Infeccin del tracto urinario

en Pediatra
Medicina
UFRO

Departamento de Pediatra
Universidad de la Frontera
DEFINICIN
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO(ITU)
:

Invasin, colonizacin y proliferacin
bacteriana del tracto urinario, que puede
comprometer desde la vejiga hasta el
parnquima renal.
SALAS DEL C, Paulina et al. Actualizacin en el diagnstico y manejo de la Infeccin Urinaria en pediatra. Rev. chil.
pediatr. [online]. 2012, vol.83, n.3, pp. 269-278. ISSN 0370-4106.
GENERALIDADES
Segunda infeccin bacteriana en frecuencia en
Pediatra.
Constituye un 12% de las causas de IRC en
Chile.
Primera causa de sndrome febril agudo sin foco
aparente en menores de 36 meses.
La posibilidad de presentar reflujo vsico-
ureteral para un lactante bajo un ao de edad
con una ITU febril oscila entre 30 y 50%, y de
portar lesiones obstructivas, entre 5 a 10%.
Pueden encontrarse cicatrices renales en
aproximadamente 10% de los nios estudiados
por ITU.
Aglony Marlene, Cavagnaro Felipe, El Nio Hospitalizado: Infeccin Urinaria, PUC
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/InfeccionTractoUrinario.html
DEFINICIONES

CLASIFICACIN:
Localizacin:
Pielonefritis
Cistitis
Uretritis
Severidad:
Complicada
No complicada
Funcional:
Primera infeccin
Infeccin recurrente: bacteriuria no resuelta,
persistencia bacteriana y reinfeccin.
Diapositiva tomada de la clase ITU en pediatra ao 2012, Dra. Patricia Mella Anderson, UFRO.
EPIDEMIOLOGA
Segunda causa ms frecuente de infeccin
bacteriana en nios, despus de las infecciones
respiratorias.

Predomina en los varones durante los primeros
3 meses de vida, posteriormente es ms
frecuente en las nias.

Aproximadamente 3% de las nias prepuberales
y 1% de los varones de edad similar han
presentado ITU.

Aglony Marlene, Cavagnaro Felipe, El Nio Hospitalizado: Infeccin Urinaria, PUC
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/InfeccionTractoUrinario.html
La recurrencia es de aproximadamente
30% en mujeres. En varones es menos
frecuente y circunscrita principalmente al
primer ao de vida.

Las recadas ocurren mayoritariamente en
los primeros 3 a 6 meses posteriores al
episodio de ITU y generalmente son
causadas por la misma cepa del episodio
original.

Aglony Marlene, Cavagnaro Felipe, El Nio Hospitalizado: Infeccin Urinaria, PUC
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/InfeccionTractoUrinario.html
ETIOLOGA
Principalmente bacterias de origen intestinal.
El agente etiolgico que con ms frecuencia se
encuentra en la ITU es Escherichia coli (86 a
90%).

El 10 a 14% restante se distribuye
mayoritariamente entre Klebsiella spp, Proteus
(vulgaris y mirabilis), Enterobacter spp,
Enterococcus spp y Pseudomonas sp.
Aglony Marlene, Cavagnaro Felipe, El Nio Hospitalizado: Infeccin Urinaria, PUC
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/InfeccionTractoUrinario.html
De estas Klebsiella spp, Proteus (vulgaris y
mirabilis), Enterobacter spp, Enterococcus spp y
Pseudomonas sp. su prevalencia aumenta en:
Infecciones intrahospitalarias
Pacientes inmunocomprometidos
Asociadas a malformaciones de la va
urinaria, vejiga neurognica e instrumentacin
urolgica.
Condiciones en que tambin pueden sumarse
Citrobacter freundii, Acinetobacter spp y
Candida spp.

En recin nacidos (RN) es posible encontrar
Streptococcus agalactiae (comnmente llamado
b-hemoltico grupo B), y en adolescentes
Staphylococcus saprophyticus.

Aglony Marlene, Cavagnaro Felipe, El Nio Hospitalizado: Infeccin Urinaria, PUC
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Diapositiva tomada de la clase ITU en pediatra ao 2012, Dra. Patricia Mella Anderson, UFRO.
PATOGNESIS

Factores de virulencia:
Propiedades para superar las defensas
del sistema urinario.
Serotipos de E. coli poseen adhesinas
y fimbrias (pili) para adherirse a
receptores especficos del uroepitelio.
Liberacin de toxinas hemolisina,
factor necrotizante citotxico-1, etc
lisis celular, cambios morfolgicos y
funcionales.
Sistemas siderforos para adquirir Fe
desde grupo heme.
Cpsula polisacrida glicosilada
interfiere con fagocitosis y destruccin
por C.
Diapositiva tomada de la clase ITU en pediatra ao 2012, Dra. Patricia Mella Anderson, UFRO.
PATOGNESIS
VAS DE INFECCIN
Va ascendente:
1. Principal mecanismo de infeccin
2. La colonizacin vesical se produce a travs
de microorganismos que migran por la
uretra, se multiplican en la vejiga y desde all
colonizan el rin.
3. Colonizacin periuretral y del vestbulo en la
mujer.
4. Favorecida por sondas, traumatismos o
turbulencias de la orina.

VA HEMATGENA:
Infeccin por va sistmica.

VA DIRECTA:
Cirugas urolgicas, traumas abdominales,
etc.


PATOGNESIS
Pielonefritis aguda


Mecanismos de defensa:
Lavado vesical que produce cada miccin con
reentrada de orina fresca.
Capacidad ltica de la mucosa vesical, facilitada
por un residuo postmiccional bajo que permite
el contacto del germen con la pared.
Actividad inhibitoria de algunos constituyentes
de la orina:
Ig A y G
Contenido de amonio y urea
pH bajo
Lisozima
Protena Tamm- Horsfall

FACTORES DEL HUSPED
Diapositiva tomada de la clase ITU en pediatra ao 2012, Dra. Patricia Mella Anderson, UFRO.

Factores de riesgo:
Neonato, lactante
Nios no circuncidados
Colonizacin fecal y perineal
Alteraciones anatmicas
Alteraciones funcionales
Actividad sexual
FACTORES DEL HUSPED
MANIFESTACIONES CLNICAS
Recin Nacidos:
Gravemente enfermos, con signos
sugerentes de sepsis
Irritabilidad/ letargia
Rechazo de alimentacin
Vmitos, diarrea
Ictericia
La fiebre puede estar ausente o presentarse
hipotermia.
En aproximadamente un tercio de los RN con
ITU coexiste una bacteremia provocando un
cuadro muy severo con sndrome sptico y
ocasionalmente meningitis.

http://www.entrepadres.com/sites/www.entrepadres.com/file
s/imagecache/primera/el-ombligo-del-recien-nacidos-1.jpg
Diapositiva tomada de la clase ITU en pediatra ao 2012, Dra. Patricia Mella Anderson, UFRO.
Lactantes:
Signos de enfermedad sistmica
Fiebre
Vmitos
Dolor abdominal
Irritabilidad
Peso estacionario.
Algunos padres logran percibir la orina de mal olor.
Evidencias de infeccin fuera del tracto urinario, como
respiratorio o gastrointestinal, no eliminan la
posibilidad de existir una ITU en nios pequeos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
http://www.jardinbomboncitos.com.ar/images/932.jpg
Diapositiva tomada de la clase ITU en pediatra ao 2012, Dra. Patricia Mella Anderson, UFRO.
Preescolares y nios mayores:

Sntomas referidos a la va urinaria: disuria,
poliaquiuria, hematuria, urgencia miccional y
ocasionalmente enuresis.

Estos sntomas tambin pueden
corresponder a otros cuadros tan dismiles y
frecuentes a esta edad como vaginitis,
vulvitis, oxiuriasis e hipercalciuria.

Cuando hay compromiso renal, adems del
dolor en la(s) fosa(s) lumbar(es), coexisten
usualmente sntomas sistmicos como fiebre,
compromiso general y vmitos.

Clasificacin Rama De Nefrologa.
Sociedad Chilena De Pediatra.
3 formas de presentacin
clnica
a) CISTITIS o ITU baja: Limitada a vejiga y
uretra, ms frecuente en mujeres y
mayores de 2 aos.
Sntomas clsicos:
1. Inflamacin Local
2. Disuria
3. Poliaquiuria
4. Urgencia
5. Orina turbia
6. Molestias abdominales bajas
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b) PIELONEFRITIS AGUDA o ITU Alta:
compromiso del parnquima renal. Forma
grave.
Sntomas clsicos:
1. Fiebre elevada
2. CEG
3. Decaimiento
4. Dolor Abdominal y Lumbar
5. Vmitos y mala tolerancia Oral.







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b) PIELONEFRITIS AGUDA o ITU Alta:
compromiso del parnquima renal. Forma
grave.
Sntomas clsicos:
1. Fiebre elevada
2. CEG
3. Decaimiento
4. Dolor Abdominal y Lumbar
5. Vmitos y mala tolerancia Oral.







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ITU Atpica:
Evolucin trpida, mas elementos
sugerentes de alteraciones anatmicas o
funcionales de la va urinaria.
Chorro urinario dbil
Masa abdominal o vesical
Aumento de creatinina
Septicemia
Falla de respuesta al tratamiento ATB a las 48
hrs.
Infeccin por germen no E.Coli
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c) Bacteriuria asintomtica: Urocultivo (+)
, ausencia de marcadores inflamatorios
en ex. De Orina Completa y sin
sintomatologa clnica.

No tratar!
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d) ITU recurrente: (en el perodo de un ao)
3 o mas ITU bajas
2 o ms pielonefritis
1 Pielonefritis mas 1 ITU Baja
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DIAGNOSTICO
1. Historia clnica sugerente

2. Examen fsico

3. Urocultivo (+)
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Recoleccin Muestra
de Orina
Con Control de
Esfnter
o >2 aos

Orina Segundo
Chorro
Sin Control de
Esfnter

Sondeo trasuretral
Puncin vesical

BOLSA RECOLECTORA ALTO INDICE DE
CONTAMINACION
Previo
Aseo
Criterios microbiolgicos de los diferentes
mtodos de recoleccin de orina en el diagnstico
de ITU en nios
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pediatra. Rev. chil. pediatr. [online]. 2012, vol.83, n.3, pp. 269-278. ISSN 0370-4106.
UROCULTIVO

18 horas mnimo
Apoyo en otros exmenes.
Fsico-Qumico (Tira Reactiva)
Sedimento Urinario
Presencia de Nitritos y Leucocitos ITU
Leucocitos >5 por campo en orina ITU

RESULTADO TIRA
REACTIVA
CONDUCTA
Leu (+) Nitritos (+) Enviar muestra para Urocultivo, examen Orina
Completa e
Iniciar tratamiento ATB
Leu (-) Nitritos (+) En Orina fresca, enviar muestra para OC + URC
en iniciar tratamiento ATB
Leu (+) Nitritos (-) Si no hay sntomas especficos de ITU, no
iniciar tratamiento hasta tener resultado de
OC+ URC.
Considerar infeccin fuera del tracto urinario
(infeccin genital)
Leu (-) Nitritos (-) En paciente asintomtico descarta ITU.
Paciente sintomtico tomar una muestra de
OC + URC para descartar ITU. Buscar otras
patologas
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DIAGNOSTICO POR
IMGENES
1. Ecografa renal con o sin doppler.

2. Cistografa:
1. uretrocistografa miccional (ucG).
2. Cistografia isotopica directa (CID).

3. Cintigrama renal tc 99 -DMSA (cido
dimercaptosuccnico)

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Cintigrama Renal tc 99 -DMSA
En fase aguda (hasta 14 das) Gold
Standard de Pielonefritis.
Permite la deteccin de lesiones corticales
renales por medio de radioistopos. Es el
examen de eleccin para la determinacin de
masa tubular funcionante, ya que este
trazador se acumula en las clulas tubulares
renales proximales en relacin a la funcin
regional, siendo muy sensible para la
deteccin de dao regional cortical.
Prueba Referencia para dg. De defectos del
parnquima renal En bsqueda de
Cicatrices renales.
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Cintigrama Renal tc 99 -DMSA
Eco Renal
Operador dependiente.
No es til para localizar la ITU
Inocua, Permite visualizar anomalas
preexistentes.
No es til para diagnstico de RVU
Permite identificar alteraciones
anatmicas y/o anomalas renales de
nmero y posicin.
doble sistema excretor, quistes
litiasis y alteraciones vesicales.
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URETROCISTOGRAFA
Referencia para deteccion de RVU
Informacin confiable de la uretra
Complicaciones: Infecciones, trauma uretral.

CISTOGRAFIA ISOTOPICA
DIRECTA
>Sensibilidad de UCG para detectar todos
los grados de RVU. 55% UCG vs 97% CID
Se usa principalmente para seguimiento de
RVU diagnosticado por UCG, y podra
utilizarse en diagnostico de nias sin
anomala anat. Evidente.
UCG

RECOMENDACIONES PARA EL
USO DE IMGENES.
Ecografa renal:
todos los paciente con itu, independiente de
localizacin y edad.
Uretrocistografa Miccional:
menor de un ao. ITU atpica,
Antecedentes de familiares directos con
RVU, dilatacin de vas urinarias en la
ecografa renal. Cintigrama con DMSA
alterado.
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TRATAMIENTO

Objetivo:
Obtener mejora clnica
Evitar diseminacin de la infeccin
Evitar complicaciones a largo plazo
Medidas generales:
Hidratacin adecuada
Evitar constipacin, aseo adecuado.
Educacin sobre hbitos miccionales.
Cada 3 hrs, no posponer deseo miccional.

Eleccin de antibiticos
Su uso depende del tipo de Infeccin, si
es Alta o Baja.
Si hay uroprofilaxis previa.
Si requiere Hospitalizacin.
ATB Propuestos SOCHIPE
Salas del C. et. Al, Actualizacin en el
diagnstico y manejo de la infeccin Urinaria en
pediatra, rev chil Pediatr 2012; 83 (3): 269-278
ITU BAJA
Sin antecedentes de ITU previa, 3-4 das
de tto.
Profilaxis previa: iniciar tto con otro ATB
Primera Lnea: (1-4 MESES)
Cefalosporina Oral
>4 MESES:
Nitrofurantona, Cotrimoxazol,
Cefalosporinas.
Segunda Lnea:
Quinolonas: Ciprofloxacino




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ITU ALTA
Lactante > 3 meses en BCG, aspecto no
Txico y con posibilidad de ser reevaluado
a las 48 hrs.
se puede iniciar terapia ATB Oral
Tratamiento Endovenoso y
Hospitalizacin:
Menores de 3 meses
Sepsis Clnica o potencial Bacteremia
Inmunosupresin.
Vmitos o incapacidad de tolerar
medicamento oral.
Falta de adecuado control ambulatorio
Falta de respuesta a terapia ambulatoria.

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ITU ALTA
Lactante > 3 meses en BCG, aspecto no
Txico y con posibilidad de ser reevaluado
a las 48 hrs.
se puede iniciar terapia ATB Oral
Tratamiento Endovenoso y
Hospitalizacin:
Menores de 3 meses
Sepsis Clnica o potencial Bacteremia
Inmunosupresin.
Vmitos o incapacidad de tolerar
medicamento oral.
Falta de adecuado control ambulatorio
Falta de respuesta a terapia ambulatoria.

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Primera lnea: lactantes menores de 3
meses
Ampicilina asociado a aminoglicsido o
cefalosporina de 3 generacin

Confirmado el diagnstico de ITU
Cefalosporina.

En mayor de 3 meses Cefalosporinas.

Duracin del tratamiento 7-10 das, RN:
10-14 das

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Segunda lnea: Aminoglucsidos o
quinolonas.
*evaluar funcin renal y ATB e.v.

Observar evolucin clnica a las 48 hrs.


Sugiere una buena respuesta al
tratamiento la mejora clnica a las 48 hrs y
el urocultivo positivo a E. coli.

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TRATAMIENTO


La nitrofurantona es un excelente
medicamento para ser utilizado en ITU bajas y
como profilaxis de mantencin, pero no debe
ser utilizada en pielonefritis aguda por su baja
concentracin en el plasma y en el tejido renal.
Edad
Condicin clnica
Primera
eleccin
Segunda
eleccin
Observaciones
RN Lactante < 3
meses
Cefalosporina 3
gen parenteral +
Ampicilina
Aminoglicsido +
Ampicilina
Cobertura anti
Enterococcus sp
Lactante > 3 meses
Mal estado general
Cefalosporina de
3 gen parenteral
Aminoglicsido Cambio a
Cefalosporina 1-2
gen oral
Lactante > 3 meses
Buen estado general
Cefalosporina
oral 1 gen
Cefalosporina oral
2 gen
Ajustar segn
cultivo en 72 horas

Pacientes
inmunocomprometid
os
Cefalosporina 3
gen parenteral +
Ampicilina
Aminoglicsido +
Ampicilina

Cobertura anti
Enterococcus sp
TRATAMIENTO
Tomada de la clase ITU en pediatra ao 2012, Dra. Patricia Mella Anderson, UFRO.
PROFILAXIS
Actualmente su uso ha disminuido
significativamente, evidencia no demuestra
mayor efectividad en prevenir recurrencia de
ITU febril 12 meses despus del primer
episodio.
La profilaxis se efecta con nitrofurantona en
una dosis diaria de 2 mg/kg/da.
En lactantes bajo tres meses de edad, en
pacientes con intolerancia a la nitrofurantona
o en pacientes con clearance de creatinina
menor de 35 ml/min/1,73 m
2
de superficie
corporal, se puede utilizar cefadroxilo en
dosis de 15 mg/kg/da.

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pediatr. [online]. 2012, vol.83, n.3, pp. 269-278. ISSN 0370-4106.
Indicacin de profilaxis
1. diagnstico antenatal de anomala va
urinaria mientras completa estudio.
2. Menor de 2 aos con itu febril, hasta
completar estudio de imgenes.
3. RVU GIII o mayor, ya que pacientes con
grados menores de reflujo tienen baja
posibilidad de presentar nueva itu febril.
4. itu recurrente.
5. Disfuncin vesical, mientras mejora patrn
miccional.
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pediatr. [online]. 2012, vol.83, n.3, pp. 269-278. ISSN 0370-4106.
PREVENCIN
Como medidas generales, en todo
paciente con antecedentes de ITU,
adems de la correccin de eventuales
alteraciones anatmicas y/o funcionales,
debe ponerse especial nfasis en:
Su adecuada hidratacin, que asegure
un buen flujo urinario.
Educacin de hbitos miccionales,
especialmente un completo y frecuente
vaciamiento vesical.
Corregir la tcnica de higiene perineal.

Combatir la constipacin cuando exista.
BIBLIOGRAFA
SALAS DEL C, Paulina et al. Actualizacin en el
diagnstico y manejo de la Infeccin Urinaria en
pediatra. Rev. chil. pediatr. [online]. 2012, vol.83,
n.3, pp. 269-278. ISSN 0370-4106.
ITU en pediatra ao 2012, Clase, Dra. Patricia
Mella Anderson, UFRO.
Aglony Marlene, Cavagnaro Felipe, El Nio
Hospitalizado: Infeccin Urinaria, PUC.
http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Infec
cionTractoUrinario.html#
Giovanni Montini, M.D., Kjell Tullus, M.D., Ph.D.,
and Ian Hewitt, M.B., B.S., Febrile Urinary Tract
Infections in Children N EnglJ Med 365, 2011

MUCHAS GRACIAS
Infeccin del tracto urinario
en Pediatra
Hugo Hernndez
Vergara
Interno Medicina 6to
ao
UFRO

Dr. Araneda
Dra.
CIfuentes
Departamento de Pediatra
Universidad de la Frontera