MR KAREN SALDAA PEZO

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

HNDAC
JULIO 2014
Nombre: T. A. O.
Edad: 49 aos
Sexo: Masculino
Estado Civil: Conviviente
Lugar de Nacimiento: Barranca-Lima
Procedencia: Callao
Ocupacin: Chofer
Forma de ingreso: EMERGENCIA
Fecha de ingreso: 8/7/2014
Estado Basal: Independiente
Vivienda de material noble con todos los
servicios.
Habitos Nocivos:
Tabaco (-)
Alcohol (+) Fines de Sem.
Drogas (-)
Crianza de animales: Niega
Viajes: Barranca-Lima
Talara: 2013
Pucallpa: 2012
Madre: DM2
Padre: HTA, falleci de ACV
Hermano: DM2
HTA (+) 5. Tto. Aranda/24h

DM2(-)

TBC (-)

Contacto TB (-):

Hepatitis (-)
Alergias medicamentosas: Niega.

Hospitalizaciones previas: 16/6/14 30/6/14
HNDAC x Salmonelosis

Qx: Niega

HEMOGRA
MA
06/5 08/5 11/5 19/5 04/6 16/6 18/6 25/6
LEUCOC. 7.360 7.870 7.390 8.000 8.000 13.990 9.140 9.38
ABAST. O.4% 2% 0% 4% 6% 2% 1% 1%
SEGM. 87.6% 91% 72% 60% 69% 92% 77% 80.7%
LINF. 6.7% 2% 17% 28% 20% 5% 13.1% 9.8%
EOSINOF.

O.7% 0% 2% 1% 0% 0% 1% 0.5%
MCV. 89.9 90.8 88.8 92.2 91.9
MCHC 32.9 33.2 34 31.6 31
HB 14.3 12.2 12.7 11.80 11.70 8.9 8.1
HTO 43.4 36.7 37.4 36 36 30 28.2 26.1
PLAQ 187 150 135 280 270 172 188
VSG mm/h 64
Examen de Orina 6/5 4/6 16/6 24/6
Aspecto Amarillo/LT A/C A/LT A/LT
Cel. Epit. 1-3xc Alg. 1-2xc 1-2xc
Hematies 12-15xc 0-3xc 10-15xc
Leucocitos 2-4xc 3xc 0-2xc 6xc
Leuc. Aglut.
Cilindros No se
observan
Proteinuria

Gram No germenes
Urocultivo Neg. 0
UFC/ml
AGLUTINACIONES 08/5 12/05 04/6 18/6 23/06
Tifico O (+) 1/40 (+) 1/80

(+)
1/320
Tifico H (+) 1/20 (+) 1/80

(+)
1/160
Paratifico A (-) (-)

(-)
Paratifico B (-) (-)

(-)
brucellas (-) (-)

(-) (-)
VDRL SNR
HIV SNR
CMV IgM 8.50 SNR
Tox. Plasm IgM 0.17
EPST. BARR IgM 1.38
BK Negativo (-) 17, 19, 21 de Junio. BK INDUCIDO (-) 18/06
SET HEPATITIS 08/5 19/5 24/5

25/6
HAV (Ig. M)

(-)
Antig Superficie Hepatitis B

(-)

PERFIL LIPIDICO
Colesterol total mg/dl 160 123
HDL 48 12
LDL 92 71.52
VLDL 20 39.68
Triglicridos 100 198
Ecografia abdominal: 06/05/14
Hepatopia crnica difusa
Meteorismo intestinal incrementado

12/05/14
Hepatoesplenomegalia
Discreto liquido laminar perivesicular

22/05/14
Esplenomegalia
D/C Hipertensin portal



TE: 2 meses
Caracterizado por dolor abdominal tipo clico en
epigastrio (7/10), s/irradiacin, eructos despus
de ingesta de comida grasosa, despus de 2-3
das se agrega hiporexia, cefalea frontal 4/10
c/irradiacin a globo ocular, escalofros y alza
trmica 38-40C (Cpx 2 das).



Escalofros, Fiebre
Dolor abdominal
Escalofros, Fiebre
Dolor abdominal,
HIPOREXIA


Escalofros, Fiebre
Dolor abdominal
ICTERICIA, ACOLIA.
HIPOTENSIN
Funciones biolgicas
Apetito: Hiporexia Sed: Disminuido
Orina: Disminuido Deposicin: Disminuido

Funciones vitales
PA: 80/40 mmHg FC: 110 x FR: 20 x
SaTO2:97% T: 38C Diuresis: 800cc

Examen fsico
Paciente AMEG, MEN, MEH, Diafortico
Piel Caliente, ictrico en escleras, cara, manos
Trax: MV pasa bien en ACP, no estertores
Cardiovascular: RCR, taquicardico, no soplos.
Abdomen: RHA (+), distendido, dolor en HCD, sg. Murphy (+)
G-U: PPL(+) PRU (+)
Neurolgico: Somnoliento, orientado T,E,P, pupilas CIRLA, no
sg. Menngeo, no focalizacin
Hipotensin
D/C Shock sptico pp Abdominal
Sd. Doloroso Abdominal
D/C Colangitis
Hepatomegalia
Hepatitis x tifoidea
Paciente pasa a Piso.
Sd. Ictrico-Febril
D/C Proceso Mieloproliferativo
D/C Enf. Granulomatosa
D/C Enf. Infecciosa

Anemia Severa N-N + Plaquetopenia Leve

Azoemia No Oligrica

TAB
Acidosis metablica + Alcalosis Respiratoria

THE
Hipokalemia

9/7
Fiebre, dolor abdominal epigastrio, ictericia.
Resultados leptospirosis: microaglutinaciones reactivo
Inician ceftriaxona

10/7
Presenta fiebre 38C
Deposiciones liquidas (4v) s/m s/s
Dolor abdominal difuso
Crpitos bibasales

11/7
Persiste fiebre a predominio vespertino y nocturno

12/7
5to da ceftriaxona
Persiste fiebre, nauseas



14/7
Dolor abdominal y deposiciones disminuye.

15/7
Fiebre a predominio nocturno
Transfusin de 02 PG
Suspende ATB

16/7
Distension abdominal, nauseas, cefalea
Afebril 24 hrs.
Se realiza AMO, biopsia hueso, mielocultivo

18/7
Deposiciones liquidas 2v s/m s/s
Febrcula 37.7
Transfusin 02PG




19/7
Febrculas de 37.7C
Deposiciones semilquidas

20/7
Deposiciones semilquidas 2v
Febrcula 37.7- 37.8C x Noches

21/7
Deposiciones pastosas.
Fiebre 38.1C x Noche

Elisa Ig M Leptospirosis: No reactivo (9/7/14)
Microaglutinacin: Reactivo (Bratislava 1/3200)
HEMOGRAMA 8/7
9/7

12/7 13/7 16/7 17/7
LEUCOC. 11.550 21.440 11.000 11.00 9.05 7.94
ABAST. O.3% O.2% O.4% 1% 1% 1%
SEGM. 93% 86.5% 87.6% 82.1% 77.3% 75.7%
LINF. 2.8% 5.2% 6.7% 9.9% 15% 16.1%
EOSINOF.

O.5% O.7% O.7% O.4% O% O.6%
MCV. 90 88.6 89.9 89.6 92.1 92.8
MCHC 30.5 31.7 32.9 30.5 30.5 30.9
HB 6 14.3 14.3 6.8 6.8 6.8
HTO 19.7 43.4 43.4 22.3 22.3 22.3
PLAQ 152 125 187 140 176 182
RET. 1.69
VSG mm/h 73
FERRITINA 1.097
AC. FOLICO 5.2
VIT. B12 >2000
HEMOCULTIVO (-)
HIERRO SERICO 19
TRANSFERRINA 121
TRANSF. %SAT. 16
Examen de Orina 9/7 11/7
Aspecto Amarillo/T Amarillo/LT
Cel. Epit. 1-3xc 3-5xc
Hematies 0xc 0-2xc
Leucocitos 0-1xc 1-3xc
Leuc. Aglut.
Cristales Uratos amorfos 1+

Uratos amorfos 1+
Cilindros Granulosos 1-2
leucocitarios 0-1
Proteinuria

Gram
Urocultivo
AGLUTINACIONES 07/07 15/07
Tifico O (+) 1/40 (+) 1/160
Tifico H (+) 1/40 (+) 1/80
Paratifico A (-) (-)
Paratifico B (-) (-)
brucellas (-) (-)
PERFIL HEPATICO 8/7 9/7 10/7 13/7 16/7 17/7 6/2
BT 4.70 5.25 1.90 0.66
BI 0.6 0.77 023 0.37
BD 4.07 4.48 1.17 0.29
PROTEINAS 4.8 5.1 6.2 6.7
ALBUMINA 2.5 2.6 3.0 3.7
GLOBULINA 2.23 2.5 3.2 3.0
FOSFATASA
ALCALINA
561 624 784 455
GGTT 173 194 214 255
TGO 55 207 42 40
TGP 73 129 40 73
AMILASA 38
TP 10.7 17.9 13.8
INR 0.97 1.49 1.15
TTPa 31.2 57.1 26
FIBRINOGENO 603
GLUCOSA 84 155 102 117 109
UREA 90 72 41 17 37
CREATININA 1.52 1.40 1.12 0.75 0.93
Ac. rico
SET HEPATITIS 27/6 7/7 9/7 11/7 13/7
HIV

SNR
Antig Superficie Hepatitis B


(-) SNR (-)
VDRL SNR
HVC (-)

PERFIL LIPIDICO 9/7
Colesterol total mg/dl 108
HDL 4
LDL 63.29
VLDL 41
Triglicridos 205
DHL 471 335
PCR 5.40 13.4
PERFIL REUMATOLOGICO 27/6
ANA (IFA) Negativo
Procalcitonina Positivo (1.5)
Anti DNA ds Negativo (36.8)
ANCA MPO, ANCA PR3 Negativo
Mielograma
Eritrocitos disminuidos levemente, granulaciones
toxicas ++
No se observan blastos
Predomina la serie mieloide con granulaciones
toxicas++

Ecografia abdominal: 08/07/14
Hepatoesplenomegalia
Resto de examen normal




10/07/14
21/07/14
21/07/14