Aula 3 Exame Clinico Complementares

Exames Complementares
Consideraes sobre exames complementares

Laudos
Probabilidade pr-teste
Acurcia
Sensibilidade
Especificidade
Valores preditivo positivo e negativo
Curva ROC
Razo de probabilidade (Likilihood Ratio)

1. O avano tecnolgico pode sugerir que mtodo
clinico esta sendo substitudo

2. Exames em demasia irrefutvel

3. Correto hiptese diagnostica(anemia)

4. Pensar que exames pode encobrir
deficincias
5.Exames mercantilizam medicina

6. Evoluo rpida na area diagnostica

7. Custos financeiros dos exames

8. Exames pode trazer satisfao ou frustrao

9.Equilbrio do tradicional e moderno
(adotar o novo sem medo de conservar o que bom no antigo)
10. Relao medico/paciente

11. Medico restrito a exames auxiliares ou sub-
especialidade perdem viso global do paciente

12.Laudos tem componente subjetivo

Influencia subjetiva nos laudos
1.Variaes inter-observadores ( Kappa)

2.Conhecimentos cientficos/observador

3. Vrios mtodos de avaliao para mesmo
fenmeno / no concordncia

4.valores normais por critrios que modificam
LAUDO

apenas aquilo que determinado
examinador acho que era

PORTO
Teste diagnostico:s laboratorial?

Anamnese
Exame fsico
Procedimentos de imagens
Constelao de achados
Enxaqueca: cefalia ,nuseas,vmitos
Ca de pulmo: hemoptises e perda em peso

A medicina a cincia da incerteza
e a arte da probabilidade

E.Mumford
Acurcia do teste diagnostico
O diagnostico um processo imperfeito,que resulta
em uma probabilidade ,ao invs de uma certeza de
se estar correto.

Cada vez mais os clnicos expressam a possibilidade
de que um paciente tenha uma doena como uma
probabilidade

Fletcher and Fletcher 2006
Prevalncia
Proporo de indivduos de uma populao definida
em um determinado momento no tempo que
apresenta a doena em questo ( estudo trnasversal)

Como encontrar prevalncia ?
Literatura medica
Mediline (banco de dados) 78 %
Maior acurcia
MTODO 1:
GRADE FREQNCIAS NATURAIS
Pessoa sem
doena
Pessoa com
doena
Person who tests
positive
Person who tests
negative
True positive on
the test
False positive on
the test
True negative on
the test
False negative
on the test
Assume-se que a
prevalncia da doena de
4%
Probabilidade Pr-Teste
1.Probabilidade de existncia da doena suspeitada
depende da prevalncia desta doena na populao
do paciente
Prevalncia = Probabilidade Pr-Teste

2.Probabilidade Pr-Teste:probabilidade da
existncia da doena antes do resultado ser
conhecido

Acurcia:capacidade de acerto de um teste
ser positivo(anormal)quando a
doena existe, e ser negativo
(normal) quando a doena inexiste

Para determinar acurcia preciso comparar o teste
com outro de preciso mais alta/referencia PADRO
OURO
Padro Ouro
( as vezes mais caro e ou perigoso)
Biopsia
Cirurgia exploratria
Procedimento Radiolgicos
Seguimentos (normalmente acompanhamento longo,at a doena
se manifestar)
Geralmente so usados os mais simples como substitutos .Rx de
Trax ,ECG,escarro
Acurcia
proporo de todos os resultados do teste
Positivos + Negativos= Corretos

a+d
(a+c)+(b+d)

Sensitivity, specificity, positive
& negative predictive values,
likelihood ratios
aaarrrggh!!
Teste: falsos positivos
falsos negativos

Sensibilidade Especificidade

Propriedades estveis: no muda quando
propores diferentes de pacientes sadios e
doentes so testados

Sensibilidade
1. um ndice da capacidade de um exame
de detectar a doena quando presente
expresso em percentagem

2. A proporo de pessoas com a doena
que tem um teste positivo
(Teste sensvel raramente deixa passar pessoas com a doena )
So teis nas fases iniciais das doenas,quando negativos

Especificidade
1.Capacidade de um exame de identificar
corretamente a ausncia de enfermidade

2.A proporo de indivduos sem a doena que tem
um teste negativo

Teste altamente especfico raramente positivo na ausncia da
doena
Fatores que influencia
Sensibilidade/Especificidade

1.Padro Ouro:escolha inadequada

2.Espectro dos pacientes:pacientes do teste
diferente da clinica

Acurcia= a+d
(a+c)+(b+d)

DISEASE
Yes No Total
3 7
Yes

a b
D

10
a
+
b

c d

No
1 89
90
c
+
d

4 96 100

T
E
S
T

Total
a+c b+d
a+b+c+d

SENSIBILIDADE
SENSIBILIDADE
A proporo de pessoas com diagnstico
(N=4) que so corretamente identificados
(N=3)
Sensibilidade = a/(a+c) = 3/4 = 75%
FALSO
NEGATIVO
DISEASE
Yes No Total
3 7
Yes

a b
D

10
a
+
b

c d

No
1 89
90
c
+
d

4 96 100

T
E
S
T

Total
a+c b+d
a+b+c+d

ESPECIFICIDADE
ESPECIFICIDADE
A proporo de pessoas sem diagnstico (N=96)
que so corretamente identificados (N=89)
Especificidade = d/(b+d) = 89/96 = 93%
FALSO
POSITIVO
MTODO 1:
GRADE FREQNCIAS NATURAIS
Pessoa sem
doena
Pessoa com
doena
Person who tests
positive
Person who tests
negative
True positive on
the test
False positive on
the test
True negative on
the test
False negative
on the test
Assume-se que a
prevalncia da doena de
4%
DISEASE
Yes No Total
3 7
Yes

a b
D

10
a
+
b

c d

No
1 89
90
c
+
d

4 96 100

T
E
S
T

Total
a+c b+d
a+b+c+d

PROBABILIDADE PR-TESTE
Na amostra como um todo, a probabilidade de ter a doena
de 4 /100 ou 4% (PROBABILIDADE PR-TESTE)
2 by 2 table
Disease
Test
+ -
+
-
2 by 2 table
Disease
Test
+ -
+
-
c
a b
d
2 by 2 table
Disease
Test
+ -
+
-
a
True
positives
c
False
negatives
b
False
positives
d
True
negatives
2 by 2 table: sensitivity
Disease
Test
+ -
+
-
c
a
Sensitivity = a / a + c
Proportion of people
with the disease who
have a positive test
result.
.a highly sensitive test
will not miss many
people
2 by 2 table: sensitivity
Disease
Test
+ -
+
-
1
99
Sensitivity = a / a + c
Sensitivity = 99/100 = 99%
2 by 2 table: specificity
Disease
Test
+ -
+
-
b
d
Specificity = d / b + d
without the disease
who have a negative
test result.

.a highly specific test
will not falsely identify
people as having the
disease.
Exame Complementares
1.Valor preditivo positivo: probabilidade
da doena estar presente diante de um
resultado positivo (anormal)

2.Valor preditivo negativo: probabilidade
da doena estar ausente diante de um
resultado negativo (normal)

Valor preditivo so chamados probabilidade ps teste
Probabilidade de ter a doena aps resultado do teste ser conhecido
2 x 2 table: positive predictive value
Disease
Test
+ -
+
-
c
a b
d
PPV = a / a + b
with a positive test who
have the disease
DISEASE
Yes No Total
3 7
Yes

a b
D

10
a
+
b

c d

No
1 89
90
c
+
d

4 96 100

T
E
S
T

Total
a+c b+d
a+b+c+d

PROBALIDADE PS-TESTE (VALOR PREDITIVO)
Naqueles que tem o resultado positivo no teste, a
probabilidade de ter a doena de 3/10 ou 30%
(PROBABILIDADE PS-TESTE)
Na amostra como um todo, a probabilidade de ter a doena
de 4 /100 ou 4% (PROBABILIDADE PR-TESTE)
2 x 2 table: negative predictive value
Disease
Test
+ -
+
-
c
a b
d
NPV = d / c + d
with a negative test
who do not have the
disease
DISEASE
Yes No Total
3 7
Yes

a b
D

10
a
+
b

c d

No
1 89
90
c
+
d

4 96 100

T
E
S
T

Total
a+c b+d
a+b+c+d

PROBABILIDADE PS-TESTE
Naqueles com escore positivo no teste, a probabilidade de ter
doena de 3 /10 ou 30% (PROBABILIDADE POS-TESTE )
Na amostra como um todo, a probabilidade de ter doena de
4 /100 ou 4% (PROBABILIDADE PRE-TESTE)
Naqueles com escore negativo no teste, a probabilidade de
no ter doena de 89/90 ou aproximadamente 1%
Probabilidade ps teste
Probabilidade de diagnostico

limiar de teste limiar de tratamento
0% 100 %

probabilidade abaixo probabilidade entre limiar probabilidade acima
do limiar de teste nenhum de teste e de tratamento do limiar de tratamento;
teste garantido necessrio testar mais comea o tratamento
Testes mais sensvel = Maior valor preditivo negativo
Como?
Teste muito sensvel negativo descarta a presena da doena
Ex: teste HIV muito sensvel (99%),se for negativo descarta
doena
Logo o valor preditivo negativo elevado para o paciente no ter a
doena

Teste especifico elevado = Maior valor preditivo positivo
Ex :HIV muito especifico(99%) se for positivo, maior ser valor
preditivo positivo
Valores preditivo e Acurcia so instveis
mudando quando a prevalncia da
doena
muda
Contrabalano Sensibilidade/Especificidade

Desejvel que o teste fosse
Altamente sensvel ,Altamente especifico

Ponto de corte no continuum entre normal e
anormal arbitrrio
Ponto de corte
Ponto de corte
Ideal 5.5 mg/lt
S: 95%
E: 78%
Normal
2.5
Nomograma
Teorema de Bayes
Pg 23
Como ler revistas medicas
Verdadeiros
positivos

Melhor ponto de corte
Fica no ombro da curva
CARACTERSTICAS DA CURVA ROC
Todas as formas so
preditadas por uma
relao recproca entre
sensibilidade e
especificidade
Quanto mais prximas as
curvas chegam da
Sensibilidade=1 e
Especificidade=1, melhor
a performance do teste
A linha diagonal (representando
Sensibilidade=0.5 e Especificidadde=0.5)
representa resultado no melhor que a chance
A rea abaixo da curva
d a medida da
performance do teste
FALSE POSITIVE RATE (1-Specificity)
0
100
1-Specificity
S
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
REA ABAIXO DA CURVA ROC
0
100
1-Specificity
S
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
Sensibilidade e Especificidade
ambos de 100% - TESTE
PERFEITO
Sensibilidade e Especificidade
ambas 50% - TESTE INTIL
AREA=1.0
AREA=0.5
A rea abaixo da curva
ROC ser entre 0.5 e
1.0
0
100
1-Specificity
S
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
REA ABAIXO DA CURVA ROC
rea = 0.7 (entre 0.5 e
1.0)
Considere (hipoteticamente) 2 pacientes
randomizados para grupo DOENA + e DOENA -
respectivamente
Se o teste usado para ver qual paciente do grupo
DOENA +, estar correto em 70% das vezes
CURVA ROC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 20 40 60
1-Specificity
S
e
n
s
i
t
i
v
i
t
y
ACAT
MC
Este estudo compara a
performance de um
teste para screnning de
demncia em amostra
da comunidade (ACAT)
e uma amostra de
dados de uma clnica
(MC)
Flicker L, Loguidice D, Carlin
JB, Ames D. The predictive
value of dementia screening
instruments in clinical
populations. International
Journal of Geriatric
Psychiatry 1997 ; 12 : 203-
209
Acurcia do teste
Descrito como a area sob
Curva
Maior area melhor teste
Razo de Probabilidade
Expressam quantas vezes mais ou menos
provvel encontrar um resultado em pessoas
doentes ,em comparao com as no doentes

Probabilidade do resultado em pessoas c/doena
Probabilidade do resultado em pessoas s/doena

RP+ ( LR)
Razo da proporo de
pessoas doentes com
resultado positivo (S)
Proporo de pessoas no
doentes com resultado
positivo Sensibilidade
(1-especificidade)

Vantagens do LR sobre demais testes
Grimes, DA. Schutz, KF.Refining clinical
diagnosis with likehood ratios. Lancet
2005;365:1500-1505
LR
S/E
-Uso em testes Dicotmicos

-Uso em cenrios com
multivariveis

-Independente da prevalncia

-Avalia indivduo
especificamente

-Relaciona as 4 clulas da
tabela 2x2
-Uso em testes dicotmicos

-Depende da prevalncia

-Avalia populao

-Relaciona apenas 2 clulas da
tabela 2x2 por teste

Likelihood Ratio: valores subjetivos
<1:baixa probabilidade
=1: intil
2 5: pouca influncia
5 10: influncia moderada
>10: altssima influncia
2005;365:1500-1505
Mnemnico de McGee
til para probabilidades de 10 a 90%

LR > 1

Ex.:
- Probabilidade pr-teste = 40%
- LR = 2
- Probabilidade ps-teste = ?
(55% ou 57,1%)

2005;365:1500-1505
LR
Percentagem
acrescida
2 15%
5 30%
10 45%
Mnemnico de McGee
LR<1

Ex.:
- Probabilidade pr-teste = 50%
- LR = 0,5
- Probabilidade ps-teste = ?
- (35% ou 33,3%)

2005;365:1500-1505
LR
Percentagem
decrescida
0,5 15%
0,2 30%
0,1 45%
RP ( LR)
Proporo de pessoas
doentes com resultado
Negativo
Proporo de pessoas sem
a doena com resultado
negativo

(1-Sensibilidade)
Especificidade

Prevalncia 7%
RV+ 2,6
Probabilidade ps-teste
16%
TAXA LIKELIHOOD E
PROBABILIDADE PRE- E POS-TESTE
Para um dado teste com
uma taxa likelihood, a
probabilidade ps-teste
depender da probabilidade
pr-teste (isto , a
prevalncia da condio na
amostra sendo avaliada)
ANLISE DE SENSIBILIDADE DE UM
TESTE DIAGNSTICO
Valor 95% IC
Probabilida
de Pr-
teste
35%
26% para
44%
ANLISE DE SENSIBILIDADE DE UM
TESTE DIAGNSTICO
Aplicando um intervalo de
confiana (IC) de 95% no
nomograma, a
probabilidade ps-teste
ser incerta entre 55-85%
Valor 95% IC
Probabilida
de Pr-
teste
35%
26% para
44%
Taxa
Likelihood
5.0 3.0 para 8.5
LR>10 = strong
positive test result
LR<0.1 = strong
negative test result
LR=1
No diagnostic
value
McGee: Evidence based Physical Diagnosis (Saunders Elsevier)
Post test 20%
? Appendicitis:
McBurney tenderness
LR+ = 3.4
Pre test 5%
%
%
Bayesian
reasoning
Fagan nomogram
RV de 2-5-10
Aumentam probabilidade
da doena em 15%-30%-45%
RV de 0,5-0,2-0,1
Diminuem probabilidade
da doena em 15%-30%-45%
mdio
Reliability how reproducible is the
test?
Kappa = measure of intra-
observer reliability

Test Kappa value
Tachypnoea 0.25
Crackles on
auscultation
0.41
Pleural rub 0.52
CXR for
cardiomegaly
0.48
MRI spine for
disc
0.59
Value of Kappa Strength of Agreement
<0.20 Poor
0.21-0.40 Fair
0.41-0.60 Moderate
0.61-0.80 Good
0.81-1.00 Very Good

A anamnese e o exame fsico no
podem ser substitudos pela realizao
indiscriminada de exames
complementares,uma vez que os seus
resultados s podem ser interpretados
luz do quadro clinico do paciente
PORTO

Medicina a arte da incerteza
e a cincia da probabilidade
William Osler

Likelihood Ratio (LR)
Razo entre a probabilidade de um
determinado resultado de um teste
diagnstico em doentes e a probabilidade do
mesmo resultado em indivduos sem a
doena

% doentes com resultado Y em exame
% hgidos com resultado Y em exame
MENEZES, A. M. B., Noes bsicas
de Epidemiologia.
Valores de LH
Padro
- LR > 10 e < 0,1Geram mudanas importantes
entre as probabilidades pr e ps-test
- LR 5 10 e 0,1- 0,2Geram mudanas
moderadas entre as probabilidades pr e ps
test.
- LR 2- 5 e 0,5-0,2Geram mudanas pequenas
entre as probabilidades
- LR 1- 2 e 0,5 -1Quase no geram mudanas
entre as probabilidades
.
2 by 2 table:
Disease
Test
+ -
+
-
c
a b
d
Sensitivity = a/a+c
False positive rate = b/b+d
(same as 1-specificity)
2 by 2 table:
Disease
Test
+ -
+
-
1
99 10
90
Sensitivity = 99%
False positive rate = 10%
(same as 1-specificity)
RELAO DE ODDS DIAGNSTICA
A relo de Odds diagnstica a
relao de probabilidades de ter
o diagnstico dado por um teste
positivo com aqueles tendo
diagnstico com teste dado
como negativo
2 . 38
011 . 0
429 . 0
89
1
7
3
DOR

Potencialmente til como

uma medida sumria
total, mas apenas em
conjunto com outras
medidas (LR,
sensibilidade,
especificidade)
DISEASE
Yes No Total
3 7
Yes

a b
D

10
a
+
b

c d

No
1 89
90
c
+
d

4 96 100

T
E
S
T

Total
a+c b+d
a+b+c+d

Tab II pg 25
Incluindo o que esta escrito abaixo
Como laer revistas medicas

Clculo do LR
LR +
% Verdadeiro positivo
% Falso positivo

LR
% Falso negativo
% Verdadeiro negativo

2005;365:1500-1505
Probabilidade Pr-Teste
Capacidade de exame valido de mudar nossa
opinio em relao ao que pensamos antes da
doena alvo

Probabilidade Ps- Teste
Apos este exame valido nossa mudana opinio
Exames diagnostico que provocam grandes mudanas na probabilidade ps teste
em relao ao pr teste so importantes e teis
Likelihood Ratio
Resultados positivos nos exames devem ser
mais comuns para doentes do que em
pacientes normais
LR = 1 --> teste no adequado; doentes
tem mesma chance de normais de obterem
os mesmos resultados
MENEZES, A. M. B., Noes bsicas
de Epidemiologia.

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