Anda di halaman 1dari 24

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Usia : 29 tahun.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Pegawai Swasta.
Alamat : Sukarajin, Gandasari 4/3, Katapang, Bandung.
Tanggal Pemeriksaan : 04 Juni 2014.
No. Rekam Medik : 475593.
ANAMNESA
Keluhan Utama : Bersin bersin.
Keluhan Tambahan : Gatal di hidung
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poliklink THT RSUD Soreang dengan keluhan bersin-
bersin sejak 3 hari yang lalu. Keluhan bersin bersin dirasakan lebih sering
pada pagi hari. Keluhan disertai rasa gatal pada hidung dan keluar cairan
encer bening dari hidung. Keluhan hidung tersumbat juga diakui pasien,
sehingga kemampuan menghidunya terasa berkurang, namun pasien
masih dapat bernapas. Keluhan tidak disertai nyeri di dahi dan pipi pasien,
panas badan, batuk pilek, rasa gatal pada tenggorokan, suara menjadi
serak, rasa tersumbat di telinga, dan pendengaran berkurang.
Riwayat nyeri pada daerah sekitar hidung dan pipi terutama bila menunduk,
tidak ada. Riwayat keluar cairan dan nyeri pada telinga tidak ada. Riwayat gatal-
gatal pada kulit tidak ada. Riwayat sesak dan napas berbunyi mengi tidak ada.
Riwayat gatal-gatal ketika makan makanan tertentu tidak ada. Riwayat alergi
debu diakui pasien. Riwayat memiliki atau berkontak dengan hewan peliharaan
tidak ada.

Pasien sering mengalami keluhan serupa sejak pasien masih kecil. Keluhan
dirasakan hilang timbul, biasanya keluhan muncul pagi-pagi. Keluhan pasien
dirasakan mengganggu pasien bekerja. Pasien mengatakan bahwa ia dapat
mengalami keluhan seperti ini 2x dalam sebulan.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa diakui, dan menurut pasien memang sering kambuh.
Riwayat alergi debu diakui pasien. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat
tertentu tidak ada. Riwayat asma sebelumnya tidak pernah.

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa dalam anggota keluarga tidak ada. Riwayat asma dan
alergi makanan atau obat dalam keluarga tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit ringan.
Kesadaran : Compos mentis.
Tanda Vital
Tekanan darah : (tidak dilakukan).
Nadi : 80 x/menit.
Respirasi : 20 x/menit.
Suhu : 37,2
o
C per aksila.
Status Generalis : dalam batas normal

Status THT

Telinga

Bagian Kelainan
Auris
Dextra Sinistra
Preaurikula
Kongenital
Radang dan tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
Aurikula
Kongenital
Radang dan tumor
Trauma
-
-
-
-
-
-
Bagian Kelainan Auris
Retroaurikula
Edema
Hiperemis
Nyeri Tekan
Sikatriks
Fistula
Fluktuasi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Canalis
Acusticus
Externa
Kongenital
Kulit
Sekret
Serumen
Edema
Jaringan granulasi
-
tenang
-
-
-
-
-
tenang
-
-
-
-
Membran
Timpani
Warna
Intak
Refleks cahaya
putih keabuan
intak
+
putih keabuan
intak
+
Hidung
Pemeriksaan
Cavum Nasalis
Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk dan ukuran d.b.n d.b.n
Rhinoskopi
Anterior
Mukosa
Sekret
Edema
Krusta
Septum Deviasi
Polip/Tumor
Pasase Udara
pucat
+ (serosa)
+
-
-
-
+
pucat
+ (serosa)
+
-
-
-
+
Rhinoskopi Posterior tidak dilakukan tidak dilakukan
Mulut
Bagian Keterangan
Mukosa
Gigi geligi
Tonsil
Faring
tenang
t.a.k
T
1
-T
1
tenang
hiperemis (-)
Maksilofasial : bentuk simetris, nyeri tekan (-), paresis saraf kranial (-).
RESUME
Tn. A, 39 tahun, datang dengan keluhan bersin-bersin disertai
rasa gatal di hidung dan mata. Hidung tersumbat (+), watery
nose (+), riwayat alergi debu (+). Keluhan mengganggu
pekerjaan pasien. Pasien mengatakan bahwa keluhan
dirasakan 2x dalam sebulan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya allergic shiner dan
allergic crease. Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior tampak
mukosa hidung mengalami edema, berwarna pucat, disertai
adanya sekret bening encer yang banyak. Pada pasien ini
belum dilakukan pemeriksaan penunjang apapun.

DIAGNOSIS BANDING
Rinitis alergi intermiten sedang-berat.
Rinitis infeksi.
Rinitis non-alergi dengan sindrom eosinofilia.
Rinitis vasomotor.

DIAGNOSIS KERJA
Rinitis alergi intermiten sedang-berat.

USULAN PEMERIKSAAN
Lab darah rutin: leukosit, diff. count.
Skin prick test.
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologi
Menghindari kontak dengan alergen, misalnya dengan cara memakai
masker saat akan berkontak dengan debu.
Mengganti seprai dan sarung bantal/guling 1x sebulan.
Menjemur kasur tidur 1x sebulan.
Farmakologi
Antihistamin : cetirizine 1 x 5-10mg
Dekongestan : pseudoefedrin 4 x 60mg
PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam.
Quo ad functionam : ad bonam.

Mengapa pada pasien ini
ditegakkan diagnosis
rinitis alergi intermiten
sedang-berat?
Diagnosis rinitis alergi ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik, sbb:

Dari anamnesis didapatkan:
Keluhan bersin-bersin (sneezing).
Adanya gatal pada hidung (nasal itching) dan mata.
Keluhan hidung tersumbat (nasal obstruction).
Keluar sekret encer (nasal discharge), bening, dan banyak.
Adanya riwayat alergi debu.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
Kulit berwarna kehitaman di bawah kelopak mata bawah (allergic shiner).
Lipatan tranversal pada hidung (transverse nasal crease / allergic crease).
Pemeriksaan rongga hidung dengan spekulum didapatkan sekret hidung jernih,
membran mukosa hidung edema dan pucat.

Klasifikasi rinitis alergi berdasarkan rekomendasi dari WHO-ARIA (Allergic
Rhinitis and its Impact on Asthma) tahun 2008, yaitu berdasarkan sifat
berlangsung-nya, dibagi menjadi:
Intermiten/kadang-kadang: bila gejala < 4 hari/minggu atau < 4 minggu.
Persisten/menetap: bila gejala > 4 hari/minggu dan > 4 minggu.

Sedangkan untuk tingkat berat-ringannya penyakit, rinitis alergi dibagi
menjadi:
Ringan: bila tidak ditemukan gangguan tidur, gangguan aktivitas harian,
bersantai, berolahraga, belajar, bekerja, dan hal-hal lain yang terganggu.
Sedang-berat: bila terdapat satu atau lebih dari gangguan tersebut di atas.

Pasien mengaku keluhan timbul 2 kali dalam sebulan dan pekerjaan
pasien terganggu karena keluhan yang dirasakan, sehingga ditegakkanlah
diagnosis rhinitis alergi intermiten sedang-berat.
PATOFISIOLOGI
Bagaimana
penatalaksanaan pada
pasien ini?
Terapi yang paling ideal untuk pasien rinitis alergi adalah dengan
menghindari kontak dengan alergen penyebabnya. Karena pasien memiliki alergi
terhadap debu, maka dapat diberikan edukasi untuk menghindari kontak dengan
debu seperti penggunaan masker, mengganti seprai secara rutin.


Berdasarkan Algoritma Penatalaksanaan Rinitis Alergi menurut WHO
Initiative ARIA 2001 untuk dewasa, maka diberikan terapi antihistamin dan
dekongestan oral, yaitu

Antihistamin : cetirizine 1 x 5-10mg
Dekongestan : pseudoefedrin 4 x 60mg

DAFTAR PUSTAKA
Rusmarjono, Erfiaty AS, Nurbiaty, dkk (Editor). 2007. Sumbatan Hidung, Rinitis Alergi. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorokan Kepala & Leher. Edisi VI. Jakarta: FKUI. Hal: 118-122, 128-133
Irawati N, Kasakeyan E, dan Rusmono N. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Edisi Keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Hal: 128-134.
Snow Jr, James B. Ballenger, John Jacob. 2003. Balllengers Otorhinolarynology Head and Neck Surgery Sixteenth
Edition. Hamilton: BC Decker Inc. Hal: 708-739.
Hawke, Michael, et all. 2002. Diagnostic Handbook of Otorhinolaryngology. New York: Material. Hal: 91-155.
Lalwani, Anil K. 2008. Current Diagnosis and Treatment; Otolaryngology Head and Neck Surgery Second Edition.
New York: McGraw Hill. Hal: 267-272
AP, Arwin, dkk. 2007. Buku Ajar Alergi imunologi Anak Edisi 2. Jakarta: IDAI. Hal: 76-88.
National Library of Medicine. Allergic Rhinitis. Tersedia pada:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000813.htm, diakses tanggal 25 April 2014.

Anda mungkin juga menyukai