosistlico por hiperflujo en
la vlvula artica.
Soplo de Austin-Flint:
mesodiastlico o presistlico con
carcter de retumbo en la punta por
el choque de la valva mitral anterior
contra el chorro regurgitante en IA
grave.
Evaluacin diagnostica
RX
TORAX:
Importante cardiomegalia.
Dilatacin del botn y raz Ao.
Ensanchamiento del mediastino en diseccin Ao.
ECG
En las formas agudas sol alteraciones inespecficas
del ST-T
En las formas crnicas signos de HVI, desviacin
del eje a la izquierda y anomalas en la AI.
Evaluacin diagnostica
ECOCARDIOGRAFIA:
Modo M y Bidimensional:
Las caractersticas estructurales de la vlvula artica:
bicspide, vegetaciones, prolapso, etc.
Las caractersticas de la raz artica: dilatacin, aneurisma,
diseccin.
El tamao y la funcin del ventrculo izquierdo: DFD, DFS,
Fey, Acortamiento, grosor parietal.
El efecto del rpido aumento de la presin diastlica del VI:
cierre precoz de la vlvula mitral y apertura prematura de la
vlvula artica.
La afeccin concomitante de otras vlvulas.
Evaluacin diagnostica
ECO DOPPLER CARDIACO:
El reconocimiento de las caractersticas del jet
regurgitante.
Evaluacin del gradiente diastlico.
Cuando se trata de una lesin valvular aislada, puede
estimarse el volumen regurgitante, la fraccin
regurgitante y el orificio regurgitante efectivo mediante
la medicin del flujo transvalvular artico.
Presencia de regurgitacin mitral telediastlica.
Afeccin de otras vlvulas y estimacin de la presin
pulmonar.
Evaluacin diagnostica

Evaluacin diagnostica

Evaluacin diagnostica

Evaluacin diagnostica
Estudios Radioisotopicos y Ergometra.
Los estudios radioisotpicos contribuyen a la evaluacin inicial y
seriada de la funcin ventricular y a la estimacin semicuantitativa
del grado de regurgitacin en pacientes con insuficiencia artica
crnica.
Evaluacin diagnostica
La prueba ergomtrica (PEG) ha mostrado utilidad
en la evaluacin de la capacidad funcional medida a
travs del tiempo de ejercicio y la carga alcanzada.

Evaluacin diagnostica
CATETERISMO
Evaluar la magnitud del defecto valvular y la presencia y la
extensin de la dilatacin de la raz artica.
Estudiar su repercusin en la funcin ventricular izquierda y
en el pequeo circuito.
Establecer una eventual asociacin de otros defectos valvulares
y/o patologa coronaria.
Obtener ndices pronsticos hemodinmicos para el reemplazo
valvular.
Evaluacin de la funcin ventricular izquierda: el estudio
hemodinmico aporta informacin acerca de las condiciones
de carga del ventrculo izquierdo (precarga y poscarga) y sobre
el estado inotrpico.
Evaluacin diagnostica
Tratamiento
IAo aguda
El Tratamiento Medico consiste en la
estabilizacin hemodinmica antes de la correccin
quirrgica.
Aquellos en shock cardiognico se le administran
vasodilatadores IV para disminuir la poscarga.
Si la causa es endocarditis, iniciar ATB post cultivos
El tratamiento quirrgico esta indicado en las
IAO severas sintomticas.
Tratamiento
IAo Crnica
Beneficio en los perfiles hemodinmicos de los pacientes con
insuficiencia artica crnica tratados con vasodilatadores.
Se observa reduccin de los dimetros ventriculares y de la
fraccin de regurgitacin, tanto con nifedipina como con
hidralazina e inhibidores de la enzima convertidora.
Existen adems evidencias de reduccin y/o retraso de la
necesidad de ciruga valvular en los pacientes asintomticos
con buena funcin ventricular izquierda tratados con
nifedipina.
Tratamiento Medico - Vasodilatadores
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento Quirrgico
La mortalidad intrahospitalaria de la ciruga de la insuficiencia
artica es del 7,5%.
Los objetivos bsicos de la ciruga valvular en esta patologa, por lo
tanto, son:
1. Reducir la sintomatologa, mejorando la calidad de vida.
2. Prolongar la vida.
3. Prevenir la disfuncin ventricular.
La eleccin del tipo de procedimiento quirrgico por realizar en los
pacientes portadores de insuficiencia artica depende de diversos
factores, entre los que se pueden mencionar la etiologa de la
enfermedad, la edad, las enfermedades asociadas y la situacin
socioeconmica del enfermo
Tratamiento

Tratamiento


Seguimiento
En las IAo leves o moderadas con FVI normal se
puede realizar seguimiento anual y ecocardiograma
doppler cada 2 aos

Ptes asintomticos con IAo grave y FVI normal el
primer seguimiento es a los 6 meses. SI persiste
normal, seguimiento anual con ecocardiograma.

Ptes asintomticos con IAo grave con sntomas y
progresin de los marcadores de severidad, el
seguimiento es cada 6 meses.