08 Hemoncol 2009

Malignidades Hematológicas
Colombia
Número de casos, muertes de los tipos de cáncer más frecuentes
Cáncer Casos / año Casos / Casos / año Muertes / año Muertes /
hombres año Casos por
mujeres año
Estómago 4453 3301 7754 (12.7%) 6127 (18.4%) 0.79
Cérvix uterino 5901 5901 (9.7%) 2339 (7.0%) 0.39
Mama 5636 5636 (9.2%) 1781 (5.3%) 0.31
Pulmón 2493 1509 4002 (6.5%) 3565 (10.7%) 0.89
Colon y recto 1618 1982 3600 (5.9%) 1776 (5.3%) 0.49
Próstata 3172 3172 (5.2%) 1898 (5.7%) 0.60
Leucemias 1092 1050 2142 (3.5%) 1552 (4.6%) 0.72
Cuerpo uterino 2066 2066 (3.3%) 557 (1.6%) 0.27
Linfoma No Hodgkin 909 637 1546 (2.5%) 665 (2.0%) 0.43
Páncreas 669 659 1328 (2.1%) 1580 (4.7%) 1.18
Sistema nervioso central 650 576 1226 (2.0%) 976 (2.9%) 0.79
Esófago 696 433 1129 (1.8%) 945 (2.8%) 0.83
Vejiga 716 351 1067 (1.7%) 361 (1.0%) 0.34
Ovario 1050 1050 (1.7%) 689 (2.0%) 0.65
Todos los sitios 25684 35149 60833 33178 0.54
Fuente: GLOBOCAN 2000 - http://www-dep.iarc.fr/globocan/globocan.html
Definiciones
• Linfoma:
– Tumor maligno de tejidos linfoides
• Leucemia:
– “Sangre blanca” : Neoplasia maligna de la
célula madre hematopoyética que causa
proliferación de leucocitos
• Blastos – formas inmaduras (Aguda)
• Células de apariencia más diferenciada (Crónica)
• Granulocitos (mieloide)
• Linfocitos (linfoide)
Creado por: Mauricio Lema Medina -
LemaTeachFiles© - 2004
Definiciones
• Leucemia aguda:
– Leucemia en donde el elemento celular que prolifera
es inmaduro (blastos).
– > 20% de blastos en la médula ósea.
• Mieloide
– si exhibe morfología o marcadores de granulocitos o sus
precursores
• Linfoide
– si exhibe morfología o marcadores de linfocitos o sus
precursores
• Bifenotípica
– si exhibe marcadores de ambas estirpes
Definiciones
• Leucemia crónica:
– Leucemia en donde el elemento celular que
prolifera exhibe diferenciación similar a la
normal.
• Linfoide
– Si la célula que domina es similar en apariencia y en
marcadores a los linfocitos maduros
• Mieloide
– Si las celulas que proliferan son similares a los
precursores de los granulocitos
• LLA / ALL
– Leucemia Linfoide Aguda
• LLC / CLL
– Leucemia Linfoide Crónica
• LMC / CML
– Leucemia Mieloide Crónica
• LMA / AML
– Leucemia Mieloide Aguda
Malignidades del Tejido
Linfoide
Linfoma de Hodgkin
Linfoma No Hodgkin
Leucemias Linfoides
Mieloma Múltiple
Otras discrasias de células plasmáticas
Thomas Hodgkin
• Adenopatías
• Progresión
• Muerte
Célula de Reed-Sternberg
1898-1902
Desarrollo de los linfocitos B
CD5 – Célula B Plasmocitos
Manto
Centro germinal
Progenitores B Célula B naive
Células B memoria
Neoplasias de linfocitos B
Leucemia Linfoide Crónica Mieloma
CD5 – Célula B Plasmocitos
Linfoma del manto
Manto
Centro germinal
Leucemia Linfoide Aguda

Linfoma Linfoblástico
Células B memoria
Manto
Centro germinal
Células de memoria B
Burkitts Células B memoria
Leucemia Linfoide Crónica

Linfoma tipo MALT
Células Peludas
Leucemia prolinfocítica
Linfoma Difuso de Células B
Manto
Centro germinal
Centro Germinal
Linfoma de Hodgkin
Linfoma Folicular Células B memoria
Linfoma de Hodgkin
(Predominio linfocitario)
Linfomas
Generalidades
FRECUENCIA RELATIVA DE LAS NEOPLASIAS
LINFOIDES
Linfoma No Hodgkin: 5% de todas las neoplasias
•Linfoma Difuso de Célula B Grande: 20-30%
•Leucemia Linfoide Crónica / Linfoma Linfocítico: 20-30%
•Linfoma Folicular: 20-30%
•Linfoma de células del manto: 5-10%
•Linfoma de Burkitt: 5%
•Linfoma Linfoblástico / Leucemia Linfoide Aguda: 5%
Linfoma de Hodgkin: 1% de todas las neoplasias

Mieloma Múltiple: 1% de todas las neoplasias
Diferencias Clínicas entre Linfoma No Hodgkin y
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin Linfoma No Hodgkin
Diseminación ordenada, No contiguo, compromiso
contigua diseminado frecuente
Compromiso de ganglios Compromiso de ganglios
linfáticos centrales y linfáticos centrales y
axiales. periféricos
Compromiso mesentérico Compromiso mesentérico
raro (o tardío) frecuente
Compromiso del círculo de Compromiso del círculo de
Waldeyer raro (o tardío) Waldeyer frecuente
Presentación extranodal Compromiso extranodal
Linfoma de Hodgkin
Incidencia
Edad (años)
Linfoma No Hodgkin
Incidencia
Edad (años)
Maniobras de Estadificación
TAC de tórax, abdomen y pelvis Contrastado
Médula ósea
Imagen de otros sitios afectados (si aplica)
Otros tests para valorar si el paciente puede

tolerar el tratamiento
Pruebas de función hepática, Renal

Química sanguínea
Ecocardiografía
Estadificación de Linfomas de Ann Arbor
(Simplificada)
Estadí Descripción
o
I Compromiso ganglionar de un sitio o
conglomerado
II Compromiso ganglionar de más de un sitio del
mismo lado del diafragma
III Compromiso ganglionar en ambos (arriba y
abajo) lado del diafragma
IV Compromiso extranodal
A No síntomas B
B Presencia de alguno de los siguientes:
1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por
infección. Creado por: Mauricio Lema Medina -
2.Sudoración nocturna profusa.
Biología molecular de los
Linfomas
Otras traslocaciones
• t(8;... 2, 14, 22): Burkitt (c-myc)
• t(14;18): Linfoma folicular / otros (bcl-2)
Estudiante de Negocios Internacionales del EAFIT -
17 años, sin historia médica previa. Fue evaluado
por su tío especialista en enfermedades
infecciosas en Miami porque tiene fiebre
vespertina, sudoración nocturna, pérdida
involuntaria de peso de 70 a 60 kg en los últimos
6 meses. Con marcada astenia, no ha podido
continuar con sus actividades en “El” club. Su tío
le palpa una masa en el cuello derecho de 6 x 7
cms y otra masa de 2 cm en la axila derecha.
LemaTeachFiles© -
2009
LemaTeachFiles© -
2009
Linfoma de Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
• Expansión ordenada – contigua

• Compromiso central y axial
• Raro compromiso del círculo de
Waldeyer o mesentérico
• Enfermedad extranodal rara
Epidemiología
5 veces menos común que los linfomas no
Hodgkin
Bimodal
15-35 años (Esclerosis Nodular)
> 50 años (Celularidad mixta)
Clasificación del Linfoma de Hodgkin –
REAL (Revised European American
Lymphoid Neoplasms) – 1994
Predominio linfocitario
Celularidad mixta
Esclerosis nodular
Depleción linfocitaria
Rico en linfocitos-clásico (posiblemente se
trata de un linfoma no Hodgkin)
Clasificación del Linfoma de Hodgkin –
REAL (Revised European American
Lymphoid Neoplasms) – 1994
Predominio linfocitario CD 15 + (80%) (Leu M1)
CD 30 + (Ki-1)
Celularidad mixta CD 45 – (LCA)
Esclerosis nodular CD 20 – (Célula B)
Depleción linfocitaria
Rico en linfocitos-clásico (posiblemente se
CD 15 – (Leu M1)
trata de un linfoma no Hodgkin)CD 30 – (Ki-1)
CD 45 + (LCA)
CD 20 + (Célula B)
Linfoma de Hodgkin - Clásico
Tipo Histológico % Clínica
Esclerosis nodular 40-80% Mujeres
< 45 años
Estadío II
Mediastino
Curso indolente
Celularidad mixta 20-40% Estadíos más avanzados
Curso agresivo
Predominio 2-10% Curso largo e indolente
linfocitario nodular 10% evolucionan a linfoma no
Hodgkin agresivo
Sobrevida larga
Depleción linfocitaria Raro Curso AGRESIVO
Distinguir de otras neoplasias
Estadificación de Linfomas de Ann Arbor
(Simplificada)
Estadí Descripción
o
I Compromiso ganglionar de un sitio o
conglomerado
II Compromiso ganglionar de más de un sitio del
mismo lado del diafragma
III Compromiso ganglionar en ambos (arriba y
abajo) lado del diafragma
IV Compromiso extranodal
A No síntomas B
B Presencia de alguno de los siguientes:
1.Fiebre mayor de 38 grados Celsius no explicada por
infección. Creado por: Mauricio Lema Medina -
2.Sudoración nocturna profusa.
Linfoma de Hodgkin
Factores Pronósticos
Edad >= 45 años
Sexo masculino
Compromiso de medula ósea, hígado, pleura o
múltiples sitios extranodales
Síntomas B
Masa mediastinal voluminosa
Albúmina < 4 g/dl
Leucocitosis > 15kmm3
Linfopenia < 600/mm3
Incremento en la VSG
EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE
LINFOMAS DE HODGKIN
Factor 0 1
Edad < 45 años > 45 años
Sexo Femenino Masculino
Estadío Estadíos I, II y III Estadío IV
Niveles de > 4 gr/dL < 4 gr/dL

albúmina
Leucocitosis < 15.000/mm3 > 15.000/mm3
Linfocitopenia >600/mm3 <600/mm3 (<8%
(>8% leucocitos)
leucocitos)
Categorización del pronóstico Creado por: Mauricio Lema Medina -
Se suman todos los factores pronósticos: Los pacientes

LemaTeachFiles© - 2004 con un
Linfoma de
Hodgkin
Linfomas de Hodgkin Linfocitos >0.6 Linfocitos <0.6 +1
avanzado
- Índice pronóstico WBC < 15k WBC > 15k +1
internacional -
Hb > 10.5 Hb< 10.5 +1
IPI Score: _____ Albúmina >4 Albúmina <4 +1
Edad < 45 Edad >=45 +1

% de SLP a 5 años
% de supervivencia a 5 años Estadío I- III Estadío IV +1
Femenino Masculino +1
Convenciones:
WBC: recuento de leucocitos/mm3
SLP: Supervivencia libre de progresión
The International Hodgkin´s Disease Prognostic Factors
Project: A predictive model for advanced Hodgkin´s
Disease. N Engl J Med 339: 1506, 1998
LemaTeachFiles® - 2008
Tratamiento del Linfoma de
Hodgkin
Radioterapia para Linfoma de
Hodgkin
• Manto
– Enfermedad arriba del diafragma
– Cubre
• Mediastino
• Ganglios supraclaviculares y cervicales
• Y invertida
– Enfermedad debajo del diafragma
– Cubre
• Ganglios periaórticos, inguinales
• Área esplénicos
Manto
Paraaórtico Irradiación
Bazo Nodal
subtotal
Irradiación
Pélvico
Nodal
Total
Campos utilizados en el tratamiento del linfoma de Hodgkin

Quimioterapia – Linfoma de
Hodgkin
• ABVD
– Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina
• MOPP
– Mecloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednisona
• BEACOPP
– Bleomicina, Etopósido, Doxorrubicina,
Ciclofosfamida, Vincristina, Procarbazina, Prednisona
Tratamiento Linfoma de Hodgkin
Estadío IA Radioterapia
Quimioterapia
No Voluminoso campo
(ABVD) x 3-4 ciclos
(< 1/3 mediastino, < 10 cm) Comprometido
Estadío IB-IIA-IIB Quimioterapia +/-
No Voluminoso Radioterapia
(< 1/3 mediastino, < 10 cm)
(ABVD) x 6-8 ciclos
Estadío IB-IIA-IIB Quimioterapia

Voluminoso Radioterapia
(> 1/3 mediastino, > 10 cm)
(ABVD) x 6-8 ciclos
Estadío III y IV Quimioterapia +/-

(ABVD) x 6-8 ciclos
Estadío III y IV Quimioterapia

(ABVD) x 6-8 ciclos
Quimioterapia +/-
Alto Riesgo BEACOPP Escalado Radioterapia
o Stanford V
Tratamiento Linfoma de Hodgkin
Recaida
Quimioterapia
De Salvamento
(ICE)
No Quimiosensible Quimiosensible
Trasplante de
Alotrasplante
células madres
Células madres
Hematopoyéticas
Hematopoyéticas
(Autólogo)
Toxicidades a largo plazo del
Tratamiento del Linfoma de Hodgkin
• Quimioterapia
– Leucemias secundarias
– Infertilidad
– Lesión cardíaca
• Radioterapia
– Enfermedad coronaria acelerada
– Tumores sólidos (cáncer de mama) y otros
– Hipotiroidismo
– Infertilidad
LINFOMA DE HODGKIN
Frecuencia 1% de las neoplasias
Presentació Linfadenopatía axial o central con
n crecimiento contiguo con o sin síntomas
B
Inmunofeno CD 30 positivo; CD 15 y CD 20
tipo frecuentemente positivo
Pronóstico Curación del 45%-80% según el perfil de
riesgo al diagnóstico
Tratamiento Quimioterapia combinada con ABVD o
óptimo BEACOPP escalado según perfil de riesgo
con o sin radioterapia complementaria.
Trasplante En recaida quimiosensible

autólogo Creado por: Mauricio Lema Medina -
Linfomas No Hodgkin
y Enfermedades Afines
Linfomas No Hodgkin
• Proliferación clonal de linfocitos neoplásicos

• Compromiso nodal, extranodal o ambos
• Usualmente es una enfermedad sistémica
• Fenotipo B o T (pero no ambos)
• Fenotipo B es más común (> 80%)
Epidemiología Linfomas No Hodgkin
• Quinta neoplasia más común

• Duplicado su incidencia de 1973 – 2003
– SIDA ?
• Más común en hombres
• Más común en > 50 años
Factores Predisponentes para Linfoma No
Hodgkin
Genéticos Wiskott-Aldrich
Ataxia telangiectasia
Inmunodeficiencia combinada severa
Klinefelter
Chediak-Higashi
Químicos o Fenitoina
Medicamento Dioxina,
Radiación
Fenoxiherbicidas
s Quimioterapia antineoplásica previa
Virus Epstein-Barr: Burkitt, Postrasplante, Primario del sisteman nervioso

central, Linfoma de Hodgkin, Algunos linfomas de células T
HTLV-I: Leucemia linfoma C. T del Adulto
HIV: Linfoma difuso de células grandes, Linfoma tipo Burkitt
HCV: Linfoma linfoplasmocítico
Herpesvirus Humano 8: Linfoma primario de cavidades, Enfermedad
de Castleman multicéntrica
Bacteria Helicobacter pylori: MALT estómago
Autoinmunes Tiroiditis de Hashimoto

Sindrome de Sjogren
Sprue Celíaco
Artritis reumatoidea
Lupus eritamatoso sistémico
Inmunosupre SIDA Creado por: Mauricio Lema Medina -

Inmunosupresión post-trasplante
sión LemaTeachFiles© - 2004
Working-Formulation
• Linfoma de bajo grado
– No curable
– Supervivencia mediana larga
– Tratamiento temprano no incrementa la supervivencia en forma confiable.
– Considerar tratamiento agresivo, sólo en situaciones especiales.
• Linfoma agresivo
– Requiere tratamiento agresivo desde el diagnóstico
– Potencialmente curable
– Potencialmente curable aún en recidiva tumoral con autotrasplante de médula
ósea
• Linfomas muy agresivos
– Se tratan como leucemia linfoide aguda
– Se curan en aproximadamente un 30% con la tecnología contemporánea
Linfoma No Hodgkin – Indolentes / Bajo Grado
•Curso largo •Leucemia Linfocítica crónica (Célula B)
(años) / Linfoma linfocítico pequeño
•Linfoma Linfoplasmocítico
•No curables •Linfoma de células B de la zona marginal
esplénica (con o sin linfocitos vellosos)
•El tratamiento •Linfoma de células B de la zona
tiene como marginal extranodal tipo MALT
objetivo la •Linfoma Folicular
paliación •Linfoma de células B de la zona marginal
nodal (con o sin células B monocitoides)
Linfoma No Hodgkin – Agresivos y Muy Agresivos
Agresivos (Muerte Linfoma Folicular - Mixto de células Grandes
rápida sin
tratamiento)
Linfoma difuso de células B grandes y sus
Potencialmente variantes
curables
Tratamiento con Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma

el fin de CURAR Linfoblástico (Pre B)
Linfoma de Burkitt / Leucemia de célula de

Burkitt
Working-Formulation
• Linfomas de bajo grado
– Linfoma linfocítico
– Linfoma folicular
• Linfomas agresivos
– Linfoma difuso de células grandes fenotipo B
• Linfomas muy agresivos
– Linfoma de Burkitt
– Linfomas linfoblásticos
• No se ajusta al modelo
– Linfoma del Manto
• Parece de bajo grado en que no se cura
• Desde el punto de vista morfológico se parece a bajo grado
• Es agresivo como los de más alto grado
Clasificación de las Neoplasias Linfoides de
la Organización Mundial de la Salud (WHO)
– Histología
– Inmunofenotipos
– Citogenética
– Marcadores moleculares
– Aspectos Clínicos
Linfoma No Hodgkin – Células B
Precursores •Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma
de células B Linfoblástico (Pre B)
Neoplasias •Leucemia Linfocítica crónica (Célula B) /
de células B Linfoma linfocítico pequeño
maduras •Leucemia prolinfocítica célula B
(Periféricas) •Linfoma Linfoplasmocítico
•Linfoma de células B de la zona marginal esplénica
(con o sin linfocitos vellosos)
•Tricoleucemia
•Mieloma de células plasmáticas /
Plasmocitoma
•Linfoma de células B de la zona marginal
extranodal tipo MALT
•Linfoma de las células del manto
•Linfoma Folicular
•Linfoma de células B de la zona marginal nodal
(con o sin células B monocitoides)
•Linfoma difuso de células B grandes
•Linfoma de Burkitt / Leucemia de
Creado por: célula
Mauricio de- Burkitt
Lema Medina
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS
COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad % % Estadío Ann- % % % Puntaje OS5
♂ Arbor B MO de IPI %
1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Linfocítico pequeño 65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51
Linfoplasmocítico 63 53 7 13 7 73 13 73 16 69 15 59
Marginal Extranodal 60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74
MALT
Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57
Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72
Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27
Difuso de célula B 64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46
grande
Mediastinal de 37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50
células B grande
Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44
Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33
LemaTeachFiles© - 200441 26 26
Linfomas de bajo grado
(indolentes)
Linfoma linfocítico
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS
SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Linfocítico 65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51
pequeño
Linfoplasmocític 63 53 7 13 7 73 13 73 16 69 15 59
o
Marginal 60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74
Extranodal
MALT
Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57
Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72
Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27

%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5: Sobrevida a 5 años.
Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook
LemaTeachFiles© - 2004of Medicine, L Goldman, D
Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004
Continuo de las neoplasias
linfoides
Linfoma Linfocítico Leucemia Linfoide Crónica
Compromiso de médula
Ósea
Ganglios Linfáticos
Hepatomegalia
Linfocitosis
Esplenomegalia
Disregulación humoral
Dos presentaciones de la misma entidad

Estadificación de Leucemia Linfoide Crónica -
Rai
Estadí Descripción Sobrevid
o a
mediana
0 Linfocitosis sóla 14 años
I Linfocitosis y linfadenopatía
II Linfocitosis con esplenomegalia o 7.5 años
hepatomegalia (o ambas)
III Linfocitosis y anemia (Hemoglobina 2.5 años
< 11 gr/dL
IV Linfocitosis y trombocitopenia
(Plaquetas < 100.000/mm3 LemaTeachFiles© - 2004

Leucemia Linfocítica Crónica /
Linfoma Linfocítico
Mujer de 73 años, sin antecedentes médicos de
importancia excepto por hipotiroidismo crónico.
Consultó a su médico por nódulos en el cuello que
han ido creciendo a través de los años por
insistencia de una amiga del club de bridge quien
le contó una historia horripilante de otra anciana a
la que le aparecieron las mismas lesiones en el
cuello y tres meses después estaba muerta. La
paciente en cuestión es asintomática. El examen
físico no muestra otras anormalidades. El
hemograma muestra unos leucocitos de 30k / ul
con 96% linfocitos – de apariencia normal. El
hematocrito y las plaquetas son normales.
Inmunofenotipos de las neoplasias que afectan los linfocitos
B maduros
Tipo CD10 smIg CD5 CD43 CD22 CD23 CD25 FMC7 CD103 CD11c
LLC - + + + -
Inmunocito - ++ + - + -
ma
L.Prolinfocít ++ + + - + - -
ica
L.C. - ++ - + + - + + + +
Vellosas
LELV ++ + + +
L. Marginal - ++ - - + -
L. del ++ + + - - - -
Manto Creado por: Mauricio Lema Medina -
L. Folicular ++ - - + - -
• Indicaciones de tratamiento antineoplásico
– Anemia (no inmune)
– Trombocitopenia (no inmune)
– Complicaciones mecánicas (o inminencia)
• Obstrucción intestinal
• Obstrucción de vía aérea
• Obstrucción de vías urinaris
– Síntomas
• Quimioterapia de primera línea
– Rituximab + Fludarabina + Ciclofosfamida
LINFOMA LINFOCÍTICO / LEUCEMIA LINFOIDE
CRÓNICA
Frecuencia 20-30% de las Neoplasias linfoides, Más común
por larga sobrevida
Grupo Ejemplo clásico del linfoma bajo grado
Presentación Varía desde linfocitosis asintomática hasta
linfadenopatías y megalias
Inmunofenoti Marcadores de células B como CD 20. Exhibe
po CD5 positivo
Pronóstico No se cura con la tecnología contemporánea
Tratamiento Observación en pacientes asintomáticos y sin
óptimo citopenias.
Rituximab + Fludarabina + Ciclofosfamida
Trasplante No está indicado
autólogo
Trasplante Pacientes cuidadosamente seleccionados
alogénico Creado por: Mauricio Lema Medina -
Linfoma Folicular
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA PRESENTACIÓN DE LOS
SUBTIPOS MÁS COMUNES DE LINFOMAS NO HODGKIN
Tipo de linfoma Edad % % Estadío Ann-Arbor % % % Puntaje OS5
♂ B MO de IPI %
1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Linfocítico 65 53 4 5 8 83 33 72 23 64 13 51
pequeño
Linfoplasmocític 63 53 7 13 7 73 13 73 16 69 15 59
o
Marginal 60 48 39 28 2 31 19 14 44 48 8 74
Extranodal
MALT
Marginal Nodal 58 42 13 13 34 40 37 32 60 27 13 57
Folicular 59 42 18 15 16 51 28 42 45 48 7 72
Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27
%B: Porcentaje de pacientes com síntomas B. %MO: Porcentaje com compromiso de medula ósea. OS5:- 2004
LemaTeachFiles© Sobrevida a 5 años.
Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman, D
LINFOMA FOLICULAR
Frecuencia 20-30% de los linfomas no Hodgkin,
Aproximadamente 1% de las
neoplasias
Grupo Ejemplo de linfoma de bajo grado
Presentació Linfadenopatía, megalias, citopenias,
n síntomas B
Inmunofeno Varía pero exhibe CD 20
tipo
Pronóstico No es curable. Sobrevidas largas.
Tratamiento Quimioterapia con CHOP +/-
óptimo radioterapia
Rituximab en recaida.
Trasplante Controvertido. No estándar
Linfoma folicular
• Indicaciones de tratamiento antineoplásico
– Anemia (no inmune)
– Trombocitopenia (no inmune)
– Complicaciones mecánicas (o inminencia)
• Obstrucción intestinal
• Obstrucción de vía aérea
• Obstrucción de vías urinaris
– Síntomas
Linfoma folicular
• Esquemas de quimioterapia inicial
– CVP
– CHOP
– Rituximab + CHOP
Linfomas Agresivos
Linfoma difuso de Células B
Grandes
Diffuse Large B-Cell Lymphoma
DLBCL

1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Difuso de 64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46
célula B
grande
Mediastinal de 37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50
células B grande
Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44
Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33 41 26 26
Anaplásico Células 34 69 19 32 10 39 53 13 61 18 21 77
grandes T
Células T Periférico 61 55 8 12 15 65 50 36 17 52 31 25
EL ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DE LINFOMAS
NO HODGKIN
Factor 0 1
Edad < 60 años > 60 años
Estadío (Ann Estadíos I y II, Estadíos III y IV
Arbor)
Desempeño Desempeño bueno (0 Desempeño pobre (2-
(ECOG) y 1) 4)
Niveles de LDH Valores normales Valores mayores que
el normal
ESTRATIFICACIÓN
Compromiso < oPRONÓSTICA
igual a 1 sitio SEGÚN
2 oIPI
másDEsitios
LINFOMAS
extranodal NO HODGKIN AGRESIVOS
Puntaje total Grupo de Riesgo Sobrevida a largo
de IPI plazo
0-1 Bajo 73%
2 Bajo-Intermedio 51%
3 Alto-Intermedio 43%
4-5 Alto 26%
Tratamiento de Linfoma
Difuso de Células B Grandes
CHOP
Riesgo de mielosupresión - neutropenia
Hemograma / Toxicidad
Ciclofosfamida 750 mg/m2 + Doxorubicina

50 mg/m2 + Vincristina 2 mg +
Prednisolona 100 mg QD x5 Creado por: Mauricio Lema Medina -
Terapia Biológica en Linfomas
No Hodgkin
Rituximab en Linfoma Difuso de
Células B Grandes
Rituximab
Anticuerpo monoclonal
humanizado contra el CD 20
Linfomas no Hodgkin
0-1 extranodal >1 extranodal +1 agresivo
- Índice pronóstico
ECOG 0-1 ECOG 2-4 +1 internacional -
LDH no alta LDH alta +1 IPI Score: _____

Categorías de riesgo
Estadío I y II Estadío III/IV +1 BAJO: IPI score 0-1
INTERMEDIO – BAJO: IPI score 2
< 60 años >= 60 años +1 INTERMEDIO – ALTO: IPI score 3
ALTO: IPI score 4-5
% de respuesta completa
% de supervivencia a 5 años
The International Non Hodgkin´s Lymphoma Prognostic

Factors Project: A predictive model for aggressive non-
Hodgkin´s lymphoma. N Engl J Med 329: 987-994, 1993
LemaTeachFiles® - 2008
Linfoma Difuso de Células B Grandes
Estadío IA Radioterapia
Quimioterapia
No Voluminoso campo
(CHOP-R) x 3-4 ciclos
(< 1/3 mediastino, < 10 cm) Comprometido
Estadío IB-IIA-IIB Quimioterapia +/-
Estadío IB-IIA-IIB Quimioterapia

Estadío III y IV Quimioterapia +/-

Estadío III y IV Quimioterapia

Quimioterapia +/-
Alto Riesgo o Radioterapia
Trasplante Autólogo
Recaida de Linfoma difuso de células B grandes
Recaida
Quimioterapia
De Salvamento
(ICE)
No Quimiosensible Quimiosensible
Trasplante de
Alotrasplante
células madres
Células madres
Hematopoyéticas
Hematopoyéticas
(Autólogo)
LINFOMA DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B
Frecuencia 20-30% de los linfomas no Hodgkin,
Aproximadamente 1% de las neoplasias
Grupo Ejemplo clásico del linfoma Agresivo
Presentació Linfadenopatía, megalias, citopenias,
n síntomas B
Inmunofeno Varía pero exhibe CD 20
tipo
Pronóstico Curación en el 30%
Tratamient Quimioterapia con R-CHOP +/-
o óptimo radioterapia
Quimioterapia y trasplante autólogo en
recaida quimiosensible
Trasplante En recaida quimiosensible. Posiblemente
autólogo como parte del tratamiento inicial
Linfomas Muy Agresivos
Linfoma tipo Burkitt /
Leucemia tipo Burkitt
1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Difuso de célula B 64 55 25 29 13 33 33 16 35 46 19 46
grande
Mediastinal de 37 34 10 56 3 31 38 3 52 37 11 50
células B grande
Burkitt 31 89 37 25 0 38 22 33 57 29 14 44
Linfoblástico T 28 64 0 11 14 75 21 50 33 41 26 26
grandes T
Linfoma de Burkitt
• Tratamiento
– Rituximab – HiperCVAD
– CODOX-M / IVAC + Rituximab
Linfomas especiales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA
PRESENTACIÓN DE LOS SUBTIPOS MÁS COMUNES
DE LINFOMAS NO HODGKIN
1 2 3 4 0/1 2/3 4/5
Manto 63 74 13 7 9 71 28 64 23 54 23 27
grandes T
Referencia: Referencias: Bierman PJ, Harris NL, Armitage JO. Non-Hodgkin’s Lymphomas, In Cecil Textbook of Medicine, L Goldman,
D Ausiello (eds). Philadelphia, Saunders, 2004
Linfoma del Manto
• 5-10% de los linfomas
• Adultos mayores
• Estadío avanzado con compromiso de la médula ósea
• Translocación t(11;14): Ciclina D1
• Fase leucémica en 20%
• Compromiso extranodal
• Pobre sobrevida
• Incurable con la tecnología contemporánea
• CD 5 positivo (CD 43 positivo)
Linfoma del Manto
• Esquemas de quimioterapia
– Rituximab – HiperCVAD
– Rituximab – Fludarabina + Mitoxantrona +
Ciclofosfamida
– Bortezomib
Linfomas de Células T
Raros
De peor pronóstico que los de
células B (con pocas
excepciones)
Leucemias Linfoides
La amiga de la amiga del club de bridge… 75 años,
sin antecedentes médicos de importancia. Presentó
con cuadro de fiebre, debilidad, linfadenopatías en
el cuello y axilas de crecimiento rápido. Al examen
físico se encontraron unas adenopatías de 3 cm en
el cuello y de 2 cm ambas axilas. El hemograma
mostró unos leucocitos de 98k/ul, hematocrito 30%,
plaquetas de 30k/ul. El extendido de sangre
periférica no pudo ser interpretado por la
bacterióloga porque tenía un 66% de células
grandes, con núcleos grandes, citoplasma escaso
azulado y ausencia de gránulos.
Continuo de las neoplasias
linfoides
Linfoma Linfoblástico Leucemia Linfoide Aguda
Compromiso de médula
Ganglios Linfáticos
Ósea
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Linfocitosis
Dos presentaciones de la misma entidad

Leucemia Linfoide Aguda /
Linfoma Linfoblástico
FACTORES PRONÓSTICOS EN
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN
ADULTOS
Edad < 60 años
Leucocitos < 30.000/mm3
Fenotipo T
Hiperdiploidía
Masa mediastinal (Usualmente células T)
Ausencia de t(9;22) o t(4;11) o t(8;14)
Varón de 63 años, constructor, casado y
con 3 hijos, con historia de hipertensión
arterial. Consulta por dolor lumbar
progresivo de 4 meses de evolución,
fatigabilidad, confusión, náuseas, y
constipación. El hemograma muestra un
hematocrito de 22% con una velocidad de
sedimentación globular de 112 mm / hora.
El recuento de plaquetas es normal, al
igual que el leucograma. El calcio sérico
es 14 mg/dL, La creatinina es 2.1 mg/dL
Leucemia HiperCVAD x1-2
Linfoide Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Dexametasona,
Citarabina, Metotrexate, QT Intratecal
Aguda
No Remisión completa Remisión completa
Rescate
HiperCVAD x6-7 (Total 8)
Donante No donante
Alto riesgo
Alotrasplante de médula Mantenimiento – POMP x24

Prednisolona, Vincristina,
ósea Metotrexate, Mercaptopurina
LemaTeachFiles© -
2009
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Frecuencia 0.35% de las neoplasias en adultos. Muy común
en niños
Presentación Fiebre, equimosis, petequias, palidez, fatiga y
sangrado espontáneo, linfadenopatías
Inmunofenotip Varía – marcadores de células B con marcadores
o de inmadurez
Pronóstico Curable en 20-40% según las diferentes series
Tratamiento Quimioterapia de combinación compleja que
óptimo incluye varias fases. Profilaxis del sistema
nervioso central con radioterapia y quimioterapia
intratecal. Requiere de quimioterapia de
mantenimiento por varios años

autólogo
Trasplante Situaciones selectas LemaTeachFiles© - 2004
Mieloma múltiple y otras
discrasias de células plasmáticas
Paraproteinemias
LemaTeachFiles© -
2009
Definición de una paraproteina
Una inmunoglobulina o cadena liviana
producida por la proliferación CLONAL de
células plasmáticas o linfocitos B
(Sinónimos: Banda M, pico M, banda

monoclonal, pico monoclonal, proteina
monoclonal)
Identificación de paraproteinas
• Electroforesis de proteinas séricas

• Inmunofijación
• Electroforesis de proteinas en la orina
Entidades con paraproteinas
- las 3 principales -
• Gammapatía monoclonal de significancia

incierta (MGUS – por su sigla en inglés)
• Mieloma múltiple
• Macroglobulinemia de Waldenstrom
Mieloma Múltiple
Mieloma Múltiple
Neoplasia de células plasmáticas
Paraprotinemia
Efectos Tumorales
Falla renal
Lesiones óseas
Hiperviscosidad
Falla medular
Amiloidosis
Plasmocitoma
Inmunosupresión
Célula Plasmática
Rouleaux
Extendido de sangre periférica en Mieloma avanzado

Plasmocitos
Aspirado de medula ósea en mieloma múltiple

Lesiones en sacabocados en el cráneo (líticas)
Fractura
en cuña de
vértebra
dorsal
Mieloma Múltiple
• Incidencia
– 3-6/100,000
– Edad mediana 60: M=F: Negros : Blancos 2:1
• Causa
– Desconocida
• Presentación
– Dolor óseo 60% Anemia 15% Renal 10% Azar
10% Otros 5%.
• Diagnosis
– 2 de (a) paraproteina (b) lesiones óseas (c)
Infiltrado plasmocitario en la medula ósea
Mieloma Múltiple
• Diagnóstico y Estadificación
– Electroforesis de proteinas plasmáticas, orina
– Inmunoglobulinas cuantitativas
– Calcio
– Hemograma
– Creatinina
– Serie ósea (Cráneo, columna, húmeros,
fémures y pelvis)
– Médula ósea
Criterios diagnósticos de Mieloma Múltiple
Criterios Mayores
Plasmocitoma en biopsia
Plasmocitosis medular (> 30%)
Componente M: IgG > 3.5 g/dL, IgA > 2 g/dL, > 1 g/dL
en la orina
Criterios Menores
1. Plasmocitosis en la médula (10%-30%)
2. Componente M presente pero de menor magnitud
3. Lesiones óseas líticas
4. Inmunoglobulinas normales reducidas (< 50%)
El diagnóstico de mieloma requiere de un criterio mayor y un
criterio menor o 3 criterios menores con la presencia del 1 y 2 en
paciente con síntomas y enfermedad progresiva
Estadificación de Mieloma Múltiple – Salmon
Durie
Estadío Descripción
I 1.Bajo nivel de proteinas M: IgG < 5 gramos/dL, IgA < 3

gramos/dL, Proteinas de Bence Jones en 24 horas < 4
gramos/dL
2.Lesiones óseas líticas ausentes o solitarias
3.Niveles normales de hemoglobina, Calcio,
Inmunoglobulina (no M)
II Intermedio entre I y III
III Cualquiera de las siguientes:
1.Alto nivel de proteinas M: IgG > 7 gramos/dL, IgA > 5
gramos/dL, Proteinas de Bence Jones en 24 horas > 12
gramos/dL.
2.Múltiples lesiones líticas.
3.Hemoglobina < 8.5 gramos/dL, Calcio sérico > 12
mg/dL LemaTeachFiles© - 2004
MIELOMA MÚLTIPLE
Presentación Dolor óseo, anemia, fracturas patológicas,
hipercalcemia
Inmunofenoti Marcadores Kappa, Lambda. Pico monoclonal M
po
Pronóstico No es curable. Sobrevida mediana varía según
estadío al diagnóstico y respuesta al
tratamiento
Tratamiento Quimioterapia con VAD seguido por trasplante
óptimo autólogo luego de altas dosis de melfalán
(único o doble), uso temprano y prolongado de
bisfosfonatos (Pamidronato, Zoledronato o
Clodronato)
Trasplante Parte del tratamiento inicial
autólogo
Trasplante No está indicado Creado por: Mauricio Lema Medina -
alogénico LemaTeachFiles© - 2004

Mieloma Múltiple - Terapia
• Atacar la neoplasia
– quimio, trasplante
• Preservar los huesos
– bifosfonatos
• Tratar los problemas:
– huesos, anemia, infección, riñón, sangrado,
hiperviscosidad
• Prognosis:
– Incurable: Sobrevida mediana 30 meses
El riñón y el mieloma múltiple
• Obstrucción de los túbulos por las
cadenas livianas
• Daño de las células tubulares por las
cadenas livianas
• Depósitos de cadenas livianas
• Amiloidosis
• Hipercalcemia
Macroglobulinemia de Waldenstrom
(Paraproteinemia IgM)
Neoplasia linfoplasmocitoide
Efectos Tumorales
Paraprotinemia
Linfadenopatía
Hiperviscosidad
Esplenomegalia
Neuropatía
Falla medular
Macroglobulinemia de
Waldenstrom
• Incidencia:
– Cerca de 10% MM
– Ancianos
– Hombres / Mujeres: 2 / 2
• Síntomas:
– Hiperviscosidad, Sangrado, Neuropatía, Fatiga, Síntomas
visuales, Fenómeno de Raynaud
• Diagnóstico:
– Paraproteinemia IgM, Infiltrado linfoplasmocitoide
• Terapia:
– Hiperviscosidad, Quimioterapia
• Prognosis:
– Sobrevida larga si se trata la hiperviscosidad
Cuándo sospechar una
paraproteinemia?
• Falla medular
• Fracturas patológicas
• Hipercalcemia
• Dolor óseo
• Falla renal
• Linfomas plasmocitoides
• Sindrome de hiperviscosidad
Gammapatía monoclonal de
significancia incierta (MGUS)
• Paraproteina estable a concentraciones bajas

• No asociada a falla medular
• No causa inmunosupresión
• No asociada a lesiones óseas
• Recuento de plasmocitos en la médula ósea es
normal
Qué hacer si una paraproteina es
detectada?
• Manejo expectante si:
– El paciente es asintomático
– No hay linfadenopatía
– No hay esplenomegalia
– Hemograma normal
– Función renal normal
– Calcio sérico normal
– No elevada paraproteinemia
• Diagnóstico provisional de MGUS
– Reevalúe en unos meses
Leucemias
Leucemias Crónicas
Leucemias Crónicas
• Significado de la terminología
• Patología de la leucemia linfocítica crónica
• Características clínicas de la LLC
• Patología de la leucemia mieloide crónica
• Características clínicas de la LMC
• Casos clínicos
Qué son las leucemias?
• Cánceres de los leucocitos o sus
precursores
• Acumulación de las células malignas en la
médula ósea
• La leucocitosis puede ocurrir (o no)
Tipos de Leucemias
Aguda Crónica
no maduración más maduración más allá
allá de blastos de blastos
LLA LLC
Linfocítica
ToB
LMA LMC
Mieloide
Granulocitos, monocitos, eritrocitos,
plaquetas
Las Leucemias
• Leucemia linfoide crónica (CLL/LLC)
• Leucemia mieloide crónica
(CML,CGL/LMC)
• Leucemia mieloide aguda (AML/LMA)
• Leucemia linfoide aguda (ALL/LLA)
EL RECUENTO DE LEUCOCITOS EN LEUCEMIAS
Recuento de Diferencial
Glóbulos
Blancos
Aguda Bajo, Normal o Si recuento alto, predominan
Alto las formas inmaduras
(blastos). Si normal o bajo,
el recuento de blastos puede
ser muy bajo
Crónica Alto Predminan las células de

apariencia madura – blastos
constituyen menos del 10%
Leucemia Linfoide Crónica
•La leucemia más común en

adultos
•No afecta a niños
•Constituye aproximadamente
25% de las leucemias
Patología de la LLC
• Cambio genético en un clon de células B

• Falla en la apoptosis
• Acumulación de células neoplásicas
B B
B apoptosis
B B
HSC
B apoptosis
B
Patología de la LLC
• Acumulación de las células B neoplásicas

– Linfocitosis
– Falla de la medula ósea
– Linfadenopatía
– Esplenomegalia
LLC – Aspectos Clínicos
• Hallazgo fortuito
• Falla medular
• Síntomas
– Pérdida de peso
– Sudoración nocturna
– Fiebre
• Linfadenopatía
• Esplenomegalia y hepatomegalia
LLC - Diagnóstico
• Incremento en los linfocitos sanguíneos

• Demostrar un clon de células B con el
inmunofenotipo apropiado
– Análisis de los marcadores de membrana
– Estudios de genéticos de inmunoglobulinas
Hemograma de LLC
WBC x 109/L 150.0 [4-11]
Hb g/L 98 [120-160]
MCV fl 87 [79-98]
Platelets x 109/L 48 [150-450]
Neuts x 109/L 1.5 [2-7.5]

Lymphs x 109/L 130.0 [1.5-4]
Monos x 109/L 0.5 [0.2-0.8]
Eos x 109/L - [0-0.7]
Basos x 109/L - [0-0.1]
Smudge cells x109 /L 28.0 [0]
Film Comment: appearances suggest CLL

Linfocitos
Smudge cells
Linfocitos
Inmunofenotipo
• Normal • CLL
– CD3 85% – CD3 10%
– CD5 84% – CD5 100%
– CD19 15% – CD19 90%
– kappa 9% – kappa 87%
– lambda 6% – lambda 3%
Inmunofenotipos de las neoplasias que afectan
los linfocitos B maduros
Tipo CD10 smIg CD5 CD43 CD22 CD23 CD25 FMC7 CD103CD11c
LLC - + + + -
Inmunocitom - ++ + - + -
a
L.Prolinfocíti ++ + + - + - -
ca
L.C. Vellosas - ++ - + + - + + + +
LELV ++ + + +
L. Marginal - ++ - - + -
L. del Manto ++ + + - - - -
L. Folicular ++ - - +
LemaTeachFiles© - 2004 - -
Genes de inmunoglobulina
• El clon puede ser demostrado por

– Southern blotting
– PCR
LLC - Complicaciones
• Falla en la inmunidad celular y humoral
– Infecciones oportunistas
• eg herpes, pneumocystis, bacteria, fungi
• Enfermedad autoinmune
– Anemia Hemolítica autoinmune (anticuerpos Ig
G)
– Trombocitopenia Inmune
– Aplasia pura de células rojas
Estadificación de Leucemia Linfoide Crónica -
Rai
Estadí Descripción Sobrevid
o a
mediana
0 Linfocitosis sóla 14 años

I Linfocitosis y linfadenopatía
II Linfocitosis con esplenomegalia o 7.5 años
hepatomegalia (o ambas)
III Linfocitosis y anemia (Hemoglobina 2.5 años
< 11 gr/dL
IV Linfocitosis y trombocitopenia
LLC – Principios de tratamiento
• Incurable
• No requiere tratamiento en pacientes
sin síntomas y sin falla medular
• Control de la enfermedad con
quimioterapia es el objetivo en
pacientes sintomáticos
LLC – Sobrevida mediana
(años)
• Temprana – Linfocitosis (> 10)

• Intermedio - Con linfadenopatía, o
hepatoesplenomegalia (7)
• Avanzada – falla medular (2.5)
LLC – Causas de la muerte
• No relacionado
• Infección
• Falla medular
• Transformación
LINFOMA LINFOCÍTICO / LEUCEMIA LINFOIDE
CRÓNICA
Frecuencia 30% de las Neoplasias linfoides, Más común
por larga sobrevida
Grupo Ejemplo clásico del linfoma bajo grado
Presentación Varía desde linfocitosis asintomática hasta
linfadenopatías y megalias
Inmunofenoti Marcadores de células B como CD 20. Exhibe
po CD5 positivo
Pronóstico No se cura con la tecnología contemporánea
Tratamiento Observación en pacientes asintomáticos y sin
óptimo citopenias. Quimioterapia de intensidad
variable en pacientes con anormalidades
reales o inminentes: miniCHOP, Fludarabina
sóla o en combinación
Trasplante Pacientes cuidadosamente seleccionados

Leucemias Mieloides
Crónicas
Una neoplasia de las células madres.
Una enfermedad de 2 fases
B
LSC
bcr/abl
T
G
HSC
MSC
P
Patología de la LMC
• Fase Crónica
– Acumulación de células mieloides
• Médula ósea
• Sangre periférica
• Bazo e hígado
• En otras partes
• Fase Acelerada
– Cambios genéticos adicionales en las células
madres que llevan a una transformación aguda
(LMA)
LemaTeachFiles© -
2009
CML – Recuento Sanguíneo
WBC x10 9/L 122.0 [4-11]
Hbg/L 98.5 [120-160]
MCVfl 87 [79-98]
Platelets x10 9/L 843 [150-450]
Neuts x10 9/L 80.0 [2-7.5]

Lymphs x10 9/L 2.0 [1.5-4]
Monos x10 9/L 2.0 [0.2-0.8]
Eos x10 9/L 1.0 [0-0.7]
Basos x10 9/L 5.0 [0-0.1]
Blasts x10 9/L 2.0 [0]

Promyelocytes x10 9/L 4.0 [0]
Myelocytes x10 9/L 20.0 [0]
Metamyelocytes x10 9/L 4.0 [0]
NucleatedRBC x10 /L
9
2.0 [0]
FilmComment: appearances suggest CML

neutrófilo
basófilo
mielocitos
metamielocitos
F. Crónica
F. Blástica
Peter Nowell
The Philadelphia Chromosome
The findings suggest a causal
relationship between the chromosome
abnormality observed and chronic
granulocytic leukemia
1960
The Philadelphia Chromosome
1973
Janet Rowley
abl probe
LemaTeachFiles© -
2009
LMC – Características
Clínicas
• 20-40 años de edad

• Pérdida de peso, sudoración
• Esplenomegalia
• Gota
• Hallazgo aleatorio
Diagnóstico de LMC
• Recuento de blancos
• Esplenomegalia
• Análisis genético
LMC – Análisis Genético
• Estudio de bcr/abl fusion mRNA (RT-PCR)

• Citogenética clásica en la medula ósea
LMC – Fase acelerada
• Inevitable
• Ocurre con una mediana de 3 años después del
diagnóstico
• Crisis blástica (2/3 mieloblástica, 1/3 linfoblástica)
• Rápidamente fatal a pesar del tratamiento
LMC – Principios de tratamiento
• Controlar y prolongar la fase crónica
– alpha interferon + quimioterapia
– imatinib mesylate
– quimioterapia (hydroxyurea)
• Erradicar el clon maligno (curativo)
– Alotrasplante
– alpha interferon ?
– imatinib mesylate ?
Imatinib mesylate
(Gleevec – STI-571)
H H N
N N N
N
N O
A 2-phenylaminopyrimidine
N
Pronóstico - LMC
(Sobrevida Mediana en Años)
• Sin tratamiento (3)

• Quimioterapia supresora (4)
• Interferon + quimioterapia (6)
• Trasplante (5+)
• Imatinib mesylate ?
Con busulfán
Stem Cell Transplantation in CML
Hansen JA, N Engl J Med 1998;338:962-8

Survival of Patients with CML Treated with
Interferon Alfa-2a or Conventional
Chemotherapy (Hydroxyurea or Busulfan)
The Italian Study; NEJM, 1994 -- Vol. 330, No. 12

The ‘French Study’ - Interferon Alfa-2b Combined with
Cytarabine versus Interferon Alone in CML
N Engl J Med 1997;337:223-9

IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
IRIS Trial
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Frecuencia 0.5% de las neoplasias
Presentació Esplenomegalia, hiperviscosidad,

n incidental en un hemograma
Citogenétic Cromosoma Philadelphia positivo
a t(9;22), bcr-abl expresado
Pronóstico Posiblemente se cura con trasplante
alogénico. No se sabe si se cura o no
con imatinib
Tratamient Citoreducción con diferentes agentes.
o óptimo Posteriormente considerar trasplante
alogénico, imatinib o interferon +
citarabina
Trasplante No está indicado Creado por: Mauricio Lema Medina -
autólogo LemaTeachFiles© - 2004

Leucemias Aguda
• Acumulación de blastos en la medula ósea
Significado de leucemia aguda
en adultos
• Una urgencias hematológica
• Usualmente fatal en semanas o meses sin
quimioterapia
• Alta mortalidad por el tratamiento o por la
enfermedad
• Interconsulta a hematología si se
sospecha leucemia aguda
LMA vs LMC
• Extendido de sangre periférica

Mieloides LMC LMA normal
blastos  
promielocitos 
mielocitos 
metamielocitos 
bandas 
neutrofilos   
Clasificacion de Leucemias
Agudas
LLA LMA
• Niños • > Adultos
• M>F • M>F
• Curación en el 70%
en niños • Curable en 30%
• Curación en adultos
<30%
Principios de Leucemogénesis
• Multiples pasos
• La células neoplasica es una células madre
multipotencial o precursor mieloide temprano
• Disregulación del crecimiento y diferenciación
celular
• Proliferación de un clon maligno en estadío
temprano y con bloqueo en la maduración
Causas de leucemia aguda
• Idiopatica (la mayoría)
• Enfermedades hematológicas de base
• Drogas y químicos
• Radiación ionizante
• Virus
• Factores hereditarios y genéticos
LemaTeachFiles© -
2009
Manifestaciones Clínicas
• Síntomas debido a:
– Falla medular
– Infiltración tisular
– Leucostasis
– Síntomas constitucionales
– Otros (CID)
• Duración corta de síntomas
Falla medular
• neutropenia:
– Infecciones y sepsis
• anemia:
– Fatiga, palidez
• trombocitopenia:
– Sangrado
Infiltración de tejidos y órganos
• Bazo, hígado y GL agrandados
• Hipertrofia gingival
• Dolor óseo
• Otros órganos: CNS, piel, testiculo
Leucostasis
• Acumulación de blastos en la
microcirculación afectando la
microcirculación
• Pulmones: hipoxemia, infiltrados
pulmonares
• SNC: stroke
• WBC > 50 x 109/L
Síntomas Constitucionales
• Fiebre y sudoración (Común)
• Pérdida de peso (menos común)
Características de laboratorio
• WBC usualmente elevado pero puede ser
normal o bajo
• Blastos en sangre periférica
• Anemia normocítica
• Trombocitopenia
• CID
• > 20% de blastos en MO
Médula Ósea en Leucemia
Aguda
• Necesaria para el diagnóstico

• Útil para determinar el tipo
• Útil para el pronóstico
Distinción de LMA de LLA
• Microscopía de luz
– LMA: Auer, gránulos citoplásmicos
– LLA: no Auer rods ni granulos.
• Tinciones especiales (cytochemistry)
• Citometría de flujo
LMA
Bastones de Auer en LMA
LLA
TINCIONES INMUNOHISTOQUÍMICA
FRECUENTEMENTE UTILIZADAS EN LEUCEMIAS
Nombre de la Tipo de Leucemia

tinción
Mieloperoxidasa (MPO) Células Mielomonocíticas
Sudán Negro B (SBB) Células Mielomonocíticas

Esterasa de Células Granulocíticas y sus blastos
cloroacetato (SE)
Esterasa alpha Células Monocíticas
naftilbutirato (NSE)
PAS en bloques Linfoblastos, eritroblastos
PAS en parches Células Mieloides
TdT La mayoría de los linfoblastos,
algunos mieloblastos
Fosfatasa ácida Leucemia de LemaTeachFiles©
Células Vellosas
- 2004
CORRELACIÓN DE LA INMUNOHISTOQUÍMICA Y EL
INMUNOFENOTIPO DE LEUCEMIAS AGUDAS
Clasificación Inmunohistoquímica Inmunofenotipo
del FAB
M0 MPO-, SBB-, SE-, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO,
TdT+/-
M1 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO
M2 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, HLA DR, icMPO
M3 MPO+, SBB+, SE+, NSE- CD13, CD33, icMPO

M4 MPO+, SBB+, SE+, NSE+ CD13, CD33, HLA DR, icMPO,
CD14
M5 MPO+/-, SBB+, SE-, NSE+ CD13, CD33, HLA DR, icMPO,
CD14
M6 MPO+, SBB+, PAS+ CD13+/-, CD33+/-, icMPO,
Glicoforina
M7 MPO-, SBB+/-, PAS+ CD33, CD41, CD61, icMPO
L1, L2 MPO-, SBB-, PAS+ CD19, CD10+/-, sIg-
L3 MPO-, SBB-, PAS+ CD19, sIg+, Kappa o Lamda
Tratamiento de las leucemias
El tratamiento es dictado por:
• Tipo (LMA vs LLA)
• Edad
• Intención curativa vs paliativa
Principios de tratamiento
• Quimioterapia de combinación
– El primer objetivo es remisión completa
– Tratamiento subsiguiente es para evitar
recaidas
• Terapia médica de soporte
– Transfusiones, antibióticos, nutrición
• Apoyo psicosocial
– Paciente y familia
Quimioterapia para leucemias agudas
• Fases del tratamiento del LLA

– Inducción
– Intensificacion
– Profilaxias del SNC
– Mantenimiento
• Tratamiento del LMA
– Inducción
– Consolidación
Leucemia
7 + 3 x 1-2
mieloide Citarabina + Idarrubicina
aguda
HiDAC x2
Rescate
Altas dosis de citarabina
Donante No donante
Alotrasplante de HiDAC x2
médula ósea Altas dosis de citarabina
LemaTeachFiles© -
Leucemia HiperCVAD x1-2
Linfoide Ciclofosfamida, Vincristina, Doxorrubicina, Dexametasona,
Citarabina, Metotrexate, QT Intratecal
Aguda
Rescate
HiperCVAD x6-7 (Total 8)
Donante No donante
Alto riesgo
Alotrasplante de médula Mantenimiento – POMP x24

Prednisolona, Vincristina,
ósea Metotrexate, Mercaptopurina
LemaTeachFiles© -
2009
Trasplante de Médula Ósea
• Permite el “rescate” de terapia por lo
demás demasiado tóxica
• Ventaja adicional del efecto injerto contra
leucemia en trasplantes alogéneicos
• El trasplante alogénico es más eficaz pero
más tóxico
Categorías Pronósticas en
LMA
Dastague N, Payen C, Lafage-Pochitaloff M, et al.
Prognostic significance of karyotype in de novo adult acute
myeloid leukemia. The BGMT group.
Leukemia 1995;9:1491–8.
Slovak ML, Kopecky KJ, Cassileth PA, et al. Karyotypic analysis predicts outcome
of preremission and postremission therapy in adult acute myeloid leukemia: a
Southwest Oncology Group/Eastern Cooperative Oncology Group study. Blood.
2000;96:4075-4083.
LMA
< 55 años
Donante + Donante -
Inducción 7 + 3 Inducción 7 + 3
+ / - HiDAC x1
+ / - HiDAC x1 HiDAC x 4
Alotrasplante Autotrasplante
LMA
> 55 años
Inducción con Citarabina

Daunorubicina – Idarubicina - Mitoxantrona
55 – 69 años > 69 años
+ / - HiDAC x1 HiDAC x 1-2 HiDAC x 1-2

(1.5 g/m2 cada 12 h (1.5 g/m2 cada 12 h
x 6 días ) x 6 dosis )
Autotrasplante
Eficacia del alotrasplante de CMH por grupo
de riesgo en LMA
• Riesgo bajo:
– Alotrasplante no incrementa la sobrevida comparada con

quimioterapia consolidativa
– t(8:21), inv 16
• No ventajas con el alotrasplante
– APL
• Alotrasplante inferior a quimioterapia
de riesgo en LMA
• Riesgo estándar:
– El MRC M10 mostró un incremento en la sobrevida libre de

enfermedad en los pacientes con riesgo estándar tratados con
alotrasplante, pero no incremento en la sobrevida global.
– Recomendaciones de alotrasplante no claramente definidas en

este grupo
de riesgo en LMA
• Riesgo alto:
– El MRC M10 mostró un incremento en la sobrevida libre de

enfermedad en los pacientes con riesgo estándar tratados con
alotrasplante con un incremento en la sobrevida
– La quimioterapia consolidativa y el trasplante autólogo son

generalmente poco eficaces en este grupo de pacientes
Citogenética Conocida / < 55 años
Donante +
Quimioterapia de inducción
Riesgo Riesgo Riesgo

Bajo estándar Alto
Quimioterapia ... AloTCMH

Pronóstico
LMA adulto
Edad CR DFS
<60 75% 30%
>60 50% 5%
LLA adulto
similar o peor que LMA
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
sangrado espontáneo
Inmunofenoti MPO positiva, CD 33 positiva, CD 13 positiva
po
Pronóstico Curable en un 30% de los casos. Pronóstico
depende de la citogenética
Tratamiento Quimioterapia de inducción con 7+3 seguida
óptimo por trasplante autólogo si tiene donante
histocompatible. Quimioterapia con 7+3
seguida por quimioterapia con citarabina de
altas dosis x 4 seguida por recolección de
células madres hematopoyéticas en primera
remisión
Trasplante Posiblemente eficaz luego de segunda remisión
autólogo en casos seleccionados
Trasplante Como parte del tratamiento inicial- 2004
LemaTeachFiles© o luego de
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
Frecuencia 0.35% de las neoplasias en adultos. Muy
común en niños
sangrado espontáneo, linfadenopatías
Inmunofenoti Varía – marcadores de células B con
po marcadores de inmadurez
Pronóstico Curable en 20-40% según las diferentes series
Tratamiento Quimioterapia de combinación compleja que

óptimo incluye varias fases. Profilaxis del sistema
nervioso central con radioterapia y
quimioterapia intratecal. Requiere de
quimioterapia de mantenimiento por varios
años
Trasplante En casos seleccionados Creado por: Mauricio Lema Medina -
autólogo LemaTeachFiles© - 2004

4 mensajes:
• Leucemia aguda = Demasiados blastos
en la médula ósea
• 2 categorías principales: LMA vs LLA
• Urgencia hematológica
• Pronóstico pobre en adultos pero bueno
en niños

08 Hemoncol 2009

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Malignidades Hematológicas

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Progenitores B Célula B naive

Linfoma del manto

Progenitores B Célula B naive

Leucemia Linfoide Aguda

Progenitores B Célula B naive

Burkitts Células B memoria

Leucemia Linfoide Crónica

Progenitores B Célula B naive

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•Linfoma Difuso de Célula B Grande: 20-30%

•Leucemia Linfoide Crónica / Linfoma Linfocítico: 20-30%

•Linfoma Folicular: 20-30%

•Linfoma de células del manto: 5-10%

•Linfoma Linfoblástico / Leucemia Linfoide Aguda: 5%

Linfoma de Hodgkin: 1% de todas las neoplasias

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Imagen de otros sitios afectados (si aplica)

Otros tests para valorar si el paciente puede

Pruebas de función hepática, Renal

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• t(14;18): Linfoma folicular / otros (bcl-2)

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• Expansión ordenada – contigua

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Niveles de > 4 gr/dL < 4 gr/dL

Se suman todos los factores pronósticos: Los pacientes

IPI Score: _____ Albúmina >4 Albúmina <4 +1

Edad < 45 Edad >=45 +1

Campos utilizados en el tratamiento del linfoma de Hodgkin

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Estadío IB-IIA-IIB Quimioterapia

Estadío III y IV Quimioterapia +/-

Estadío III y IV Quimioterapia

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Trasplante En recaida quimiosensible

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• Proliferación clonal de linfocitos neoplásicos

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• Quinta neoplasia más común

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s Quimioterapia antineoplásica previa

Virus Epstein-Barr: Burkitt, Postrasplante, Primario del sisteman nervioso

Bacteria Helicobacter pylori: MALT estómago

Autoinmunes Tiroiditis de Hashimoto

Inmunosupre SIDA Creado por: Mauricio Lema Medina -

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Tratamiento con Leucemia Linfoblástica (Pre B) / Linfoma